范中林醫(yī)案7

淄水漁夫 2011-06-23

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太陽(yáng)少陽(yáng)證脅痛

(慢性肝炎、早期肝硬化)薛××，男，42歲。成都市某廠(chǎng)干部。[病史]自1969年患慢性肝炎，1971年肝大肋下3厘米，劍突下5厘米，肝區(qū)脹痛，經(jīng)治療病情未控制。于1972年春，開(kāi)始全休。同年5月27日來(lái)診。[初診]肝區(qū)脹痛，食欲日益減退，進(jìn)食后腹脹，坐立不安。腰部如重帶緊束，難以蹲下。頭疼惡寒，面色青黃，兩頰瘦削，眼胞與雙足微現(xiàn)浮腫。舌質(zhì)暗淡，邊緣稍紅，苔淡黃夾白，根部稍厚膩。此為少陽(yáng)證，兼太陽(yáng)傷寒，宜先開(kāi)郁閉，散寒除濕，以麻黃湯加味主之。處方：麻黃10克桂枝lO克杏仁12克炙甘草15克法夏18克服四劑后，頭痛與肝區(qū)脹痛略減，余證無(wú)明顯變化。為增強(qiáng)散寒除濕，通陽(yáng)行氣之力，繼用甘草麻黃湯，再服五劑。舌質(zhì)漸轉(zhuǎn)紅，苔膩稍退，現(xiàn)寒濕風(fēng)熱交織之象。為引邪外出，選用荊防敗毒散，、去川芎、羌活、獨(dú)活，酌加桑葉、黃芩、牛蒡等，辛溫發(fā)汗與辛涼清解之品相配伍，服二十余劑。[二診]脅、腰部緊束沉重之感稍減，眼胞浮腫漸消，全身初覺(jué)松動(dòng)。舌苔仍膩而緊密，根部較厚。風(fēng)寒濕邪積聚已久，蘊(yùn)結(jié)于肝胃，氣機(jī)阻滯，故胸脅中脘仍覺(jué)脹滿(mǎn)。今乘表邪已解之機(jī)，又據(jù)邪實(shí)而主證在上之理，因勢(shì)利導(dǎo)，“其高者，因而越之”，運(yùn)用吐法，兩月之內(nèi)，先后用自制“二妙丹”引吐兩次，嘔出大量痰涎泫液，并配合服用針砂散。處方一：“二妙丹”綠礬3克白礬3克硼砂1克煉制成丹，空腹用溫開(kāi)水送服1克。處方二：“針砂散”針砂硼砂綠礬白礬神曲麥芽木通廣香甘草各10克，共為細(xì)末。第一周，每日晨空腹用米湯沖服一次，每次3克；其后，每三日服一次。[三診]自覺(jué)證狀著減，納增?；顒?dòng)時(shí)，肝區(qū)仍覺(jué)墜脹、疼痛。少陽(yáng)證未解。以自制回生丹加味，配合針砂散疏肝行氣，開(kāi)竅止痛，緩緩服之。處方：“回生丹”藿香丁香廣香遼細(xì)辛巴豆牙皂雄黃朱砂白礬蟾酥麝香煉制成丸，如綠豆大，痛時(shí)服2-3粒，每日一次。針砂散每周服一次，每次服3克。上方服用兩月。前后治療五個(gè)月，病情基本好轉(zhuǎn)。遂停服湯藥，繼服回生丹，針砂散，又調(diào)養(yǎng)五個(gè)月。重返工作崗位，堅(jiān)持全日工作。1978年12月，患者來(lái)信說(shuō)：“六年來(lái)，一直堅(jiān)守崗位，心情愉快。今年檢查，肝腫大已消失，觸肝肋下1.5厘米，劍突下2.5厘米，質(zhì)軟，基本上無(wú)痛感。即使繁重的工作也能勝任”。[按語(yǔ)]根據(jù)范老臨床經(jīng)驗(yàn)，此種脅痛，單純屬少陽(yáng)證者較少，而常見(jiàn)少陽(yáng)與太陽(yáng)傷寒相兼，互相交織．且多由外感風(fēng)寒濕邪，反復(fù)纏綿，歷久不解，邪傳少陽(yáng)，兩經(jīng)同病。又因寒濕積滯益深，更增氣機(jī)郁結(jié)，肝失條達(dá)，日久則氣滯血凝，阻塞脅絡(luò)，以致變證叢生。因此，針對(duì)本案少陽(yáng)之樞轉(zhuǎn)無(wú)權(quán)，必須首開(kāi)太陽(yáng)，發(fā)表開(kāi)閉，散寒除濕。太陽(yáng)一開(kāi)，邪有出路，然后根據(jù)病情輕重緩急，逐一突破，以竟全功。

