心包穿刺術(shù)是借助穿刺針直接刺入心包腔的診療技術(shù)。其目的是：（1）引流心包腔內(nèi)積液，降低心包腔內(nèi)壓，是急性心包壤塞癥的急救措施。（2）通過穿刺抽取心包積液，作生化測定，涂片尋找細(xì)茵和病理細(xì)胞、作結(jié)核桿菌或其他細(xì)茵培養(yǎng)，以鑒別診斷各種性質(zhì)的心包疾病。（3）通過心包穿刺，注射抗生素等藥物、進(jìn)行洽療。

(一)應(yīng)用解剖學(xué)基礎(chǔ)

1.體表標(biāo)志

(1)胸骨 位于胸前壁正中的皮下，由胸骨柄、體、劍突三部分組成。胸骨柄與胸骨體相接處，形成一個稍向前突的鈍角，稱胸骨角，兩側(cè)接第二對肋軟骨，是胸前壁計數(shù)肋骨數(shù)目的體表標(biāo)志。

(2)胸骨下角 即兩側(cè)肋弓在正中線相交形成向下開放的夾角，約700～900，角內(nèi)夾有劍突。

2.心臟和心包的體表投影 (略)

3.心臟相對濁音界 叩診可以確定心臟的絕對和相對濁音界。正常人的心右界幾乎與胸骨右緣相合，但在第4肋間處可在胸骨右緣之外;心左界在第2肋間幾乎與胸骨左緣相合，向下則逐漸左移形成向外凸起的弧形。。

4.心前區(qū)層次 心前區(qū)厚薄個體差異不大，由淺人深分5層;

(1)皮膚和淺筋膜 (見胸腔穿刺術(shù))

(2)深筋膜和肌層 胸前壁胸骨兩樹有腦大肌的起點。

(3)肋間組織 胸前壁胸骨兩側(cè)的肋間隙內(nèi)有肋間外韌帶、肋間內(nèi)肌、1～6肋間血管的終支、2～6肋間神經(jīng)的前皮支。

①肋間外韌帶，肋間外肌從后方的肋結(jié)節(jié)向前達(dá)肋與肋軟骨交界處，再向前移行為腱膜，直達(dá)胸骨側(cè)緣，此腱膜稱肋間外韌帶。

②肋間內(nèi)肌:位于肋間外韌帶的深面，自胸骨側(cè)緣起向后達(dá)肋角。

③1～6肋間血管的終支:較細(xì)小，在胸骨外側(cè)緣淺出至淺筋膜。

④2～66肋間神經(jīng)的前皮支:肋間神經(jīng)于肋間隙前端近胸骨處，橫越胸廓內(nèi)動脈的前方穿肋間內(nèi)肌、肋間外韌帶及胸大肌，達(dá)淺筋膜內(nèi)，末梢成為前皮支，分布于相應(yīng)肋間隙前端的胸前皮膚。所以，局部浸潤可達(dá)麻醉目的。

(4)胸內(nèi)筋膜 胸內(nèi)筋膜各處厚薄不一，緊貼胸骨、肋軟骨后面的部分比較發(fā)達(dá)，向下覆于脯窩窿的上面，改名為脯筋膜。胸廓內(nèi)動脈和兩條伴行靜脈位于上位6個肋軟骨、肋間內(nèi)肌內(nèi)面的胸內(nèi)筋膜內(nèi)，并在胸骨外側(cè)1～2cm處，垂直下降至腹直肌鞘，改名為腹壁上動脈。

5.胸骨下穿刺點層次

(1)皮膚和淺筋膜 (見腹腔穿刺術(shù))

(2)腹直肌

(3)膈肌 位于胸、腹腔之間，為一扁平的膜狀肌，呈彎窿狀，起于胸廓下口，周圍為肌質(zhì)，肌纖維走向中央移行為中心健。起始部分為胸骨部、肋部和腰部三部分。胸骨下心包穿刺時穿經(jīng)胸骨部。

