一、概述

慢性喉炎是指喉粘膜的非特異性慢性炎癥，可波及粘膜下層及喉內(nèi)肌，是耳鼻咽喉常見慢性病。急性喉炎反復(fù)發(fā)作或遷延不愈、用嗓過度、長期吸煙、飲酒，或化學(xué)氣體與粉塵的吸入，以及鼻、咽部慢性炎癥的蔓延、內(nèi)分泌紊亂等，均可導(dǎo)致本病。臨床可分為慢性單純性喉炎、肥厚性喉炎、萎縮性喉炎三種。湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸科李凡成

現(xiàn)代中醫(yī)稱本病為慢喉喑。病機(jī)多為陰虛咽喉失濡、氣虛陽虧咽喉失養(yǎng)，以及郁熱熏蒸咽喉、氣血痰瘀阻滯喉竅，等。

二、妙法絕招解析

1.陽虛感寒，邪滯咽喉（路志正驗(yàn)案）

（1）病歷摘要：潘某，女，34歲，教師。4年前年因感冒引起急性咽喉炎，未予根治即照常講課。致每年輒發(fā)數(shù)次，發(fā)時(shí)咽喉疼痛，音啞1周左右，始逐漸恢復(fù)正常。近4個(gè)月來咽喉一直疼痛，音啞，語言難出，先后經(jīng)四個(gè)醫(yī)院診斷為喉肌軟化癥，曾用抗生素、消炎西藥及清熱解毒，清咽利喉，清燥救肺等多種中藥，效果均不明顯，反出現(xiàn)胸膈窒悶納呆脘痞，氣短，背后怕冷，體重下降10余公斤，尤以聲音嘶啞不能講話較甚，頗以為苦。查見面形消瘦，色不澤，兩目乏神，表情苦悶，不能口述病情。舌質(zhì)淡胖有齒痕，苔膩水滑，脈沉細(xì)。處方：麻黃1.5g，附片3g，細(xì)辛0.03g，生大黃1.5g，青果12g，法夏6g，甘草3g。二診：上方2劑，胸膈得舒，背冷已除，聲啞好轉(zhuǎn)，少能發(fā)音。處方：上方去大黃，加沙蒺藜。14劑。后以補(bǔ)中益氣湯加減以溫補(bǔ)脾腎，并針刺左照海，右三陰交，廉泉。隨訪幾年未發(fā)。（《醫(yī)話醫(yī)論會(huì)要》第245-247頁）

（2）妙法解析：原著論曰：用麻黃附子細(xì)辛湯治“暴啞聲不出”，張石頑頗有體會(huì)。其謂：“暴啞聲不出，咽痛異常，卒然而起……脈多弦緊，或數(shù)疾無倫，此大寒犯腎也，麻黃附子細(xì)辛湯溫之……慎不可輕用寒涼之劑，二證寒熱天淵，不可不辨也”（見張璐《張氏醫(yī)通》卷4），確從實(shí)踐中來。蓋足少陰之經(jīng)脈循喉嚨，挾舌本，不僅肺為聲音之主，而腎實(shí)為呼吸之根。如寒邪犯腎，多成此疾。本例病程雖久，但其病機(jī)與張氏所說不謀而合，系由誤治引起，故以麻黃疏解在表之寒邪，附片、細(xì)辛溫散本經(jīng)之虛寒，反佐大黃以清瀉少陰之標(biāo)熱，配半夏辛散開結(jié)，青果以利咽喉，甘草以甘緩守中。方雖辛溫燥烈，但配伍得宜，有散寒解凝、宣肺發(fā)聲之功，而無傷陰耗液之弊。藥僅兩貼，即見效機(jī)，在陰寒得散，胸陽得振，證情好轉(zhuǎn)之后，隨即以補(bǔ)中益氣、健脾溫腎，針?biāo)幖媸┮跃谷?。方中照海能滋腎利咽，引虛熱下行，三陰交能補(bǔ)益肝脾腎三經(jīng)之氣，經(jīng)氣充盛則聲音可復(fù)；廉泉為治失語要穴。

2.肺腎陰虛，喉竅失利

李斯熾驗(yàn)案

（1）病歷摘要：鐘某，男，40余歲。兩年前因病咽喉干燥、微痛，時(shí)感緊塞，聲音嘶啞，屢服養(yǎng)陰之劑未效。3年前檢查見咽夾粘膜充血暗紅，咽后壁淋巴濾泡增生，左側(cè)聲帶水腫，前中1/3處聲帶稍突。目前咽起瘰，時(shí)感微痛，多言則聲音嘶啞，夜睡易醒，悟后每覺口干乏津，舌難運(yùn)轉(zhuǎn)，脈細(xì)數(shù)，舌質(zhì)紅赤，干薄白苔。證屬肺腎陰虧，治當(dāng)滋養(yǎng)肺腎：生地黃、牡丹皮、天花粉、知母各9g，薄荷、蟬蛻各6g，麥冬、女貞子、旱蓮草、石斛各12g，桑葉4片、綠萼梅10朵、粉甘草3g。二診：上方服10余劑，諸癥銳減。處方：生地黃、麥冬、女貞子、旱蓮草各12g，牡丹皮、天花粉、知母各9g，蟬蛻、薄荷各6g，玄參18g，甘草3g，桑葉4片。三診：上方服10余劑，諸癥再減。咽干疼痛基本消失，說話過多尚微覺嘶啞，尺脈仍弱，舌微紅絳干。處方：生地黃、女貞子、旱蓮草、天花粉、石斛、蘆根、白芍藥各12g，百合、龜板、玉竹各9g，甘草3g。上方服十?dāng)?shù)劑后諸癥全失。（《李斯熾醫(yī)案》第二輯，第92-93頁）