太陽(yáng)少陽(yáng)證腰痛

江××，男，39歲。四川省某局工作人員。[病史]患者素有腰酸痛史。因天氣變化，常輕度發(fā)病。1974年4月，自覺(jué)頭昏，腰酸痛，發(fā)熱惡寒。某日，當(dāng)用涼水浣洗時(shí)，轉(zhuǎn)身接水，突覺(jué)腰部劇烈疼痛，僵直不能轉(zhuǎn)動(dòng)。幾人抬上車(chē)，送至××醫(yī)院外科檢查，診斷疑似：一、腰椎錯(cuò)位；二、風(fēng)濕。經(jīng)服藥、按摩，電針，理療二十余日，未見(jiàn)顯效。遂來(lái)求診，按太陽(yáng)少陽(yáng)合病論治而愈。[診治]幾人攙扶前來(lái)就診，腰部涼而痛甚，難以轉(zhuǎn)側(cè)，全身酸痛，頭目暈眩，口干，不欲飲食，間歇發(fā)作低熱，微惡寒。舌質(zhì)偏淡，苔白膩，根部微黃，脈弦微浮。此原為風(fēng)寒濕邪，郁久不解，積聚于腰部。后太陽(yáng)之邪未罷，復(fù)傳少陽(yáng)，致兩經(jīng)同病。法宜祛寒除濕，和解少陽(yáng)。本柴胡桂枝湯與腎著湯方意用之。處方：柴胡10克桂枝10克泡參10克法夏15克白芍12克大棗15克甘草6克白術(shù)15克干姜12克茯苓15克二劑服藥半小時(shí)，自覺(jué)全身開(kāi)始輕松。連進(jìn)兩劑后，腰部即能自由轉(zhuǎn)動(dòng)。再服四劑，腰痛遂止。1979年7月7日追訪(fǎng)：自從獲愈以來(lái)，至今未再?gòu)?fù)發(fā)。[辨證]此證本太陽(yáng)受邪，由于失治，病情急劇轉(zhuǎn)化，表現(xiàn)在以下兩個(gè)方面：首先，太陽(yáng)外證未除．又出現(xiàn)某些少陽(yáng)證，太少二經(jīng)同病，其證相互交錯(cuò)。患者此次發(fā)病，即覺(jué)發(fā)熱惡寒，全身酸痛，顯系太陽(yáng)表證。少陽(yáng)受病后，仍有間歇性低熱，微惡寒；此不屬少陽(yáng)之往來(lái)寒熱，仍為太陽(yáng)表證未解之象。另一方面，口苦為少陽(yáng)受邪，熱蒸膽氣上溢；頭目暈眩，為風(fēng)火循經(jīng)上擾空竅；不欲飲食，乃膽氣犯胃；參之脈弦，此皆屬少陽(yáng)證候，其邪在半表半里?！秱摗吩疲?#8220;傷寒六、七日，發(fā)熱微惡寒，支節(jié)煩疼，微嘔，心下支結(jié)，外證未去者，柴胡桂枝湯主之。”此例基本上符合本條之病證。再則，此證腰覺(jué)涼而沉重，為寒濕侵襲腰部；其病不在腎之本臟，而在腎之外腑。正如《金匱要略》所謂：“腎著之病，其人身體重，腰中冷……甘姜苓術(shù)湯主之。”可見(jiàn)，此例除有柴胡桂枝證以外，兼有腎著之病，故本柴胡桂枝與甘姜苓術(shù)湯方意，合而用之。[按語(yǔ)]《素問(wèn)·陰陽(yáng)離合論篇》云：“太陽(yáng)為開(kāi)，陽(yáng)明為闔，少陽(yáng)為樞。”仲景根據(jù)這一原理，治太陽(yáng)表證，據(jù)其主開(kāi)之特點(diǎn)，立汗解之法，制桂枝等方，使邪“汗出而散”。治陽(yáng)明腑實(shí)，據(jù)其主闔之特點(diǎn)，立攻下之法，制大、小承氣等方，以瀉下腸胃燥實(shí)。惟少陽(yáng)主樞，司一身腠理之開(kāi)闔，禁汗禁下，故制小柴胡湯，為少陽(yáng)樞機(jī)之劑，和解表里之總方?？梢?jiàn)此方之任重不拘于經(jīng)也。少陽(yáng)經(jīng)主上下內(nèi)外之轉(zhuǎn)樞，在柴胡證發(fā)展過(guò)程中，或全歸少陽(yáng)，或兼表兼里。若邪之偏于表者，可借太陽(yáng)之途徑，使邪隨汗而外解；邪之偏于里者，可借陽(yáng)明之途徑，使邪從瀉下而清解。尤其對(duì)太少合病之證，單純用小柴胡托邪外出，則嫌不足。故仲景又立兩陽(yáng)雙解之法。將柴、桂合制為一方。取柴胡之半，解少陽(yáng)之邪為主；取桂枝之半，散太陽(yáng)之兼，使邪外達(dá)。但以本例而言，既有太陽(yáng)外證未罷，而病機(jī)又見(jiàn)少陽(yáng)；且腎為寒濕所傷，病在腎之外腑。故臨證效法柴胡桂枝合劑之意，并甘草干姜茯苓白術(shù)湯燠土而勝水，亦為使太少合病之證兼而收效之義。

