確認(rèn)穿刺入靜脈 — 確認(rèn)穿刺針已進入靜脈腔內(nèi)的方法是：超聲表明穿刺針進入靜脈，同時看到暗紅色血液穩(wěn)定流入注射器。鮮紅色的高壓搏動性出血是動脈穿刺的重要線索，但并不具備決定性意義，醫(yī)生采用超聲引導(dǎo)時很少刺穿動脈，但仍有發(fā)生。此外，沒有上述征象也不能完全排除不慎刺入動脈。若存在缺氧、休克或穿刺針位置不正，則刺入動脈時也可見暗紅色的非搏動性血液回流。情況存疑時可通過壓力轉(zhuǎn)導(dǎo)證實針的位置。另外，可在穿刺的靜脈里抽取血液行血氣分析，并與動脈樣本的血氣分析結(jié)果比較，但血氣分析耗時更長。血壓轉(zhuǎn)導(dǎo)方法為：

● 將針直接與壓力管道系統(tǒng)連接?；蛘卟捎眠m當(dāng)長度的套管針或18G單腔轉(zhuǎn)導(dǎo)導(dǎo)管(不擴張)經(jīng)導(dǎo)絲置換穿刺針。將轉(zhuǎn)導(dǎo)導(dǎo)管與壓力管路和換能器連接，并評估監(jiān)測器上的壓力和波形圖。穿刺成功時應(yīng)看到典型的靜脈波形。

●如果沒有壓力轉(zhuǎn)導(dǎo)系統(tǒng)，則可將灌滿生理鹽水的短靜脈導(dǎo)管與穿刺針相連接，并使其處于垂直位置來測量壓力，壓力值應(yīng)該接近預(yù)期靜脈壓力，并隨呼吸變化而變化。

穩(wěn)定順暢的血液回流證實穿刺針在靜脈血管腔內(nèi)。此時應(yīng)穩(wěn)定針?biāo)?，并小心地移去注射器，以防穿刺針脫離血管。應(yīng)在各操作間隙中封閉針?biāo)?，以防空氣進入血液?？晒膭罨颊甙l(fā)出哼聲或做Valsalva動作來增加中心靜脈壓，且針?biāo)ㄩ_放操作應(yīng)在自主呼氣時完成，以免空氣進入血管。如果不慎誤穿入鎖骨下動脈，則可退出穿刺針并在穿刺部位按壓5-10分鐘。高舉同側(cè)手臂過頭可能有助于壓迫動脈。如果證實導(dǎo)管插入了鎖骨下動脈，則應(yīng)將導(dǎo)管留在原處并請血管科會診。

導(dǎo)管置入

大多數(shù)導(dǎo)管和其他中心靜脈裝置均采用Seldinger方法置入，即應(yīng)用置入血管的導(dǎo)絲來引導(dǎo)血管內(nèi)裝置置入。1953年，Seldinger率先介紹了采用導(dǎo)絲技術(shù)的動脈插管，隨后靜脈穿刺操作也采用了該方法。

導(dǎo)絲操作 — 鎖骨下靜脈穿刺成功后就應(yīng)從穿刺針或套管針中送入導(dǎo)絲?？奢o助靜脈置管的導(dǎo)絲很多。最常用于初次鎖骨下靜脈置管的導(dǎo)絲是可彎曲的J-尖端型導(dǎo)絲，這是因為它能在推進過程中通過彎曲部并最大程度減少血管創(chuàng)傷。

相比其他通路部位(頸靜脈、股靜脈)，鎖骨下靜脈置管(尤其是右側(cè))中最容易出現(xiàn)導(dǎo)管位置不正，其原因是導(dǎo)絲放置偏差。頭部位置可改變鎖骨下靜脈與鎖骨的位置關(guān)系，可能會影響導(dǎo)絲置入。

穿刺針的針尖斜面方向與J尖端的方向都會影響J尖端型導(dǎo)絲的通過。應(yīng)在鎖骨下入路時使針尖斜面朝向尾側(cè)，鎖骨上入路時使針尖斜面朝向內(nèi)側(cè)，這有助于導(dǎo)絲從鎖骨下靜脈進入上腔靜脈。同樣，插入導(dǎo)絲時使J-尖端朝向尾側(cè)可提高導(dǎo)絲放置的正確率。