（2）妙法解析：本例患者病機(jī)從肺腎陰虧，咽喉失濡認(rèn)識(shí)。方中生地黃、麥冬、玄參、女貞子、旱蓮草、石斛、百合、玉竹滋陰補(bǔ)腎；牡丹皮、知母、天花粉、蘆根、粉甘草清熱生津；桑葉宣肺；綠萼梅解郁化痰；薄荷、蟬蛻祛風(fēng)開音；龜板滋陰降火。

趙紹琴驗(yàn)案

（1）病歷摘要：王某，女，36歲。聲音嘶啞，時(shí)輕時(shí)重已半年余。某醫(yī)院診為“慢性喉炎，聲帶肥厚”，先用胖大海有效，后來亦無濟(jì)于事。曾用中藥湯劑、清音丸、六神丸以及抗生素等均效果不顯?，F(xiàn)咽干且癢，聲音嘶啞，咳嗽痰少，心煩多夢，腰膝酸軟，大便干結(jié)，舌紅苔白且干，脈細(xì)數(shù)。證屬肺腎陰虛。治擬滋補(bǔ)肺腎之陰：沙參、天冬、麥冬、生地黃、五味子、浙貝母、桔梗、杷葉各10g，前胡、蘇葉各6g，瓜蔞20g，5劑。二診：藥后上午聲音清亮，下午仍嘶啞明顯，輕度咽干，夜寐不寧，再以前法進(jìn)退：沙參20g，天冬、麥冬、淮山藥、阿膠、五味子、浙貝母、麥芽、蘆根各10g，生地黃、熟地黃各15g，白芷、紫蘇梗各6g。上方連服17劑而痊。（楊連柱，《北京中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)》1993；6：34）

（2）妙法解析：本例患者病機(jī)從肺腎陰虛，咽喉失濡認(rèn)識(shí)。方中沙參、天冬、麥冬、生地黃、五味子滋陰補(bǔ)腎；浙貝母清熱化痰；瓜蔞清熱，潤腸通便；桔梗、杷葉、前胡宣肅肺氣；紫蘇葉祛風(fēng)散邪止咽癢。二診方中，沙參、天冬、麥冬、淮山藥、阿膠、五味子、生地黃、熟地黃滋陰補(bǔ)腎；浙貝母清熱化痰；麥芽養(yǎng)心安神；蘆根生津止渴；紫蘇梗理氣暢肺。從病情簡介看，白芷在此處效用不明，似可不用。

3.心腎不交，喉竅失利（何宗德驗(yàn)案）

（1）病歷摘要：趙某，男，63歲。訴講話不能持久，久則聲音嘶啞，伴咽喉干燥，夜尿頻。檢查見聲帶蒼白無澤，收展遲緩無力，發(fā)聲時(shí)聲門后端有三角縫，假聲帶活躍，喉粘膜紅少津，舌紅少苔，脈細(xì)弦偏數(shù)。診斷為喉肌無力。證屬心腎不交，腎陰虧虛，心火偏亢。治以寧心安神，益腎開音，用定志丸合大補(bǔ)元煎加減：黨參18g，茯神、遠(yuǎn)志、菖蒲、山茱萸、杜仲各9g，淮山藥15g，熟地黃、枸杞、當(dāng)歸各12g，甘草3g。三診：上方服7劑后癥情未變，加牛膝12g，再服7劑。精神好轉(zhuǎn)，眠深納佳。但咽喉干澀，多語仍啞。處方：原方加川芎、赤芍藥各9g。四診：上方服10劑而愈，聲帶檢查正常，再續(xù)上方3劑以鞏固療效。（何宗德，《上海中醫(yī)藥雜志》1991；3：21）

（2）妙法解析：本例患者病機(jī)從陰虛火旺，心腎不交認(rèn)識(shí)，首診當(dāng)有睡眠差，治以寧心安神，益腎開音，用定志丸合大補(bǔ)元煎加減。方中山茱萸、淮山藥15g，熟地黃、枸杞、當(dāng)歸、杜仲、牛膝養(yǎng)血補(bǔ)腎；黨參健脾益氣，助當(dāng)歸、熟地黃養(yǎng)血生血；助茯神、遠(yuǎn)志養(yǎng)心安神；菖蒲通九竅而開音；甘草調(diào)和諸藥。

4.陰虛痰壅，喉竅失利（張澤生驗(yàn)案）

戴某，女，36歲。失音反復(fù)10年余，每因勞累、情志不樂或用聲過度則發(fā)作。此次因勞累過度，說話較多而復(fù)發(fā)，已延半載。聲音嘶啞，勉強(qiáng)發(fā)音則氣短，且頭昏心悸，胸悶腰酸，入夜時(shí)而心煩，小便黃。脈細(xì)，舌苔薄膩。前醫(yī)曾進(jìn)滋陰潤肺之劑，療效不顯。辨證屬肺腎陰虧，兼痰濁壅滯。治以滋養(yǎng)肺腎之陰，兼開宣肺氣。在前醫(yī)處方基礎(chǔ)上加麻黃：南北沙參、麥冬、生地黃、玄參、杏仁、郁金各9g，川貝母5g，枳殼、法夏各6g，玉蝴蝶1g，黛蛤散15g，桑椹子12g，炙麻黃1.5g。2劑。二、三診均以原方加木通３g，治愈。（《張澤生醫(yī)案醫(yī)話集》第122-123頁）