太陰證視歧

(復(fù)視、雙目動(dòng)脈硬化性網(wǎng)膜病變)劉××，男，54歲。成都某公園職工。[病史]主訴：1972年冬，我在公園茶館售茶。某日下班清帳時(shí)，總算不清楚，反復(fù)多次還是算不清。我走出屋去，看到迎面不遠(yuǎn)的小橋上，站著兩個(gè)人，好象有點(diǎn)反常；我閉眼休息片刻，再看，卻又成了一個(gè)人!這時(shí)我才意識(shí)到，自己的眼睛出了毛病。當(dāng)時(shí)又感到身上疲乏不適，以為一天工作勞累所致，于是提前就寢。第二天早晨剛起床，看見(jiàn)我家的單門(mén)也變成兩扇，行人、車(chē)輛都是成雙成對(duì)，房屋成了白色……當(dāng)即到××醫(yī)院診治，經(jīng)眼科檢查后，確診為“雙目動(dòng)脈硬化性網(wǎng)膜病變”。服魚(yú)肝油并注射VB12，治療一段時(shí)間，病情如故。又去醫(yī)院，醫(yī)生說(shuō)：“你的眼睛已經(jīng)壞了，眼底血管硬化了，好象機(jī)器已經(jīng)壞了一樣，修不好了……以后來(lái)注射一個(gè)時(shí)期針?biāo)?，再吃些魚(yú)肝油吧!”按此辦法，拖了一段時(shí)間。同時(shí)，又服了一些中藥，諸如珍珠母、石決明之類(lèi)，仍無(wú)效。兩月以后，來(lái)范老處求診。按太陰證視歧論治，服藥六劑而愈。[診治]兩月前突然發(fā)病，視一為二，有時(shí)視物變白色。除此，全身無(wú)明顯不適和既往病史。舌淡紅，苔白黃微膩、稍緊密。白睛微現(xiàn)淡紅血絲。此為寒濕之邪入侵手太陰肺經(jīng)，形成視歧。法宜散寒濕，利肺氣，通經(jīng)脈，以麻黃湯加減主之。處方：麻黃10克杏仁12克法夏12克甘草10克上方連服六劑，復(fù)視消失，視覺(jué)恢復(fù)正常。1978年12月28日，至患者家中追訪(fǎng)。他高興地說(shuō)：六年前，吃了六付藥，眼睛便完全恢復(fù)，每付藥才九分錢(qián)。自那時(shí)起，我不僅照常算賬看書(shū)，還經(jīng)常書(shū)寫(xiě)蠅頭小楷，作國(guó)畫(huà)，描繪山水、花鳥(niǎo)、人物等，一如常人。[辨證]此證無(wú)明顯之既往病史，患病之始，僅自覺(jué)勞累如感冒后之不適，主證即現(xiàn)復(fù)視?！鹅`樞·大惑論篇》云：“五臟六腑之精氣，皆上注于目……精散則視歧，視歧見(jiàn)兩物。”通常認(rèn)為，精散多由肝腎虛損。但此例患者，從病情及全身情況辨析，并無(wú)肝腎兩虛之征。再者，前醫(yī)曾用補(bǔ)肝血、益腎氣之中西藥品，亦未奏效。我們認(rèn)為，本例之“精散”，當(dāng)屬邪傷手太陰肺經(jīng)。究其病因，主要在以下幾個(gè)方面：其一、《審視瑤函》曾說(shuō)：目“中有神膏”，此神膏實(shí)為肺陰所聚；前人或稱(chēng)為陰精所生之魄。即《素問(wèn)·宣明五氣篇》所謂：“肺藏魄”；《靈樞·本神篇》云：“并而精出入者謂之魄”。張景岳注：“魄之為用，能動(dòng)能作，痛癢由之而覺(jué)也”(《類(lèi)經(jīng)·臟象類(lèi)》卷三)。