|
作者：張月,何慶勇 作者單位：中國中醫(yī)科學院廣安門醫(yī)院
【關鍵詞】 經(jīng)方；心系疾??；黃芪桂枝五物湯；瓜蔞薤白半夏湯；當歸四逆湯；苓桂術苷湯；小陷胸湯 中醫(yī)學強調(diào)有是證則用是方,體現(xiàn)了辨證論治的靈活性,《傷寒雜病論》是應用辨證論治的典范。陳鼎祺教授系國家第二批名老中醫(yī)專家,研習經(jīng)方60載,臨證用之,方出效捷,常有得心應手之妙。余等曾隨陳師門診2年有余,習得一鱗半爪。近年來,筆者常以經(jīng)方疊用治療心系疾病,每收桴鼓之效,今呈驗案5則,以饗同道。 1 黃芪桂枝五物湯合五苓散治療風心病合并房顫 案例1：患者,女,58歲,2006年4月26日初診?；颊?年前于勞累后出現(xiàn)胸悶、氣短癥狀,休息后癥狀緩解,后在某醫(yī)院被診斷為“風濕性心臟病”,曾間斷服用西藥治療(用藥不詳),但胸悶、氣短癥狀仍反復發(fā)作,1周前,因勞累后出現(xiàn)胸悶、氣短癥狀并加重,并出現(xiàn)心悸、下肢水腫、全身關節(jié)疼痛、乏力等癥狀。刻下：胸悶,氣短,心悸,全身乏力,全身關節(jié)疼痛,雙手麻木,易汗出,惡風,下肢水腫,大便稀,每日2～3次,小便少,苔白,脈結代。查心電圖：心房顫動,ST-T段改變。中醫(yī)診斷：心悸,水腫。證屬氣血不足,營衛(wèi)虛弱,水濕內(nèi)停。治以益氣和營、利水滲濕。方用黃芪桂枝五物湯合五苓散加味：黃芪20 g,桂枝10 g,赤芍15 g,生姜3片,茯苓30 g,豬苓15 g,澤瀉30 g, 白術10 g,雞血藤15 g,益母草30 g,南沙參、北沙參各15 g,川芎10 g,炙甘草10 g,獨活10 g,生龍骨、生牡蠣各15 g,牛膝20 g。水煎服,每日1劑。7劑后,患者心悸、水腫癥狀明顯減輕,大便亦調(diào)。方已中病,繼以前方加減5月余,諸癥消失。 按：《金匱要略》曰：“血痹陰陽俱微,寸口關上微,尺中小緊,外證身體不仁,如風痹狀,黃芪桂枝五物湯主之。”本案患者癥見全身關節(jié)疼痛、雙手麻木、汗出惡風、乏力,此皆氣血不足、營衛(wèi)虛弱之象,故用黃芪桂枝五物湯以益氣溫經(jīng)和營?！秱摗吩唬?#8220;太陽病發(fā)汗后,大汗出胃中干,煩躁不得眠,欲得飲水者,少少與飲之,令胃氣和則愈,若脈浮,小便不利,微熱消渴者,五苓散主之”,又“中風發(fā)熱,六七日不解而煩,有表里證,渴欲飲水,水入則吐者,名曰水逆,五苓散主之。”指出本方可治水濕內(nèi)停證,體現(xiàn)了氣化水行的治法。本案患者癥見下肢水腫、大便稀、小便少等,乃水濕內(nèi)停之證,宜五苓散主之。兩方合用,前方益氣和營,后方利水滲濕,相得益彰,則效如桴鼓。 2 瓜蔞薤白半夏湯合桂枝加黃芪湯治療冠心病頻發(fā)室早 案例2：患者,女,73歲,2007年4月23日初診?；颊?1年前于工作勞累后出現(xiàn)胸悶氣短癥狀,休息后即緩解,未及時治療。2周前患者勞累后胸悶、氣短癥狀加重,并出現(xiàn)心悸等癥狀。去某醫(yī)院被診斷為“冠狀動脈粥樣硬化性心臟病,頻發(fā)室早”?？滔拢盒貝?氣短,心悸,偶有胸痛,納差,身重如裹,煩躁,大便溏,小便少,舌淡紅、有瘀點,苔白膩,脈結代小數(shù)。心電圖示：竇性心律,頻發(fā)室早,心肌呈缺血性改變。中醫(yī)診斷：胸痹,怔忡。證屬心氣不足,營衛(wèi)失調(diào),胸陽不振,氣滯痰濁。