（2）妙法解析：本例患者病機(jī)從肺腎陰虧，兼痰濁壅滯認(rèn)識(shí)。方中南北沙參、麥冬、生地黃、玄參、桑椹子養(yǎng)陰清熱；黛蛤散清肺化痰；枳殼行氣，助炙麻黃、杏仁、郁金宣達(dá)肺氣；川貝母、法夏化痰；玉蝴蝶宣肺開音。

5.陰虛血瘀，喉竅失利（李慶存驗(yàn)案）

（1）病歷摘要：趙某，男，46歲。聲嘶咽干7年，反復(fù)不愈。查見咽部輕度充血，間接喉鏡下見雙側(cè)聲帶充血，邊緣肥厚色暗，閉合不全。證屬陰虛血瘀，治宜清熱散結(jié)，活血化瘀：當(dāng)歸20g，連翹、川芎、生地黃各15g，赤芍藥、牡丹皮各10g，丹參、雞血藤、珍珠母各30g，海浮石18g。二診：服上方6劑后癥減，但聲帶肥厚無變化。處方：上方加紅花12g，12劑。并同服養(yǎng)陰清肺丸和麥味地黃丸，早晚各１丸。三診：癥狀及聲帶肥厚減輕。處方：原方加木蝴蝶6g，胖大海3g，20劑，并續(xù)服丸藥。四診：已愈。聲帶無明顯肥厚，閉合良好。囑服以上丸藥２盒。（李慶存，《山西中醫(yī)》1988；5：20-21）

（2）妙法解析：此例患者屬陰虛血瘀，痰濁凝結(jié)，喉竅失利。治以清熱散結(jié)，活血化瘀。方中當(dāng)歸、川芎、生地黃、赤芍藥、丹參、養(yǎng)血活血；牡丹皮、連翹清熱；雞血藤活血通絡(luò)；珍珠母、海浮石化痰散結(jié)。

6.中氣不足，喉竅失利

許金星驗(yàn)案

（1）病歷摘要：孫某，38歲，演員。近來連續(xù)演出致聲音沙啞，伴神疲倦怠，四肢無力，氣短懶言，食無味，寐差，聲啞時(shí)輕時(shí)重，口不渴，時(shí)有頭暈，二便調(diào)。舌淡苔薄白，邊有齒痕。查見雙側(cè)聲帶活動(dòng)正常，發(fā)音時(shí)閉合欠佳，有分泌物。證屬中氣不足。治以補(bǔ)中益氣：炙黃芪、淮山藥、龍眼肉、黨參各15g，白術(shù)、當(dāng)歸、炙甘草各6g，升麻、柴胡各5g，紅棗5枚、茯苓、木蝴蝶各10g。上方3劑后諸癥好轉(zhuǎn)，去淮山藥加五味子6g。連服６劑后氣虛諸癥明顯好轉(zhuǎn)，再原方加減續(xù)服10余劑而愈。（許金星，《北京中醫(yī)雜志》1987；2：27-29）

（2）妙法解析：本例患者病機(jī)從中氣不足認(rèn)識(shí)，治以補(bǔ)中益氣。方中炙黃芪、淮山藥、黨參、白術(shù)、當(dāng)歸、炙甘草、升麻、柴胡補(bǔ)中益氣；助以茯苓、紅棗健脾，龍眼肉養(yǎng)血安神；木蝴蝶開音；五味子斂肺氣，以利開音。

張小平驗(yàn)案

（1）病歷摘要：彭某，女，51歲，教師。聲音不揚(yáng)5年，近日因講課過多，漸致聲嘶，咽痛，咳嗽，短氣懶言。查見咽部充血暗紅，間接喉鏡下會(huì)厭淡紅，披裂肥厚，聲帶淡紅，閉合不全。治以升陷湯加減：黃芪25g，桑寄生15g，知母、杏仁各10g，升麻、柴胡、桔梗各6g，甘草3g。二診：上方5劑后咽痛消失，聲音好轉(zhuǎn)，但咳痰中帶血絲。處方：上方加浙貝母、栝蔞皮、仙鶴草各10g，連服7劑而愈。（張小平，《新中醫(yī)》1991；12：19）

（2）妙法解析：本例患者病機(jī)從氣虛升舉無力認(rèn)識(shí)。升陷湯為近代名醫(yī)張錫純之名方（見《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》），方中柴胡、升麻、桔梗性升提，助生黃芪益氣舉陷；知母反佐，以制升發(fā)太過而助火。加桑寄生補(bǔ)腎強(qiáng)身；杏仁宣肺止咳，甘草利咽止痛，調(diào)和諸藥。

7.脾失健運(yùn)，喉竅失利（朱祥成驗(yàn)案）

（1）病歷摘要：王某，女，31歲，教師。間歇性聲音嘶啞1個(gè)月，言語乏力，不能持久，下午或勞累后加重。查見聲帶邊緣光滑，萎軟松弛，閉合無力有間隙。倦怠乏力，少氣納差。苔薄，脈弱。處方：生黃芪、白術(shù)、忍冬藤、黨參各15g，茯苓9g，升麻6g，生薏苡仁20g，蟬蛻4g，木蝴蝶、胖大海各3g，訶子10g。７劑。二診：言語乏力及講話費(fèi)力好轉(zhuǎn)。藥中病機(jī)。處方：上方黃芪用30g，加桔梗4.5g，枳殼6g。三診：上方連服7劑后諸癥好轉(zhuǎn)，聲帶基本正常。以補(bǔ)中益氣丸以善其后。（王永華，《浙江中醫(yī)雜志》1987；7：321-322）