置入導(dǎo)絲后面部疼痛一般是提示導(dǎo)絲進入了頸內(nèi)靜脈。導(dǎo)絲置入過程中用手阻斷同側(cè)頸靜脈或許能減少導(dǎo)絲誤入頸靜脈的幾率。

必須在沒有阻力的情況下推進導(dǎo)絲，使其輕松順暢地穿過刺針、擴張器或?qū)Ч?。?dǎo)絲推進或退受阻的解決方法將在下文討論。

導(dǎo)絲的置入方法為：

● 套上錐形塑料導(dǎo)引管拉直遠端J-尖端。調(diào)整針尖斜面和導(dǎo)絲J-尖端的方向有助于引導(dǎo)導(dǎo)絲置入。

●用手穩(wěn)定操控導(dǎo)絲的剩余部分(標(biāo)準(zhǔn)長度50cm)，以保持無菌，并避免其從操作區(qū)域掉落。

●導(dǎo)絲推進深度僅需達到經(jīng)導(dǎo)絲置管所需的深度。導(dǎo)絲(和導(dǎo)管)的置入深度一般不需要超過20cm。房腔交界處到右鎖骨下靜脈穿刺位點的平均距離為18cm，到左鎖骨下靜脈穿刺位點的平均距離為21cm。這些平均距離因身材而異。亞洲的一項研究顯示，心房-上腔靜脈交界處到右鎖骨下靜脈穿刺位點和左鎖骨下靜脈穿刺位點的平均距離均稍短，分別為14cm和17cm。導(dǎo)絲推進過深時有導(dǎo)絲置入心內(nèi)或下腔靜脈的風(fēng)險，這可能會引起心律失常、穿孔或套住其他血管內(nèi)裝置。

●切勿強行用力推進導(dǎo)絲，因為這可導(dǎo)致導(dǎo)絲扭結(jié)和永久變形，并有損傷血管的風(fēng)險。必須在沒有阻力的情況下推進導(dǎo)絲，使其輕松順暢地穿過刺針、擴張器或?qū)Ч?。?dǎo)絲穿行受阻的原因可能是針脫離血管、導(dǎo)絲到達血管壁或解剖結(jié)構(gòu)阻擋。旋轉(zhuǎn)針和/或?qū)Ыz以調(diào)整針尖斜面或J-尖端的方向可能會減輕后部血管壁對導(dǎo)絲的阻擋。

●阻力持續(xù)存在時抽出導(dǎo)絲并抽吸血液以確認(rèn)針位于血管腔內(nèi)。減少針與皮膚間的角度可能有利于導(dǎo)絲穿行。導(dǎo)絲放置到位后就要將其牢牢地保持在原位，并移出穿刺針。

●若抽出導(dǎo)絲時遇到阻力，則可同時移去留置導(dǎo)絲和針。持續(xù)性阻力可能提示導(dǎo)絲被卡住，此時需要診斷性放射影像學(xué)檢查來評估導(dǎo)絲形態(tài)及位置。從穿刺針中撤回扭結(jié)的導(dǎo)絲可導(dǎo)致導(dǎo)絲斷裂，造成栓塞。

擴張通道— 中心靜脈導(dǎo)管的口徑比靜脈穿刺針和導(dǎo)絲大得多。插管時需要擴張皮下組織通道，方法為經(jīng)導(dǎo)絲穿入一個硬質(zhì)錐形擴張管或一組擴張管來擴張皮下組織和靜脈。擴張皮膚和筋膜導(dǎo)管通道時應(yīng)小心地輕柔地施加壓力。只有軟組織和靜脈壁需要擴張。用力過度和導(dǎo)絲扭結(jié)可能會引起靜脈創(chuàng)傷性，應(yīng)用硬質(zhì)擴張管時尤其如此。用于置入大孔徑隧道式導(dǎo)管的擴張管-導(dǎo)管鞘聯(lián)合裝置較硬，置入中應(yīng)采用透視協(xié)助，以便顯影擴張管-導(dǎo)管鞘的尖端，確保其不會過度深入靜脈。