人體一些知覺(jué)與動(dòng)作，皆與“魄”正常作用相關(guān)。很顯然，此例之視歧，乃邪傷手太陰之精膏所致。其二、患者視物?，F(xiàn)白色、白影?！夺t(yī)宗金鑒》曾指出：“淺綠如白肺經(jīng)發(fā)”。同時(shí)，患者在白睛中現(xiàn)淡紅血絲。白睛屬肺，肺主治節(jié)，且為嬌臟，五哐六腑之華蓋也。外感寒濕之邪入侵，每先犯肺，使治節(jié)失調(diào)，致令氣血阻滯于目，逐漸凝聚，必?fù)p及手太陰之精膏；久之，遂發(fā)為視歧。再參之舌象：舌質(zhì)淡紅而潤(rùn)；苔白滑而膩，兼淡黃色，標(biāo)志寒濕較重，邪漸入里。再望舌苔緊密，更說(shuō)明寒濕凝聚較深。寒濕之邪入侵人體，太陽(yáng)經(jīng)首當(dāng)其沖。同時(shí)足太陽(yáng)膀胱之脈，起目?jī)?nèi)眥，上額，交巔，下腦后；外邪循經(jīng)上目逐漸凝聚，終于截散瞳神之精膏，以致視物分歧?？傊?，此證之病因病機(jī)，為外傷寒濕之邪，循太陽(yáng)之經(jīng)入侵，內(nèi)傷手太陰之精膏，凝結(jié)而成。故用太陽(yáng)傷寒之主方，隨證加減，以散肺金之寒濕，通經(jīng)脈之凝滯，從根本入手施治。[按語(yǔ)]前人對(duì)麻黃湯之運(yùn)用，總其要不外太陽(yáng)傷寒。正如柯琴所說(shuō)：太陽(yáng)主一身之表，主筋所生之病，為諸陽(yáng)主氣，太陽(yáng)為開(kāi)，立麻黃湯以開(kāi)之，諸證悉除矣。但，多年來(lái)范老臨證對(duì)麻黃湯應(yīng)用的范圍，已大大超過(guò)上述諸證。不僅已突破外感傷寒之局限，同時(shí)在許多內(nèi)傷雜病之運(yùn)用上，亦常獲效。為何此例與麻黃八證無(wú)關(guān)而用麻黃湯，須從本方之配伍具體分析。麻黃，味微苦，性溫，不僅為發(fā)汗之主藥，而且“于全身之腑臟經(jīng)絡(luò)，莫不透達(dá)”，故前賢贊其“開(kāi)諸閉”；“謂其破癥瘕積聚者，以其能透出皮膚毛孔之外，又能深入積痰凝血之中，而消堅(jiān)化淤之藥，可偕之以奏效也”。今用麻黃入手太陰，以逐寒搜風(fēng)開(kāi)閉散淤，透邪外出，而去病根。杏仁，性慍，味甘苦，可升可降，氣薄味厚，亦為入手太陰之劑?！侗静萸笳妗分^：“杏仁，既有發(fā)散風(fēng)寒之能，復(fù)有下氣除喘之力”。本例用杏仁配麻黃，開(kāi)毛竅，利氣機(jī)，使久郁之寒邪得有出路。不僅如此，杏仁還能散結(jié)滯，故此證用之，不在于降氣平喘，而在于散太陰之寒邪，通經(jīng)脈之凝滯。去桂枝，不使增強(qiáng)發(fā)汗之力；加半夏，取其燥脾濕，散郁結(jié)之功；使以甘草，不僅甘平緩中，為麻杏之匡助，而且能表能里，可升可降，通經(jīng)脈，利血?dú)?。前人云，用藥如用兵?#8220;運(yùn)用之妙，存乎一心”。推之經(jīng)方之應(yīng)用，這個(gè)“妙”字，蓋為“師其法而不泥其方”歟!

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