（2）妙法解析：本例患者病機(jī)當(dāng)屬中氣不足，升舉無力認(rèn)識(shí)。方中生黃芪、白術(shù)、黨參、茯苓、生薏苡仁、升麻健脾，補(bǔ)中益氣，升發(fā)清陽；訶子斂肺氣而開音；忍冬藤清熱通絡(luò)；蟬蛻、木蝴蝶、胖大海祛風(fēng)清熱開音。桔梗宣肅肺氣；枳殼行氣，助升清降濁。

8.脾虛痰濕，喉竅失利

田愛華驗(yàn)案

（1）病歷摘要：陳某，男，43歲。近因言語過多，使反復(fù)發(fā)作的音啞又發(fā)，午后甚至完全失音?？谡?，咽喉部覺有物阻，痰多胸悶，渴不欲飲，神疲汗多，舌淡紅，苔白膩，脈濡滑。查見會(huì)厭及聲帶充血，會(huì)厭卷曲，聲帶水腫。因其聲帶充血明顯，投以銀翹散加蟬蛻、桔梗、木蝴蝶等，非但無效，反增便溏納差。改擬健脾益氣法，用補(bǔ)中益氣湯合三仁湯加減：黃芪15g，黨參、薏苡仁各30g，白術(shù)、白芍藥、桃仁、杏仁、姜半夏、陳皮、僵蠶各10g，厚樸、白豆蔻、升麻、牡丹皮各5g，5劑。二診：諸癥減，惟聲音未出。處方：上方去桃仁、牡丹皮，加桔梗10g，木蝴蝶7g。連服30劑而瘥，因其病程良久，再上方5倍量研末制蜜丸，日3次，每次10g，以鞏固療效。（田愛華，《廣西中醫(yī)藥》1987；4：7-8）

（2）妙法解析：此例患者病機(jī)當(dāng)屬脾虛失健，痰濁內(nèi)阻，咽喉失利。方中黃芪、黨參、薏苡仁、白術(shù)益氣健脾；助以升麻升發(fā)清陽；厚樸、白豆蔻、姜半夏、陳皮行氣和胃化痰濕；白芍藥、牡丹皮、桃仁涼血活血以消充血腫脹；杏仁、桔梗宣肅肺氣；僵蠶祛風(fēng)化痰利咽喉；木蝴蝶開音。

許金星驗(yàn)案

（1）病歷摘要：徐某，男，53歲。演員。近來聲音感到沙啞，咽喉時(shí)有痰液粘附，時(shí)作咳嗽，痰白量多，易于咯出，口不渴，納差，二便自可。舌淡胖，苔白膩，脈滑。查見雙側(cè)聲帶水腫，輕度肥厚，聲帶邊緣稍圓鈍，有分泌物，活動(dòng)閉合稍差。證屬痰濕內(nèi)阻，治以燥濕祛痰，通絡(luò)開音：蒼術(shù)、半夏8g，茯苓15g，陳皮、紫蘇梗各5g，桑白皮、瓜蔞各10g，桔梗、郁金、厚樸各6g，蟬蛻3g，3劑。二診：粘痰減少，食納好轉(zhuǎn)，發(fā)音好轉(zhuǎn)。聲帶水腫稍減，仍有輕度肥厚、圓鈍，分泌物減少。處方：半夏6g，茯苓15g，陳皮5g，桑皮、枇杷葉、瓜蔞、竹茹各10g，桔梗、郁金各6g。上方5劑而聲嘶愈。（許金星，《北京中醫(yī)雜志》1987；2：27-29）

（2）妙法解析：本例患者病機(jī)從痰濕內(nèi)，喉竅失利認(rèn)識(shí)。治以燥濕祛痰，通絡(luò)開音。方中蒼術(shù)、半夏、茯苓、陳皮燥濕除痰；紫蘇梗、厚樸、郁金理氣，以助化痰；桔梗、瓜蔞、桑白皮、枇杷葉肅肺，止咳化痰；蟬蛻開音，竹茹化痰和胃。

9.氣虛血少，喉竅失利（何任驗(yàn)案）

（1）病歷摘要：鐘某，女，24歲。聲音嘶啞兩年余，夜班工作尤甚，苔薄，舌質(zhì)絳，脈細(xì)。治擬清熱滋肺腎兼利咽：玄參、胖大海各9g，沙參、馬蔸鈴、阿膠、牛蒡子、天冬、麥冬各6g，百合12g，糯米一盅，射干3.6g，鳳凰衣、木蝴蝶各4.5g。上方服4劑后去射干、天冬，阿膠改為蛤粉炒，3劑。三診：因出差而停藥四旬。音嘶又加重，并自上月行經(jīng)時(shí)，音嘶更甚。以養(yǎng)血滋理為治：當(dāng)歸、白術(shù)、陳皮、蛤粉炒阿膠6g，沙參、白芍藥、黃芪、百合、玄參各9g，升麻3g，柴胡4.5g，5劑后去玄參、白芍藥，加甘草6g，再服5劑。五診：發(fā)音較揚(yáng)，經(jīng)水如期而至，頭昏脹目眩，面色較黃。處方：當(dāng)歸、白芍藥、胖大海、草決明、馬蔸鈴、百合各9g，生地黃12g，陳皮、川芎各4.5g，沙參6g，5劑。六診：頭眩，音啞瘥減，精神亦轉(zhuǎn)佳。以益氣養(yǎng)血潤肺為治：黃芪、白術(shù)、當(dāng)歸、北沙參、玄參、黨參、百合各9g，陳皮、升麻、柴胡各4.5g，甘草6g，5劑，20天后加服補(bǔ)中益氣丸180g，每日早晚各服6g。八診：發(fā)音已好轉(zhuǎn)，頭眩目花均除。以六診方略作加減，4劑善后。（《何任醫(yī)案選》第25-26頁）

