【中圖分類(lèi)號(hào)】R472.3 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B 【文章編號(hào)】1672-5085(2009)13-0129-01
腹腔鏡下膽囊切除術(shù)具有創(chuàng)傷小、術(shù)中出血少、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。我院自引進(jìn)腹腔鏡技術(shù)以來(lái)，已成功的為1200例膽囊疾病的患者實(shí)施了腹腔鏡膽囊切除術(shù)，現(xiàn)將手術(shù)護(hù)理配合要點(diǎn)總結(jié)如下：
1 手術(shù)方法簡(jiǎn)介
患者取仰臥位，全麻氣管插管麻醉。術(shù)區(qū)皮膚常規(guī)消毒，鋪無(wú)菌巾，于臍窩下緣切開(kāi)皮膚，插入氣腹針注入二氧化碳建立氣腹，插入穿刺器，放入監(jiān)視鏡頭，于右側(cè)肋緣下、中上腹各切一小口，插入穿刺器，用來(lái)插入電刀、吸引器、彎分離鉗、抓鉗等器械。在腹腔鏡下分離、結(jié)扎并切斷膽囊動(dòng)脈、膽囊靜脈及膽囊管，分離膽囊直至切除膽囊并從切口取出膽囊。關(guān)閉氣腹機(jī)，取下腹腔鏡器械，縫合切口。
2 術(shù)前護(hù)理
2.1 術(shù)前訪視 巡回護(hù)士于術(shù)前一日到病房閱讀病歷，了解各項(xiàng)檢查化驗(yàn)結(jié)果。介紹腹腔鏡下膽囊切除術(shù)的優(yōu)點(diǎn)，解除病人的思想顧慮。
2.2 物品準(zhǔn)備
2.2.1 準(zhǔn)備腹腔鏡膽囊切除術(shù)器械 10mm的穿刺器二套、5mm的穿刺器一套、電刀頭、吸引器頭、30°腹腔鏡、彎鉗、抓鉗、鈦夾鉗、生物夾鉗、剪刀及各導(dǎo)管導(dǎo)線等。
2.2.2 準(zhǔn)備腹腔鏡所需儀器，包括顯示器、光源、氣腹機(jī)、高頻電刀、超聲刀、吸引器，并檢查各儀器是否處于完好備用狀態(tài)。
2.2.3 準(zhǔn)備二氧化碳?xì)怏w，并檢查CO2鋼瓶壓力。
3 術(shù)中配合
3.1 巡回護(hù)士的配合
3.1.1 建立靜脈通路 靜脈通道的建立宜選擇在上肢，避免下肢輸液。因氣腹或頭高腳低會(huì)影響下肢靜脈血流。
3.1.2 安置病人體位 采用15°～30°頭高腳低位，并把手術(shù)床向左側(cè)傾斜15°～30°，以利于手術(shù)部位的暴露。固定下肢防止病人身體下滑。
3.1.3 電刀的使用 電極板盡可能粘在血管豐富或肌肉豐滿處，要避開(kāi)骨性突起、脂肪組織、疤痕及血管缺乏部位；手術(shù)中使用心電監(jiān)護(hù)的病人，電刀電極板應(yīng)距離心臟監(jiān)護(hù)電極15cm以上，安裝心臟起搏器的病人應(yīng)慎用電刀，以防產(chǎn)生干擾，影響起搏器工作；電極板盡量接近手術(shù)部位；電極板放置后，要注意檢查有無(wú)“帳篷”現(xiàn)象，確保電極板與皮膚有效的接觸面積。
3.1.4 氣腹機(jī)的使用 設(shè)定腹內(nèi)壓一般在10～15mmHg。流速的選擇，開(kāi)始以1 L/min的流速注入2～3 LCO2，再將流速改為4 L/min，并使其自動(dòng)維持在12～14mmHg，總量需約4～6 LCO2。
注意事項(xiàng) 在操作氣腹機(jī)時(shí)，隨時(shí)調(diào)整并嚴(yán)格掌握氣體流速，開(kāi)始充氣時(shí)流速宜慢，以防針尖位置不當(dāng)引起氣體栓塞，或因充氣速度過(guò)快、流量過(guò)大使腹內(nèi)壓驟然上升。一方面使橫膈明顯上升，可造成通氣量減少，妨礙CO2排出，產(chǎn)生CO2蓄積，并發(fā)高碳酸血癥。另一方面刺激腹膜牽張感受器，興奮迷走神經(jīng)，反射性引起心臟驟停。在沖洗后使用吸引器時(shí)，常伴有CO2的丟失，此時(shí)宜采用快速高流量注氣，否則腹壁很快塌陷，看不清術(shù)野。
3.1.5 病情觀察
1）應(yīng)用氣腹機(jī)可能導(dǎo)致心律紊亂、休克、縱膈氣腫甚至心臟驟停。因此，在術(shù)中必須嚴(yán)密觀察患者的血壓、脈搏、SpO2、ECG的變化，如有異常，即時(shí)中止CO2的注入，并作對(duì)癥處理。
2）一旦麻醉突然變淺，患者清醒前腹肌張力的恢復(fù)可使腹內(nèi)壓驟然升高，若持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)可引起皮下氣腫，甚至CO2可從術(shù)中切斷的靜脈或開(kāi)放的血竇進(jìn)入而形成氣栓。應(yīng)密切注意麻醉深度，如發(fā)現(xiàn)麻醉變淺，宜提醒麻醉師相應(yīng)處理或加深麻醉。
3.2 器械護(hù)士的配合
3.2.1 器械物品的清點(diǎn) 嚴(yán)格執(zhí)行清點(diǎn)查對(duì)制度，切不可因手術(shù)切口小而忽略器械紗布的清點(diǎn)工作，尤其注意防止在止血過(guò)程中小紗布條遺留在腹腔中。
3.2.2 協(xié)助建立氣腹 依次遞給術(shù)者手術(shù)刀、大布巾鉗、氣腹針，沿臍窩下緣做一長(zhǎng)10mm弧形切口，置入氣腹針。遞給術(shù)者抽有10ml生理鹽水的注射器，連接氣腹針，若鹽水自然滴入腹腔，抽吸無(wú)腸液、血液抽出，證明針尖位置正確，即可啟動(dòng)氣腹機(jī)。
3.2.3 密切關(guān)注手術(shù)進(jìn)程，及時(shí)協(xié)助醫(yī)生安裝轉(zhuǎn)換器、清理電刀頭，如鏡頭出現(xiàn)霧化現(xiàn)象可以碘伏溶液擦拭。安裝鈦夾、生物夾，積極主動(dòng)配合醫(yī)生手術(shù)，注意管理手術(shù)器械，防止器械從手術(shù)臺(tái)上滑落，影響手術(shù)進(jìn)程和造成器械的損毀。術(shù)畢拔除穿刺器時(shí)盡量放出殘氣，以減輕術(shù)后病人不適感。
4 總結(jié)
腹腔鏡手術(shù)與傳統(tǒng)的開(kāi)腹手術(shù)不同,更多的依賴于設(shè)備和手術(shù)器械。因此手術(shù)室護(hù)士除必須熟練掌握手術(shù)過(guò)程及配合方法外，還應(yīng)熟練掌握腹腔鏡各種設(shè)備的使用和保養(yǎng)方法，使用前認(rèn)真檢查并調(diào)試。術(shù)中加強(qiáng)器械管理，輕拿輕放，防止器械損壞。術(shù)后做好器械的清潔保養(yǎng)工作。