擴張管的放置步驟如下：

● 放置好導(dǎo)絲后用11號刀片在導(dǎo)絲進入部位的皮膚處做一個受控的3mm刺切口，以防擴張管卡頓。經(jīng)導(dǎo)絲穿入硬質(zhì)錐形擴張管，要確保導(dǎo)絲不再推進，也不會從皮膚出口處拉出。絕不能整體推進導(dǎo)絲和擴張管，以免靜脈損傷。導(dǎo)絲應(yīng)作為移動擴張管(或?qū)Ч?的固定單軌。在擴張管通過組織平面時，側(cè)向牽拉皮膚有助于施加張力和避免導(dǎo)絲扭結(jié)。

●醫(yī)生應(yīng)一手在略高于擴張管栓的部位握持導(dǎo)絲，另一手在擴張管尖端上方抓住擴張管，以有力的螺旋動作沿導(dǎo)絲推進擴張管。輕微阻力屬正常情況。阻力過大則可能意味著皮膚切口不夠大、導(dǎo)絲位置不正或者導(dǎo)絲或擴張管變形。導(dǎo)絲在擴張管中紐結(jié)可引起血管創(chuàng)傷和刺傷。

●和上文中的穿刺針置入操作一樣，擴張管(或擴張管/鞘管聯(lián)合裝置)的開口應(yīng)加以遮蓋，并鼓勵患者做Valsalva動作以防空氣進入。

●擴張管只應(yīng)推送至預(yù)期的鎖骨下靜脈深度，不可將擴張管全部推入。使用鎖骨下穿刺點時，僅需將擴張管推進3-5cm，具體取決于患者的頸部厚度。

●撤出擴張管，血管內(nèi)的導(dǎo)絲保持不動。在插入導(dǎo)管前，對出口部位直接施壓保持止血狀態(tài)。在擴張軟組織過程中持續(xù)牽拉皮膚有助于防止導(dǎo)絲扭結(jié)。一邊推進擴張管一邊旋轉(zhuǎn)通常有助于通道擴張(僅限于圓形擴張管)。阻力可能與導(dǎo)絲扭結(jié)有關(guān)，此時可將導(dǎo)絲向前推進或?qū)⑴そY(jié)導(dǎo)絲回撤至擴張管內(nèi)。用力過度和導(dǎo)絲扭結(jié)可能會引起靜脈創(chuàng)傷性，應(yīng)用硬質(zhì)擴張管時尤其如此。

很多隧道式鎖骨下靜脈留置導(dǎo)管都是通過剝除式導(dǎo)管鞘置入。放置這些裝置時，應(yīng)在擴張通道后將擴張管-導(dǎo)管鞘聯(lián)合裝置經(jīng)導(dǎo)絲置入。然后移除擴張管和導(dǎo)絲，并從導(dǎo)管鞘中置入導(dǎo)管。放置好導(dǎo)管后從導(dǎo)管上剝除導(dǎo)管鞘并丟棄。

導(dǎo)管置入— 擴張皮下組織和靜脈后，經(jīng)導(dǎo)絲置入導(dǎo)管并放置在恰當(dāng)位置。

將導(dǎo)管置入恰當(dāng)位置的步驟包括：

●將導(dǎo)絲從導(dǎo)管前端開口穿入，從導(dǎo)管后端開口穿出，隨后沿導(dǎo)絲將導(dǎo)管推入靜脈。

●若導(dǎo)管經(jīng)軟組織通道推進時遇到阻力，則可在頭2-3cm中同時推進導(dǎo)管和導(dǎo)絲。在導(dǎo)絲不慎扭結(jié)時進一步推進可能會損傷鎖骨下靜脈。此時退出導(dǎo)管并重新擴張通道更為可取。

理想的插入距離因患者體型和解剖位置而異。不論是在上身的哪個部位行靜脈置管穿刺，導(dǎo)管插入深度都不應(yīng)超過20cm，以便盡量減少導(dǎo)管誤入心臟內(nèi)的風(fēng)險。大多數(shù)成人的初次插入深度應(yīng)為：右鎖骨下靜脈導(dǎo)管16cm，左鎖骨下靜脈20cm。有一些公式可基于身高計算插入深度，但尚無嚴(yán)格對照的研究支持應(yīng)用此類公式。極少數(shù)病例報道提示，導(dǎo)管尖端置入心內(nèi)可能會引起心包填塞。