治以調(diào)和營衛(wèi)、補益心氣、通陽散結、祛痰寬胸。方用瓜蔞薤白半夏湯合桂枝加黃芪湯加味：全瓜蔞15 g,薤白15 g,半夏9 g,桂枝10 g,赤芍20 g,黃芪20 g,炙甘草10 g,大棗20 g,黨參25 g,白術10 g,茯苓30 g,花椒10 g,白芷10 g,川芎10 g,姜黃20 g,木香8 g。水煎服,每日1劑。服藥7劑,胸悶氣短稍減。守方繼服14劑后精神佳,自覺癥狀明顯改善,早搏次數(shù)明顯減少。又以此方增減治療6月余,復查心電圖提示竇性心律,屬正常心電圖。隨訪3個月,患者病情穩(wěn)定,未見復發(fā)。 按：《金匱要略》云：“胸痹不得臥,心痛徹背者,栝蔞薤白半夏湯主之。”本案患者癥見胸悶、氣短、心悸、偶有胸痛、大便溏、小便少、苔白膩、脈結代小數(shù)等,此乃胸陽不振、氣滯痰濁之象。故用瓜蔞薤白半夏湯以通陽散結、祛痰寬胸；以桂枝加黃芪湯以調(diào)和營衛(wèi)、補益心氣。兩方合用,標本兼顧,故病痊愈。 3 當歸四逆湯合柴胡加龍骨牡蠣湯治療室上性心動過速 案例3：患者,女,68歲,2007年4月26日初診?；颊?年前由于突然受驚嚇而出現(xiàn)心悸、胸悶等癥狀,間斷服中成藥(具體藥物不詳)而效果不明顯。1個月前患者因受寒出現(xiàn)心悸癥狀加重,并有胸悶、心煩、手足發(fā)涼等癥狀?？滔拢盒募?胸悶,心煩,面色蒼白,頭暈,夜寐不安,手足發(fā)涼,舌淡,苔白,脈沉細數(shù)。心電圖示：竇性心律,陣發(fā)性室上性心動過速。中醫(yī)診斷：心悸。證屬肝膽氣機失和,上擾心神,血虛寒凝經(jīng)脈。治以調(diào)理肝膽氣機、寧心安神、溫經(jīng)散寒、養(yǎng)血通脈。方用當歸四逆湯合柴胡加龍骨牡蠣湯加味：當歸10 g,赤芍15 g,桂枝10 g,細辛3 g,通草10 g,柴胡15 g,黨參20 g,茯苓30 g,生龍骨、生牡蠣各15 g,大棗30 g,丹參15 g,檀香10 g,砂仁6 g,白術10 g,半夏10 g,白芷10 g,川芎10 g,炙甘草6 g。水煎服,每日1劑。7劑后,患者手足發(fā)涼癥狀明顯減輕,心悸發(fā)作次數(shù)已明顯減少。再守原方繼服14劑,諸癥基本消失。后守原方加減調(diào)治3個月,以鞏固既效。隨訪6月無恙。 按：運用經(jīng)方首先要明了病機與方義,然后結合臨證靈活應用。當歸四逆湯的病機是營血虧虛,經(jīng)脈受寒。正如《傷寒論》曰：“少陰病,脈微而弱,身痛如掣者,此榮衛(wèi)不和故也,當歸四逆湯主之。”本案患者面色蒼白、手足發(fā)涼、舌淡、苔白、脈沉細數(shù),此乃血虛而寒凝經(jīng)脈之象,故用當歸四逆湯以溫經(jīng)散寒、養(yǎng)血通脈。柴胡加龍骨牡蠣湯證的病機為肝膽氣機失和,郁而化火,上擾心神。《張氏醫(yī)通》曰：“治少陽經(jīng)邪,誤下犯本,胸滿驚煩,柴胡加龍骨牡蠣湯主之。”故凡具備“胸滿、煩、驚”癥狀的肝膽火逆證均可用此方加減治療。本案患者癥見心悸、胸悶、心煩、頭暈、夜寐不安等癥狀,乃肝膽氣機失和、郁而化火、上擾心神之象,故用柴胡加龍骨牡蠣湯以調(diào)理肝膽氣機、寧心安神。兩方合用,方證相應,故療效如期。 4 苓桂術甘湯合桂枝湯治療肥厚性心肌病 案例4：患者,男,19歲,2006年8月30日初診?；颊?年前突然出現(xiàn)胸悶、氣短,曾去某醫(yī)院就診,被診斷為“肥厚性心肌病”,一直服西藥治療(具體藥物不詳),但患者胸悶、氣短癥狀仍反復發(fā)作。