中心靜脈置管并非易事？！

    1929年德國醫(yī)生Werner Forssmann醫(yī)生首先報道了中心靜脈穿刺置管術(shù)，19世紀中后葉，人們已經(jīng)通過動物實驗認識到右心房測壓的重要性。直到20世紀50、60年代，中心靜脈插管（鎖骨下靜脈）在美國率先應(yīng)用于臨床，進行血流動力學監(jiān)測、全胃腸外營養(yǎng)（TPN）、中心靜脈測壓、搶救藥品注入、惡性腫瘤化療、骨髓移植、輸液等診斷或治療。20世紀90年代中心靜脈插管引入中國，天津腫瘤醫(yī)院首先開展此項技術(shù)，主要是鎖骨下靜脈穿刺。2002年我科借鑒其他科室或醫(yī)院經(jīng)驗，在臨床上廣泛開展中心靜脈置管術(shù)，監(jiān)測中心靜脈壓。目前中心靜脈置管和監(jiān)測是臨床上危重癥急救、監(jiān)測和治療的重要組成部分，是從事重癥患者搶救治療和護理工作者的必需掌握的知識。

一、置管技術(shù)

    中心靜脈置管本事是重癥醫(yī)師必備的技術(shù)，現(xiàn)在主要是指經(jīng)頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈和外周靜脈等通路將導管放置到上腔靜脈、下腔靜脈或右心房。但是我們不但要熟練掌握置管技術(shù)，但也要熟悉其并發(fā)癥的防治和妥善處理。置管過程中要注意以下事項：

1.導管位置

    不正確放置導管影響著患者的急救和有效治療，嚴重時會威脅患者生命甚至導致死亡。導管位置異常主要是穿刺時導引鋼絲和/或留導管誤入非上、下腔靜脈內(nèi)。一般認為，如果導管尖端在周圍靜脈、頸內(nèi)靜脈或在心腔內(nèi)，均無中心靜脈測壓意義。關(guān)于導管尖端應(yīng)放于右心房外以避免損傷心臟的觀點已達成共識。Thomas等指出，導管尖端進入心房增加心律失常發(fā)生率，位于上腔靜脈與右心房交界處則極少誘發(fā)有臨床意義的心律失常。學者主張中心靜脈導管尖端應(yīng)該盡可能放置位于心腔外的大靜脈，最理想位置是與靜脈長軸平行，以避免導管尖緊挨著靜脈內(nèi)壁或心臟內(nèi)壁，導致靜脈或心臟穿孔。一般認為導管尖端的理想位置是由上腔靜脈上部近右心房處。由于上腔靜脈在進入右心房前平均3cm長度仍有心包膜向上延行包裹，而且頭頸部最大限度的伸曲可引起導管約2—3cm的變化范圍，因此一般認為經(jīng)上腔靜脈路徑，應(yīng)保持導管尖端位于上腔靜脈和右房匯合處上方2cm的地方，這樣導管尖端移動的時間可留有余地不致于對心臟造成直接損傷。經(jīng)下腔靜脈路徑，應(yīng)將導管尖端和橫膈持平或高于橫膈水平。

2.導管長度

    為盡可能準確地把導管置人中心靜脈，許多學者經(jīng)過大量的病例分析統(tǒng)計，提供了許多科學、方便、實用的置管深度的公式。Androplpus等在452例進行先天性心臟手術(shù)的兒童和青少年中進行了類似的研究，但僅針對右側(cè)鎖骨下靜脈和頸內(nèi)靜脈，從穿刺點到上腔靜脈與右心房交界處(SvA．RA)的長度L(cm)=H/10-1(H≤100cm，H為身高，單位cm)，L=H/10-2(H>100 cm)。國內(nèi)魏蔚等b1認為穿刺點-左胸鎖骨關(guān)節(jié)-右第三胸肋關(guān)節(jié)的距離與經(jīng)食管超聲心動圖(TEE)監(jiān)測下的實際置管深度具有很好的相關(guān)性(r=0.887)。2006年Yoon等采用TEE的方法以SVCRA為標準位置，經(jīng)右側(cè)頸內(nèi)靜脈小兒中心靜脈導管的長度=1.7+(0.07×H)(小兒身高H在40～140cm)。Shinoham等在幼兒和兒童股靜脈穿刺中，以導管頭端到第三腰椎為到位，設(shè)計出公式L(cm)=0.45×W(kg)+8.13，認為導管長度與體重相關(guān)，相關(guān)系數(shù)為O.84。Andrews認為無論采用哪一種路徑從上腔脈置管長均應(yīng)少于18cm。綜上所述，這些推薦公式數(shù)據(jù)為臨床操作提供了指導，但在為每一個患者的操作前，都要反復斟酌，尤其對少數(shù)特殊患者，如脖子粗短或較長，手臂或上半身過長，應(yīng)作個體化判斷。