與右側(cè)導(dǎo)管不同，從左側(cè)插入的導(dǎo)管在進入上腔靜脈之前要通過頭臂靜脈成角。用于血液透析或腫瘤學(xué)導(dǎo)管孔徑較大，在透視引導(dǎo)下推進可最大程度降低中心靜脈撕裂的風(fēng)險。并發(fā)癥的風(fēng)險與導(dǎo)管對上腔靜脈沖擊的角度相關(guān)。從左側(cè)插管時，置于心包反折上方的導(dǎo)管常常緊靠上腔靜脈薄弱的側(cè)壁，有引起侵蝕和穿孔的風(fēng)險。因此，左側(cè)置管時的插入長度必須適當(dāng)，使其與上腔靜脈長軸平行。這可能需要導(dǎo)管尖端置于右心房上部。還需牢記，導(dǎo)管尖端并不固定，其會隨著頭和手臂運動及體位改變而移動2-3cm。

導(dǎo)管沖洗和固定 — 放置好導(dǎo)管后應(yīng)證實導(dǎo)管功能正常，即從導(dǎo)管抽血并用生理鹽水沖洗每個端口。固定導(dǎo)管時可將其縫在(用2-0或3-0尼龍線或絲線)皮膚上。如有2cm以上的導(dǎo)管暴露在外，則可將其縫在皮膚或單獨的導(dǎo)管固定裝置上(導(dǎo)管包里常有)。應(yīng)在導(dǎo)管出口處放置透明敷料，以免污染。

確認(rèn)鎖骨下靜脈導(dǎo)管的位置

確認(rèn)鎖骨下靜脈導(dǎo)管尖端位置的方法包括胸片、透視及經(jīng)食管超聲心動圖檢查(常在置管過程中應(yīng)用)，它們可單獨使用或聯(lián)用。胸片和透視最為常用。一般來說，只要導(dǎo)管尖端位于大靜脈中，導(dǎo)管就功能良好。而導(dǎo)管尖端位置不夠理想可能與遲發(fā)并發(fā)癥有關(guān)。

鎖骨下靜脈置管完成后，應(yīng)在使用前確認(rèn)導(dǎo)管和尖端的走行路徑和位置。采用透視引導(dǎo)置管時一般不需要拍攝胸片，除非臨床高度懷疑氣胸/血胸。若未應(yīng)用透視，那么我們會在不危及生命的情況下拍攝操作后胸片。如果需要立即使用導(dǎo)管，則可通過中心靜脈壓的轉(zhuǎn)導(dǎo)、中心靜脈波形或超聲來確認(rèn)靜脈位置(但不能確認(rèn)導(dǎo)管尖端的位置)。目前正在研究以床旁超聲來確認(rèn)導(dǎo)管位置和檢測氣胸的方法。

導(dǎo)管尖端的最佳位置仍有爭議，尚無對照研究。頸靜脈導(dǎo)管遠部尖端應(yīng)位于上腔靜脈下部。為盡量減少心臟并發(fā)癥風(fēng)險，一些指南推薦導(dǎo)管尖端置于右心房外、心包反折上方。胸片上的右上心界不能可靠地確定右心房位置。隆突與右氣管支氣管角是可靠的心包反折標(biāo)志，通常應(yīng)該將右側(cè)導(dǎo)管置于該點上方。

位置不正在鎖骨下靜脈通路中比較常見，通常與開始時導(dǎo)絲放置位置錯誤有關(guān)。靜脈系統(tǒng)內(nèi)的導(dǎo)管異位時，在緊急情況下仍可使用，但應(yīng)該盡快重新放置。而導(dǎo)管意外置入鎖骨下動脈時必須請外科會診。

●如果鎖骨下靜脈導(dǎo)管尖端置入過深，則可采用無菌技術(shù)在床旁重新定位。拆除縫線，回退導(dǎo)管，并再次將導(dǎo)管縫至適當(dāng)位置。

●如果導(dǎo)管深度不足或者誤置入對側(cè)鎖骨下靜脈或頸內(nèi)靜脈，則需在無菌條件下經(jīng)導(dǎo)絲重新置管。導(dǎo)管留在體外的部分并未處于無菌狀態(tài)，絕不應(yīng)推入患者體內(nèi)，即使有無菌敷料覆蓋。