2 d前患者因夜間受寒,出現(xiàn)胸悶、氣短癥狀加重,并且出現(xiàn)周身酸痛、發(fā)熱、全身乏力等癥狀。刻下：胸悶,氣短,全身乏力,易汗出,惡風,周身酸痛,發(fā)熱,鼻塞流涕,納呆,雙下肢輕度水腫,舌淡、邊有齒痕,苔薄膩,脈弦滑。心電圖示：竇性心律,心肌呈缺血性改變。中醫(yī)診斷：胸痹,外感風寒。證屬營衛(wèi)不和,腎陽不足,痰飲內(nèi)停。治以調(diào)和營衛(wèi)、溫陽補腎、通陽化飲。方用苓桂術甘湯合桂枝湯加味：茯苓10 g,白術10 g,炙甘草15 g,桂枝10 g,赤芍20 g,大棗30 g,生姜3片,黨參20 g,龍骨、牡蠣各15 g,豬苓15 g,澤瀉30 g,木香10 g,牛膝20 g,川芎10 g,知母15 g,生山楂30 g。水煎服,每日1劑。3劑后,患者熱退,周身疼痛亦明顯減輕。守方調(diào)理3個月后,患者諸癥消失,隨訪半年,患者病情穩(wěn)定,未見復發(fā)。 按：《金匱要略·痰飲咳嗽病篇》云：“夫心下有留飲,其人背寒冷如掌大”,又“病痰飲者,當以溫藥和之”、“夫短氣有微飲,當從小便去之,苓桂術甘湯主之。”本案患者胸悶、氣短、全身乏力、納呆、雙下肢輕度水腫、舌邊有齒痕、苔薄膩、脈弦滑,乃腎陽不足、痰飲內(nèi)停之象,故用苓桂術甘湯以溫陽補腎、通陽化飲。《傷寒論》云：“太陽病,頭痛,發(fā)熱,汗出,惡風,桂枝湯主之。”本案患者易汗出、惡風、周身酸痛、發(fā)熱、鼻塞流涕、舌淡,乃營衛(wèi)不和之象,故用桂枝湯以調(diào)和營衛(wèi)。二方合用,表里兼顧,則病向愈。 5 小陷胸湯合半夏厚樸湯治療冠心病心絞痛 案例5：患者,女,55歲?；颊?年前因情志抑郁加之過度勞累而出現(xiàn)胸悶、憋氣癥狀,曾到某醫(yī)院就診,冠脈造影示：前降支近段狹窄80%,右冠脈狹窄60%。被診斷為“冠心病心絞痛”,給予西藥治療(具體藥物不詳),但患者胸悶、憋氣癥狀仍間斷發(fā)作。5 d前,患者無明顯誘因出現(xiàn)胸悶、憋氣癥狀加重?？滔拢盒貝?憋氣,心前區(qū)疼痛時作,咽中如有物堵,咳嗽,黃稠痰,不易咳出,呃逆時作,舌苔黃厚膩,脈弦滑。心電圖示：竇性心律,心肌呈缺血性改變。中醫(yī)診斷：胸痹。證屬氣滯,痰濁,熱結。治以行氣散結、清熱滌痰。方用小陷胸湯合半夏厚樸湯加減：半夏10 g,黃連6 g,瓜蔞20 g,厚樸10 g,茯苓30 g,生姜3片,紫蘇梗10 g,太子參20 g,赤芍20 g,川芎10 g,黃芪10 g,炙甘草6 g,柿蒂10 g,山茱萸10 g,薄荷10 g,梔子10 g,知母15 g,姜黃20 g,蒲黃10 g。水煎服,每日1劑。服方7劑后,呃逆、心前區(qū)疼痛均瘥；21劑后,舌苔由黃厚膩轉為薄白,自覺狀況良好。守方調(diào)理6個月后,諸癥消失,隨訪3個月,患者病情穩(wěn)定,未見復發(fā)。 按：仲景以小陷胸湯治療“正在心下,按之則痛”的小結胸病。本案患者胸悶、憋氣、心前區(qū)疼痛時作、咳嗽、黃稠痰、不易咳出、舌苔黃厚膩、脈弦滑,乃小結胸病之象,故用小陷胸湯以清熱滌痰、寬胸散結。半夏厚樸湯是專為“痰氣互結之證”而設。本案患者咽中如有物堵、胸悶、憋氣、咳嗽、黃稠痰、不易咳出、呃逆時作,乃痰氣互結之象,故用半夏厚樸湯以行氣散結、降逆化痰。二方合用,緊扣病機,方證對應,故病痊愈?！吨袊嗅t(yī)藥信息雜志》 |
|
|