3.導管位置的監(jiān)測

    許多資料表明，無論經(jīng)哪種途徑穿刺，若盲目地置管，導管尖端的位置都可能不理想，而失去插管的意義。為了避免嚴重并癥的發(fā)生，需要一些監(jiān)測技術(shù)來幫助將導管放置到合適的位置。監(jiān)測中心靜脈導管的位置方法目前常用的有：x線檢查、心電圖檢查、超聲心動圖檢查。自從1929年首次報道了中心靜脈穿刺術(shù)后，x線透視檢查確認導管位置成為金標準。在x線監(jiān)測的早期，衰減熒光屏幕顯示的圖像質(zhì)量較差，只能對筆直站立的正常人進行檢查，對臥床的危重患者無能為力。20世紀50年代，x線檢查增強技術(shù)顯著改善了圖像質(zhì)量和通用性，為x線檢查成為金標準診斷方法鋪平了道路。x線檢查(胸部透視或攝胸片)能及時了解導管位置，排除氣胸，但是實際操作中有許多困驗，如患者和工作人員受放射損害，不適用于導管放置過程中。因此人們對x線透視檢查確認導管位置是金標準的說法也產(chǎn)生質(zhì)疑。

    1930年，荷蘭醫(yī)生Einthoven第一次直接記錄了心臟電位，為人類了解心臟功能開辟了新的道路。1949年Hellerstin第一次報道了一種存在于中心靜脈導管中的電解質(zhì)液可用作記錄心房內(nèi)心電圖的導聯(lián)，在其前期試驗中，他們發(fā)現(xiàn)當導管通過上腔靜脈到達右心房時，P波會出現(xiàn)一個特征的變化。在70和80年代，人們系統(tǒng)的研究了導管位置和心電圖變化的關(guān)系，1974年Jamal發(fā)明了帶導芯導管的心房內(nèi)心電圖，1993年Megee等進行了比較全面的研究，認為用心房內(nèi)心電圖監(jiān)測導管頭端的位置可以達到FDA的要求，1997年BRAUN公司發(fā)明了記錄心房內(nèi)心電圖的Seldinger導線，使這一技術(shù)更加成熟。心電圖檢查(心房內(nèi)心電圖)在插導管的同時持續(xù)記錄心電圖信號，根據(jù)心電圖P波變化確定導管放置深度，不僅實時反映導管尖端在上腔靜脈的位置，其放置深度也做到了個體化，此設(shè)備簡便，無放射性污染，此技術(shù)既有效準確又安全簡便，因此在國外已經(jīng)得到較廣泛的使用，而且已用于院前急救中。也有研究得出為f波的振幅在導絲從右房退至上腔靜脈時由高變低，因此在房顫患者中應(yīng)用例數(shù)少，尚需進一步的觀察和探討。

    超聲TEE能夠直接顯示大血管、心臟和導管的影像，其圖像清晰、診斷準確率高，為外科手術(shù)操作和麻醉管理可提供有益的信息和指導，可避免導管在上腔靜脈內(nèi)打折、轉(zhuǎn)向，甚或進入外周靜脈的情況。Andropoulos等研究表明，其監(jiān)測下導管的到位率為100％，而且操作時間明顯縮短。但昂貴的設(shè)備以及花費時間學習怎么獲得相應(yīng)圖像辨別導管位置限制了該方法的普及，目前主要應(yīng)用于心血管外科手術(shù)中。臺灣學者Koung-Shing等利用經(jīng)TEE技術(shù)定位經(jīng)右鎖骨下靜脈置入中心靜脈導管尖端位置，對靜脈心電圖(IV-ECG)引導導管尖端放置與傳統(tǒng)利用體表面標志定位技術(shù)進行比較。研究結(jié)果表明，當心電圖P波幅最大時，IL-ECG組所有30例患者導管尖端位置滿意。相反，傳統(tǒng)利用體表面標志定位組30例患者中只有16例位置滿意(P<0．01)當導管尖端證實處于SVCRA連接處時，仰臥位胸片仍顯示60例患者中12例尖端位于右心房中。Koung-shing等認為，用IV-ECG引導靜脈導管放置可獲得滿意的位置，與TEE一致。而用胸壁表面標志技術(shù)來確定導管尖端處于SVC-RA交界處則是不可靠的方法。因此臨床操作時為獲得準確的導位置需采取一定的監(jiān)測技術(shù)。