(4)膈筋膜 胸內(nèi)筋膜移行到膈窩窿上面的部分。

6.心包 為包裹心臟及其大血管根部的密閉性纖維漿膜囊，可分為纖維性心包和漿膜性心包兩部分。

(1)纖維性心包 為堅韌的纖維結(jié)締組織膜。根據(jù)部位分四部分:①膈部:以纖維層與膈穿刺時穿經(jīng)此部。②胸肋部:此部大部分被左、右肺及左、右胸膜的前緣遮蓋，在胸中心鍵和一小部分肌質(zhì)緊密相貼，胸骨下心包骨下部的左半及左側(cè)第4～6肋軟骨的胸骨端，直接與胸前壁相貼，此區(qū)域稱心包游離部(心包裸區(qū))。在左側(cè)壁胸膜的肋胸膜和縱隔胸膜反折線距胸骨左緣的距離為:4、5肋間隙，成人約0.4～0.5cm，新生兒約0.5～0.7cm。所以，在心前區(qū)做心包穿刺時，常有傷及胸膜的可能，應(yīng)予以注意。③外側(cè)部:被縱隔胸膜覆蓋，兩者之間有脯神經(jīng)及心包膈血管通過。④后部:以疏松結(jié)締組織與食管、主動脈胸部(胸主動脈)相連。

(2)漿膜性心包 由漿膜構(gòu)成，分臟、壁兩層。臟層緊貼心肌層，在大血管根部反折至纖維性心包的內(nèi)面，形成壁層。臟、壁層相互移行形成密閉潛在腔隙稱心包腔。腔內(nèi)有漿膜分泌的少量漿液，以減少心搏動時臟、壁層的摩擦。病理情況下，分泌屋增多，即心包腔積液。大量積液可壓迫心臟，心濁音界擴大，聽診時心音減弱。壁層心包在纖維性心包的胸肋部內(nèi)面移行為脯部處，形成一隱窩，其深度為1～2cm，不被心臟所充滿，稱心包前下羹寸是心包積液游留處，為心包腔穿刺的適宜部位;

(二)操作的解剖學(xué)要點

1.部位選擇 常用穿刺部位有兩個。

(1)心前區(qū)穿刺點 于左側(cè)第5肋間隙，心濁音界左緣向內(nèi)1～2cm處，沿第6肋上緣向內(nèi)向后指向脊柱進(jìn)針。此部位操作技術(shù)較胸骨下穿刺點的難度小，但不適于化膿性心包炎或滲出液體較少的心包炎穿刺。

(2)胸骨下穿刺點 取左側(cè)肋弓角作為胸骨下穿刺點，穿刺針與腹壁角度為30o～450，針刺向上、后、內(nèi)，達(dá)心包腔底部;針頭邊進(jìn)邊吸，至吸出液體時即停止前進(jìn)。

2.體姿參考 多取坐位或半臥位。

3.穿經(jīng)結(jié)構(gòu)

(1)心前區(qū)穿刺點 皮膚、淺筋膜、深筋膜和胸大肌、肋間外韌帶、肋間內(nèi)肌、胸內(nèi)筋膜;纖維性心包及壁層心包，進(jìn)入心包腔。進(jìn)針深度成人約2～3cm。

(2)胸骨下穿刺點 皮膚、淺筋膜、深筋膜和腹直肌、脯肌胸肋部、脯筋膜、纖維性心包及壁層心包，進(jìn)入心包腔。進(jìn)針深度成人約3～5cm。

4·進(jìn)針技術(shù)與失誤防范

(1)掌握好穿刺方向及進(jìn)針深度。

(2)進(jìn)針?biāo)俣纫?，?dāng)有進(jìn)入心包腔的感覺后即回抽有無液體，如未見液體，針頭亦無心臟搏動感時尚可緩緩邊進(jìn)邊抽。若針頭有心臟搏動感應(yīng)立即將針頭稍后退，換另一方向抽取，避免損傷心及心的血管。

(3)抽液速度宜緩慢，首次抽液量以100m1左右為宜，以后每次抽液300～500ml，避免抽液過多導(dǎo)致心急性擴張。助手應(yīng)注意隨時夾閉膠管，防止空氣進(jìn)入心包腔。

(4)術(shù)中密切觀察病人的脈搏、面色、心律、心率變化，如有虛脫等情況，應(yīng)立即停止穿刺，將病人置于平臥位，并給予適當(dāng)處理。

(5)術(shù)后靜臥，24小時內(nèi)嚴(yán)密觀察脈搏、呼吸及血醫(yī)情況。心電圖或心電示波監(jiān)護下進(jìn)行心包棄刺。

此方法較為安全。用一根兩端帶銀夾的導(dǎo)線，連接在胸導(dǎo)聯(lián)和穿刺針上，接好地線，檢查機器確無漏電。穿刺中嚴(yán)密觀察心電圖變化，一旦出現(xiàn)ST段抬高或室性心律失常，表示針尖刺到心臟，應(yīng)立即退針。穿刺部位、層次等同前。

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