（2）妙法解析：本例患者病機(jī)較復(fù)雜，當(dāng)屬氣血不足，肺腎陰虛，咽喉失養(yǎng)。首診方從肺腎陰虛為主認(rèn)識(shí)，治以滋陰潤肺，清熱利咽。方中玄參、阿膠、天冬、麥冬、沙參、百合養(yǎng)陰潤肺滋腎；糯米益氣健脾；馬蔸鈴、牛子、射干清利咽喉；胖大海、鳳凰衣、木蝴蝶清熱開音。三、四診方以益氣養(yǎng)血滋陰為治。方中黃芪、白術(shù)、陳皮、升麻、柴胡、甘草益氣健脾升陽；當(dāng)歸、白芍藥、蛤粉炒阿膠養(yǎng)血；沙參、百合、玄參養(yǎng)陰清熱。五診方以養(yǎng)血滋陰為治。方中當(dāng)歸、白芍藥、生地黃、川芎養(yǎng)血活血，助以草決明清肝止眩；沙參、百合、馬蔸鈴滋陰清肺；陳皮理氣和脾；胖大海開音。六診方氣陰雙補(bǔ)為治：方中黃芪、白術(shù)、黨參、陳皮、升麻、柴胡、當(dāng)歸、甘草補(bǔ)中益氣；北沙參、玄參、百合養(yǎng)陰潤肺。

10.脾腎兩虛，喉竅失煦（何宗德驗(yàn)案）

（1）病歷摘要：舒某，男，29歲。歌手。咽喉干澀沉重，發(fā)音漏氣，歌聲走調(diào)，高音上不去，低音下不來，因演出頻繁，身體疲勞，食傷脾胃，納欠便溏。檢查見聲帶灰白少澤，內(nèi)收時(shí)聲門中央有梭形縫，苔薄白，脈沉無力。診斷為喉肌無力。證屬宗氣不足，氣虛傷脾。治以益氣揚(yáng)聲：太子參、淮山藥各15g，百合、白扁豆、淫羊藿各9g，山茱萸、巴戟天、白術(shù)、茯苓各9g，大棗7枚。7劑。二診：胃納轉(zhuǎn)佳，大便正常，體力恢復(fù)。但咽喉仍干，聲音不揚(yáng)。處方：上方去淫羊藿，加玉竹、石斛各9g，熟地黃12g，炙甘草5g，7劑。三診：聲音恢復(fù)正常，聲帶檢查正常。續(xù)以二診方5劑以鞏固療效。（何宗德，《上海中醫(yī)藥雜志》1991；3：21）

（2）妙法解析：本例患者從用藥所看，當(dāng)屬脾腎兩虛，治以益氣揚(yáng)聲。方中太子參、淮山藥、白扁豆、白術(shù)、茯苓、大棗、炙甘草益氣健脾；淫羊藿、巴戟天溫腎；百合、山茱萸、熟地黃、玉竹、石斛滋補(bǔ)肺腎。全方合用，共奏溫腎健脾，益氣揚(yáng)聲之功。

11.肺胃郁熱，喉竅失利（嚴(yán)玲驗(yàn)案）

（1）病歷摘要：任某，女，36歲。平時(shí)大便秘結(jié)，每用番瀉葉后大便方通。近兩月來喉嚨干燥微痛，口渴喜冷飲，飲食減少，曾在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診為慢性喉炎，用抗生素及中藥清熱解毒劑治療未效?？滔滦”泓S，大便四日未行，舌紅苔黃膩，脈滑數(shù)。間接喉鏡檢查見喉粘膜彌漫充血，呈淡紅色，聲帶紅腫，粘膜表面附有粘稠分泌物。血象正常。治以通腑瀉熱，用小承氣湯加減：厚樸6g，枳實(shí)、梔子、瓜蔞皮、生大黃(后下)各10g。上方1劑而大便行，翌日喉痛明顯減輕，飲食增，口渴除。原方出入又進(jìn)3劑而愈。（嚴(yán)玲，《四川中醫(yī)》1992；12：52）

（2）妙法解析：此例患者病機(jī)從陽明郁熱上蒸，喉竅失利認(rèn)識(shí)，治以通腑瀉熱?！掇淌虾砜泼貢氛f：“凡喉癥，非俟其大便后，方可望痊，若大便秘結(jié)，未可輕許其無礙。”故方中用厚樸、枳實(shí)、生大黃為小承氣湯，通腑瀉熱，上病下治，釜底抽薪；梔子清火；瓜蔞皮清熱肅肺。

12.肝膽郁熱，喉竅失利

張學(xué)文驗(yàn)案

（1）病歷摘要：王某，女，32歲。患者懷孕5月余。懷孕之初因感冒而致聲音嘶啞，經(jīng)多方治療未效。診見聲音嘶啞，吐黃粘稠痰，胸脅脹滿，飲食不佳，失眠多夢，心煩口苦，舌干紅，苔薄黃，脈弦數(shù)。此乃肝膽郁熱，火灼肺金，陰液不足之子喑也。治擬清泄肝膽，潤肺開音：柴胡、知母、麥冬各15g，黃芩12g，半夏、甘草各6g，沙參20g，貝母、桔梗、菖蒲各10g，薄荷5g。上方連服15劑而愈。（張學(xué)文，《湖南中醫(yī)雜志》1993；6：28）

（2）妙法解析：本例患者病機(jī)從木火刑金認(rèn)識(shí)，治以清泄肝膽，潤肺開音。方中柴胡、薄荷疏肝；知母、黃芩清肝膽之熱；麥冬、沙參養(yǎng)陰潤肺；半夏、貝母、桔?；担惠牌鸦瘽衢_音，甘草調(diào)和諸藥。

