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腹腔鏡膽囊切除術(shù) | 視野建立的方法選擇與具體操作

 蔚藍(lán)色淼 2022-06-15 發(fā)布于河北


普外資料庫(kù) 2022-06-11 16:14 發(fā)表于山東

導(dǎo)·讀

腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)時(shí)腹腔內(nèi)視野的建立方法有注入CO2的氣腹法和腹壁懸吊法。兩種方法各有千秋,應(yīng)靈活使用。



氣腹法
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? 氣腹法的腹腔穿刺

患者取15Trendelenburg體位,于臍下1.5cm處弧形切開(kāi)皮膚,分離皮下組織,顯露腹直肌鞘,并用兩把Kocher鉗將其提起,于兩鉗之間以Verres氣腹針穿刺腹腔【圖1】。穿刺時(shí)要注意表示頂端組織抵擋指示器的變化,并用左手握住Kocher鉗。通過(guò)生理鹽水注入試驗(yàn)來(lái)判斷穿刺針是否位于腹腔內(nèi)【圖2】,沒(méi)有血液逆流、注入生理鹽水沒(méi)有阻力、拔除注射器后穿刺針內(nèi)的生理鹽水被迅速吸入腹腔,即可判斷穿刺針位于腹腔內(nèi)。接著,連接氣腹機(jī),開(kāi)始以低速注入CO2。待腹腔內(nèi)壓達(dá)1~2mmHg時(shí),確認(rèn)穿刺針位置良好后,切換成高速注氣。如果腹腔內(nèi)壓很快升至5mmHg以上,則可能是穿刺針位置不當(dāng),應(yīng)重新穿刺。重新穿刺還不能糾正時(shí),應(yīng)立即采取小切口開(kāi)腹。另外,腹腔內(nèi)壓在3mmHg左右時(shí),穿刺針頂端可能抵住大網(wǎng)膜,此時(shí)可拍打腹壁或?qū)⒋┐提樕陨园纬錾僭S。既往正中開(kāi)腹手術(shù)的患者,可遠(yuǎn)離開(kāi)切口瘢痕,作小切口進(jìn)腹,直視下插入Trocar,接著行氣腹操作。

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圖1 Kocher 鉗提起腹直肌鞘,Verres氣腹針穿刺腹腔

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圖2 生理鹽水注入試驗(yàn)

? 氣腹法的并發(fā)癥

氣腹針、Trocar穿刺可能帶來(lái)的并發(fā)癥包括大血管、腸管損傷等嚴(yán)重問(wèn)題。據(jù)報(bào)道,氣腹腹腔鏡手術(shù)的并發(fā)癥主要是皮下氣腫和通氣功能障礙,這是因?yàn)樵谠缙诟骨荤R手術(shù)時(shí)將腹腔內(nèi)壓設(shè)定過(guò)高。氣腹對(duì)循環(huán)呼吸有一定的影響,通常將腹腔內(nèi)壓設(shè)定在8mmHg,對(duì)循環(huán)呼吸影響不大。但對(duì)高齡患者和心臟功能有問(wèn)題的患者,將腹腔內(nèi)壓降到6mmHg較好。

要點(diǎn)與盲點(diǎn)

  • 氣腹針穿刺時(shí),手術(shù)感覺(jué)針尖阻力,注意指示器的變化,在臍附近進(jìn)行穿刺。

  • 對(duì)呼吸循環(huán)系統(tǒng)有風(fēng)險(xiǎn)的患者,可設(shè)定低腹腔內(nèi)壓(5~6mmHg)。

  • 腹壁懸吊時(shí)要注意鋼絲穿刺部位(胸骨前)、Trocar位置和麻醉中的肌松狀態(tài)。


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腹壁懸吊法

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懸吊法可分為皮下懸吊法和腹壁全層懸吊法,已有特制的器械。懸吊法的優(yōu)點(diǎn)是吸引、縫合、結(jié)扎等操作的感覺(jué)與開(kāi)腹手術(shù)完全一樣。懸吊器械如圖3所示。

方法是:于臍上緣和右肋緣的皮下分別穿過(guò)1根鋼絲(直徑1.2mm),套在手柄上,向上提起,然后固定在支架上,也不費(fèi)多少時(shí)間。皮膚和胸壁在中線連接最緊密,因此,右肋緣皮下的穿刺應(yīng)盡量靠近中線,這樣可獲得良好的視野。

通常在氣腹下行LC,只在急性膽囊炎和膽總管結(jié)石手術(shù)時(shí)應(yīng)用懸吊法。急性膽囊炎的分離操作免不了有些出血,出血后定向感差,而且需不停地吸引,若在氣腹下手術(shù),視野很差,需反復(fù)充氣,延長(zhǎng)了手術(shù)時(shí)間。應(yīng)用懸吊法,即使不停地吸引,也不會(huì)對(duì)視野造成影響,不妨礙分離操作,這樣就可縮短手術(shù)時(shí)間。

另外,膽囊壁肥厚時(shí),分離膽囊床可產(chǎn)生大量煙霧,影響操作。此時(shí),若用帶吸引器的電刀,邊吸引邊分離,手術(shù)就顯得相當(dāng)順利。膽總管切開(kāi)時(shí)應(yīng)用懸吊法的優(yōu)點(diǎn)是可以和開(kāi)腹手術(shù)一樣,使用膽道手術(shù)器械(取石鉗、膽道鏡、持針器等)。取石和縫合操作的感覺(jué)也同開(kāi)腹手術(shù)一樣,確實(shí)能縮短手術(shù)時(shí)間。

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圖3 腹壁懸吊的器械


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小結(jié)
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氣腹法盡管能保證腹腔內(nèi)有較開(kāi)闊的視野,但術(shù)中產(chǎn)生的煙霧會(huì)妨礙視野。懸吊法的缺點(diǎn)是腹腔內(nèi)視野和鉗子操作性比氣腹時(shí)差,特別是術(shù)者的感覺(jué)。在了解了兩種視野制作方法的優(yōu)缺點(diǎn)后,靈活使用非常重要。

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