4.導管異位的影響

    Pittiruit等總結(jié)5400例多種途徑中端可能在外周靜脈內(nèi)，導管易于脫出；導管插入太深，或自行扭曲盤繞或誤入歧途或進入心臟，誘發(fā)心律失常，損傷右心瓣膜甚至心肌，影響心臟功能。導管尖端長期和心肌碰觸，心肌會逐漸被磨損侵蝕，心腔壁腐蝕或穿孔，從而造成心臟壓塞。細的靜脈管壁有可能穿孔，既可發(fā)生于置管過程中的直接穿孔，也可由異位的導管逐漸損傷血管壁而延遲穿孔，從而導致輸入的溶液造成胸腔積液或縱隔積。經(jīng)上肢靜脈穿刺插管時，導管可能異位于同側(cè)或?qū)?cè)上肢靜脈的分支中。文獻報道經(jīng)頸內(nèi)靜脈穿刺置管，導管可誤入同側(cè)鎖骨下靜脈罕誤入乳內(nèi)靜脈。經(jīng)下肢靜脈穿刺還有可能誤入分支靜脈或周圍臟器，如Stehra報道2例經(jīng)股靜脈途徑導管進入腎盂；Schummer報道1例外傷患者中心靜脈導管誤入膨脹的膀胱；罕見導管誤入腰椎靜脈叢回抽可見腦脊液流出而致患者癱瘓。導管位于中心靜脈外相對窄細的血管，在急救復蘇輸入大量液體和血液時，可能導致靜脈回注不暢造成頸部腫脹，嚴重時可壓迫氣管引起呼吸困難，對于臨床治療風險很大。導管誤入周圍小靜脈內(nèi)由于高滲液體的刺激，置管過程中對血管內(nèi)膜的機械性損傷，以及導管作為一種異物而存在，這些因素共同促成靜脈炎的形成，隨著病程進展可逐漸形成血栓，在小血管中血栓形成從而堵塞管腔的危險性較高。導管盤繞打圈管腔內(nèi)的血流將大受影響，藥物或溶液不可能通過打圈的導管快速的給予，一些診斷性的測量信息也無從獲得。

5.影響導管到位的因素

5．1 穿刺點的選擇由于左側(cè)有幾支小靜脈的開口正對著頸內(nèi)靜脈，因此通過左側(cè)頸內(nèi)靜脈管時其異位的發(fā)生率高于右側(cè)頸內(nèi)靜脈置管。右頸內(nèi)靜脈穿刺時頸內(nèi)靜脈與無名靜脈及上腔靜脈幾乎在一條直線上，所以鋼絲易于進入上腔靜脈，置管到位率較高。鎖骨下靜脈穿刺時，穿刺針與頸內(nèi)靜脈成鈍角，與無名靜脈及上腔靜脈成銳角，所以放置鋼絲時極易進入頸內(nèi)靜脈遠心端。

5．2 置管技巧操作者送導絲時手法不當，使引導絲尖端的鉤朝上送入，導線的尖端正處于頸內(nèi)靜脈的開口。當鎖骨下靜脈穿刺成功后，應(yīng)盡量將穿刺針放平，并調(diào)整針尖斜面向尾端，然后將導絲的自然彎頭向上腔靜脈方向置入，由于有針尖端側(cè)阻擋，消除了靜脈角，避免導管進入頸內(nèi)靜脈，從而能較準確置入中心靜脈導管，這樣可大大提高其到位率。但由于穿刺成功時穿刺與矢狀面間夾角為鈍角，而與上腔靜脈間角度為銳角，雖然當穿刺針斜面指向足端時，置人導引鋼絲離開針口進入鎖骨下靜脈，可增大此角度，但仍不能避免鋼絲進入同側(cè)頸內(nèi)靜脈或?qū)?cè)鎖骨下靜脈。劉愛英等㈨1報道，采用此方法后，到位率由58％提高到82.4％。操作過程中導管頭端碰到血管壁的阻力時發(fā)生彎曲，此時若繼續(xù)用力推送導管，可使導管尖端折曲進入異常部位，因此置管過程中如遇阻力，應(yīng)將導管及穿刺針一同撤出，重新置管。

5．3 其他患者的體位不當，頭部用力偏向并轉(zhuǎn)向?qū)?cè)，使患者鎖骨下靜脈與頸內(nèi)靜脈之間的角度變平坦，而使導絲容易上行，進入頸內(nèi)靜脈。綜上所述，導管的位置對中心靜脈插管術(shù)的臨床應(yīng)用和治療密切相關(guān)，因此操作者應(yīng)正確執(zhí)行操作規(guī)程，熟練掌握解剖位置和置管長度，必要時應(yīng)使用一些監(jiān)測技術(shù)加以驗證。