趙一平驗(yàn)案

（1）病歷摘要：王某，男，25歲。音啞5個(gè)月，發(fā)聲費(fèi)力，咽干口苦，心煩易怒。舌暗淡紅，苔薄黃，脈弦略數(shù)。間接喉鏡檢查：聲帶充血肥厚。因患者不愿服湯藥，先予清音丸、青果丸1周，音啞無好轉(zhuǎn)，伴咽干不適，舌偏暗，苔薄黃，脈同前。乃肝郁氣滯，木火刑金，治以疏肝理氣，清火開音：柴胡8g，赤芍藥12g，川芎、當(dāng)歸、木蝴蝶、桔梗各10g，訶子、蟬蛻各6g，生地黃20g，甘草3g，6劑。三診：音啞稍好轉(zhuǎn)，咽干減輕，予上方加香附6g，玄參10g，6劑。四診：音啞減，仍咽干，舌尖邊紅，苔薄白，脈弦。處方：上方加天花粉10g，玄參改為15g，14劑而愈。（趙一平等，《中醫(yī)雜志》1986；11：40）

（2）妙法解析：此例患者病機(jī)從肝郁氣滯，木火刑金認(rèn)識(shí)，治以疏肝理氣，清火開音。方中柴胡、香附疏肝；赤芍藥、川芎、當(dāng)歸、生地黃養(yǎng)血活血柔肝；玄參滋陰；天花粉清熱生津；桔梗肅肺化痰；甘草利咽喉；木蝴蝶、訶子、蟬蛻開音。

12.肝膽肺虛，喉竅失利（張贊臣驗(yàn)案）

（1）病歷摘要：黃某，女，33歲。訴10多年來，常感咽喉干燥作哽，聲音嘶啞，甚則完全失音。經(jīng)某院診斷為慢性喉炎。近2個(gè)月來，咽喉干痛，并有緊縮感，左側(cè)尤甚，胸膺右側(cè)氣滯悶塞不舒，呼吸急促，講話時(shí)須努力提氣，方能發(fā)出低啞聲音，午后則完全無聲。常易感冒咳嗽，睡眠不安，頭暈，哈身筋骨酸痛，背膂板滯不適。大便經(jīng)常不實(shí)，腸鳴漉漉，稍食油膩之物則溏泄。咽喉底壁及兩頭色淡不明潤，并有結(jié)節(jié)。舌淡苔薄，脈象弦細(xì)。證屬肝旺肺虛，宗氣不足，氣血兩虧。姑擬柔肝、益肺、利咽為法：北沙參9g，川貝母9g，元米炒麥冬4.5g，炙甘草2.5g，淮小麥9g，嫩射干3g，白桔梗3g，川石斛6g，珠兒參9g，生白芍藥4.5g，制何首烏9g，肥玉竹6g，野薔薇花2.5g。5劑。二診：呼吸急促及筋骨酸痛均見減輕，而動(dòng)則心悸，大便溏泄。于原方中加五味子1g，焦白術(shù)4.5g，再服5劑。三診：聲音午前較揚(yáng)，咽頭尚有梗阻感，右側(cè)胸膺氣滯不暢。精神雖較前好轉(zhuǎn)，惟暮后尚覺神疲頭暈，并有煩熱。脈弦細(xì)較前有力，舌苔淡薄。體質(zhì)柔弱，非一蹴而就。仍宗原意，更進(jìn)一籌：南北沙參各9g，太子參6g，珠兒參12g，川百合9g，元米炒麥冬4.5g，淮小麥9g，五味子1.5g，土炒白術(shù)4.5g，生白芍藥4.5g，嫩射干3g，野薔薇花2.5g。7劑。四診：聲音已恢復(fù)正常，煩熱亦除，神色轉(zhuǎn)佳。惟仍覺睡眠不穩(wěn)，喉頭干燥，胃納欠佳。上方去射干、桔梗、五味子，加夜交藤9g，霍山石斛3g，制何首烏9g，肥玉竹6g。五診：聲音清朗，精神體力均轉(zhuǎn)佳，惟喉頭仍覺干燥，再予前方加淮山藥9g，熟女貞子9g，以鞏固療效。囑其忌酸辣，禁高聲，勿過度疲勞，庶可恢復(fù)正常。此后3個(gè)月隨訪，已經(jīng)完全康復(fù)。（《張贊臣臨床經(jīng)驗(yàn)選編》），轉(zhuǎn)引自王士貞《中醫(yī)耳鼻咽喉科學(xué)》第181頁）

（2）妙法解析：本例患者病機(jī)從肝旺肺虛，宗氣不足，氣血兩虧認(rèn)識(shí)。從柔肝、益肺、利咽為治。方中北沙參、元米炒麥冬、石斛、珠兒參、玉竹養(yǎng)陰益肺；白芍藥、何首烏養(yǎng)血柔肝；川貝母、射干、桔?；道屎?；淮小麥養(yǎng)心安神；薔薇花甘涼，入胃與大腸經(jīng)，有清熱、和胃、止瀉之效；炙甘草利咽，調(diào)和諸藥。以后四診中，仍以此為基本方，或加五味子、夜交藤之類以養(yǎng)心安神，白術(shù)健脾實(shí)便；或加百合以強(qiáng)肺，或加淮山藥、女貞子以補(bǔ)脾益腎。

值得討論的是，案醫(yī)整理者雖在案中云，患者病機(jī)屬肝旺肺虛，宗氣不足，氣血兩虧，實(shí)則有氣陰兩虧，宗氣不足，兼肝失調(diào)達(dá)。故全案以益肺為主，并兼柔肝、佐以利咽。此案中張老所遣藥物，治肝寬胸不用柴胡、郁金、枳殼、紫蘇梗，而以白芍藥、制何首烏養(yǎng)血柔肝為主，俟肝血充則氣機(jī)自調(diào)，且免升發(fā)辛燥更耗陰血之虞；補(bǔ)中益肺以沙參、太子參、百合、麥冬、白術(shù)之類，氣陰雙補(bǔ)，不用參、芪者，以參、芪有升發(fā)助火而耗陰之嫌；病情雖頑而年深日久，但調(diào)治時(shí)日不多（連續(xù)40天左右），竟收全功，實(shí)乃杏林高手。

三、按語

古代關(guān)于慢性喉炎的論述十分豐富，有關(guān)病癥名可參“急性喉炎”之按語。古人認(rèn)為其病因病機(jī)以虛損為多，與五臟相關(guān)，特別是肺、脾、腎虧損，或陰虛火炎所致；亦有實(shí)邪，主要與痰有關(guān)。如《素問·邪氣藏府病形》：“心脈……澀甚為瘖。”宋代趙吉《圣濟(jì)總錄》所錄治療咳嗽失聲方中，有不少從肺虛認(rèn)識(shí)，治以補(bǔ)肺之劑。楊仁齋《仁齋直指方·卷八·聲音》認(rèn)為：“心為聲音之主，肺為聲音之門，腎為聲音之根。”明代薛氏《保嬰撮要·喑》卷５：“喉中聲嘶者，則為喉喑。……或風(fēng)痰阻塞，或因心驚氣虛，或因脾之脈絡(luò)受風(fēng)，或因風(fēng)痰滯于脾之絡(luò)，或因脾氣不足，或胃中清氣不升，皆足以致喑。大概此癥，亦有稟父母腎氣不足不能言者；有乳母五志之火，遺兒熏閉清道不能言者；或兒病津液耗損會(huì)厭干涸不能言者；或腎氣不充，虛火上炎，傷肺不能言者。”張介賓《景岳全書·卷二十八·聲瘖》說：“聲音出于臟氣，凡臟實(shí)則聲弘，臟虛則聲怯，故凡五臟之病皆能為瘖。如以憂思積慮久而致瘖者，心之病也；驚恐憤郁瘁然致瘖者，肝之病也；或以風(fēng)寒襲于皮毛，火燥刑于金臟，為咳為嗽而致瘖者，肺之病也；或以饑飽，或以疲勞，致敗中氣而喘促為瘖者，脾之病也；至于酒色過傷，欲火燔爍，以致陰虧而盜氣于陽，精竭而移槁于肺，肺燥而嗽，嗽久而瘖者，此腎水枯涸之病也。是五臟皆能為瘖者，其概如此。然舌為心之苗，心病則舌不能轉(zhuǎn)，此心為聲音之主也。聲由氣而發(fā)，肺病則氣奪，此氣為聲音之戶也。腎藏精，精化氣，陰虛則無氣，此腎為聲音之根也。”又說：“虛損為瘖者，凡聲音之病，惟此最多，當(dāng)辨而治之。”《紅爐點(diǎn)雪》對(duì)痰火病（肺結(jié)核）致瘖進(jìn)行了論述，指出：“夫失聲之證非一，有痰壅邪郁肺痿毒風(fēng)寒熱狐惑，舌強(qiáng)不語，腎虛瘖痱，治法各從其類也。惟痰火聲嘶，則與諸證大異，何也？以水涸火炎，熏灼肺竅，金為火爍而損，由是而聲嗄聲嘶見焉。治法非苦寒降火，溫燥消痰可復(fù)，惟益水清金則善矣。”清代唐宗?！堆撟C》對(duì)失血后失瘖病機(jī)進(jìn)行了論述，認(rèn)為“失血家初病失音，多是風(fēng)火。聲音者，肺之所生，肺金清朗則聲音顯明。失血家，肺金陰虛，為火所克，肺竅不通，鼻塞聲閉。若系外感閉其氣者，宜小柴胡湯加杏仁、桔梗、荊芥、薄荷治之。若是肺中實(shí)熱，壅遏其竅，而聲音閉者，人參瀉肺湯治之。又有津液干枯，肺痿葉焦，聲音嘶小者，乃失血之虛弱證，人參清肺湯，清燥救肺湯主之，常用白蜜、川貝母、人參、胡桃、百合蒸服。又有癆蟲居于肺間，嚙壞肺臟，金蝕不鳴，喉中癢咳喘熱難已，此為癆瘵難治之證，宜百部、人參、明雄、獺爪、白及、百合、蠶砂、麝香、桔梗、甘草、獺肝、鰻魚骨治之。”

現(xiàn)代中醫(yī)臨床對(duì)慢性喉炎積累了非常豐富的經(jīng)驗(yàn)。其基本病機(jī)有臟腑失調(diào)與邪滯喉竅兩個(gè)方面。臟腑失調(diào)方面，一是肺腎陰虛，虛火上灼喉竅；二是氣虛不足，喉竅失養(yǎng)，聲戶運(yùn)動(dòng)無力，功能失司；三是肺胃、肝膽郁熱，熏蒸咽喉。邪滯喉竅病理方面，主要有郁熱、痰濁、瘀血阻滯喉竅?，F(xiàn)將其辨證論治規(guī)律簡介如下。

1、陰虛火炎，咽喉失濡證：臨床以聲音嘶啞，咽喉干燥，干咳少痰，聲帶暗紅，增厚，舌質(zhì)偏紅少苔，脈細(xì)數(shù)等為主要特點(diǎn)，或有心煩多夢，腰膝酸軟等癥。治宜養(yǎng)陰開音。肺陰虛為主者，可用養(yǎng)陰清肺湯加減；若兼見胸悶，咳嗽稍有痰，苔膩，脈細(xì)滑，多屬陰虛生痰，宜加清熱宣肺化痰之品如瓜蔞、杏仁、前胡之類；證屬肺腎陰虛者，用百合固金湯加減；心腎不交者，酌加養(yǎng)心安神之品，如茯神、遠(yuǎn)志、酸棗仁之類，心火上亢明顯者，酌加黃連、梔子、牛膝、淡竹葉之類清降心火。以其聲帶暗紅、肥厚，多兼氣血瘀滯，宜酌情配伍活血化瘀之品，如赤芍藥、當(dāng)歸尾、丹參、雞血藤之類。

2、氣虛不足，喉竅失養(yǎng)證：臨床以聲音嘶啞，神疲倦怠，四肢無力，氣短懶言，納差，聲帶腫而不紅，松弛無力，閉合不良，舌質(zhì)淡或有齒痕，脈虛弱等為主要特點(diǎn)。治宜益氣開音?？捎醚a(bǔ)中益氣湯加減。若健運(yùn)失司，納差、便溏明顯，宜用參苓白術(shù)散加減。若見咽喉異物感、梗阻感明顯，痰多胸悶，苔膩，脈濡或滑，多兼痰濕內(nèi)阻，宜加利濕化濁之品或三仁湯（厚樸、杏仁、白豆蔻、薏苡仁、通草、法夏、淡竹葉、滑石）；兼脾腎兩虛而伴腰膝酸軟、脈沉弱者，酌加巴戟天、淫羊藿、山茱萸之類。若氣虛證而見聲帶肥厚色淡，或?yàn)樘禎嵊艚Y(jié)，宜酌加法夏、浮海石、郁金、昆布、海藻之類除痰散結(jié)

3、郁熱熏蒸，邪滯喉竅證：臨床以聲音嘶啞，咽喉干燥，灼熱，聲帶色暗紅增厚，小便黃，大便或干結(jié)，舌質(zhì)暗紅，苔微黃，緩有力或弦略數(shù)等為主要特點(diǎn)。治宜清熱開音。筆者常用自擬清金利咽湯（桔梗、黃芩、浙貝母、麥冬、牛蒡子、梔子、薄荷、甘草、木通、玄參）加蟬衣、胖大海；兼見咽喉干燥明顯，口干渴，多屬郁熱傷陰，酌加葛根、天花粉、石斛養(yǎng)陰生津；大便燥結(jié)、小便黃，多屬胃經(jīng)郁熱，酌加胖大海、大麻仁、郁李仁之類通便瀉熱，或加酒制大黃瀉熱通便。郁熱證以其聲帶暗紅，故多兼氣血瘀滯，宜酌加當(dāng)歸尾、赤芍藥、牡丹皮、丹參、雞血藤之類活血化瘀。

4、痰濕內(nèi)生，邪滯喉竅證：臨床以聲音不揚(yáng)，咽部異物感，咳嗽或清嗓頻頻，聲帶水腫不紅，苔白膩等為主要特點(diǎn)，治宜化痰除濕，宣肺開音，可用三拗湯（麻黃、杏仁、甘草）酌加法夏、茯苓、陳皮、葶藶子、車前子、石菖蒲之類。兼氣虛者加益氣健脾之品。

5、關(guān)于開音藥品的使用。治療急、慢性喉炎常宜配伍使用開音之品，常用的開音之品如下。

石菖蒲：辛、溫。入心、肝、脾經(jīng)?！侗静萁?jīng)》謂其能通九竅。有芳香通竅開音之效。多用于急性喉炎屬風(fēng)寒表證，或慢性喉炎屬氣虛、痰濕，或兼風(fēng)寒之邪者。

遠(yuǎn)志：苦、辛，微溫，歸心、腎、肺經(jīng)?！侗静萁?jīng)》謂其能通九竅。有寧心安神，化痰開竅之功。凡聲音嘶啞而兼痰濁者，可酌情選用。

木蝴蝶：苦、寒。入肺、肝經(jīng)。善清肺熱、潤肺燥、開聲喑，可用于肺經(jīng)風(fēng)熱、肺熱壅盛、肺經(jīng)郁熱、陰虛不足之失音諸證。

胖大海：甘、淡、涼。入肺、大腸經(jīng)。善生津潤肺，利喉開音，可用于肺經(jīng)風(fēng)熱、肺胃熱盛、肺胃郁熱、陰虛不足之失音諸證。本品有清熱通便之效，肺胃郁熱失音而兼腑氣不暢者尤為適用。

訶子：苦、酸澀、平。入肺、大腸經(jīng)。本品生用，善斂肺氣，止咳逆，下氣降火，利咽清音，為開音要藥，可用于氣虛證、陰虛證、郁熱證之失音。

藏青果：為訶子未成熟的果實(shí)。性味酸苦澀，微寒，入肺、胃經(jīng)。其降火利咽開音功效勝于訶子。，故尤適于實(shí)熱證（包括郁熱證）、陰虛證之失音。

蟬蛻：甘、咸、涼。入肺、肝經(jīng)。本品輕清，善于疏散風(fēng)熱，宣肺開音。可用于肺經(jīng)風(fēng)熱、肺經(jīng)郁熱、陰虛不足之失音諸證。

鳳凰衣：甘、淡、平。入肺經(jīng)。清肺熱，生津潤燥，利喉開音。尤適于陰虛證、郁熱證之失音。