肌與尾骨肌之間，然后前行越過坐骨棘，穿過坐骨小孔返回盆腔，并在肛提肌卜力沿坐骨肛門窩內的外壁穿過由閉孔內肌筋膜所形成的陰部管而達會陰部。在坐骨肛門窩內靠近坐骨結節(jié)的內側緣，該神經呈扇形分出許多分支至肛門、陰莖（陰蒂）及陰囊（陰唇）區(qū)。
陰部神經主要有三個分支：陰莖背神經或陰蒂神經，分布于陰莖或陰蒂的皮膚；會陰神經，其深支至前部肛門外括約肌及會陰部肌肉，淺支則為陰囊或陰唇神經，分布于會陰部及陰囊或陰唇后側皮膚；直腸下神經，至肛門外括約肌及其周圍皮膚。仁操作方法］
1 ．經會陰阻滯法患者取截石位。扣摸坐骨結節(jié)內后側緣做標志。皮膚常規(guī)消毒。用左手示指伸人直腸內并摸到坐骨棘，以22 號長針一頭沿坐骨結節(jié)內后側緣朝坐骨棘進針，直達其下緣或再深人少許至該棘的后外側面，并稍調整針尖方向。當患者出現會陰部異感時，即示以刺中陰部神經，回抽無血即可注人藥液。2 ．經陰道阻滯法患者取截石位。常規(guī)消毒皮膚，將一手指伸人陰道摸到坐骨棘及骼棘韌帶，以兩者的交界處作為穿刺目標，用22 號長穿刺針沿示指的外側刺人陰道薪膜，直達坐骨棘，再將針向內側，在坐骨棘后，向前刺過骼棘韌帶達其后面的疏松組織，回抽無血即可注藥（圖4 一36 ）。
（二十）尾叢神經阻滯
［適應證］尾部痛。
仁解剖〕 尾叢神經的后支接受骸神經一交通支，并分布于尾骨后部的皮膚，尾神經的前支由發(fā)育不全的尾骨橫突下環(huán)繞向前。尾叢神經位于尾骨、尾骨肌及骸結節(jié)韌帶的前面，由骸5 神經、骼。神經的一交通支及尾神經聯合構成，并與陰部神經叢和椎旁交感神經干下端的纖維相吻合。尾叢神經的肌支主要至肛提肌，其感覺神經為3 一5 支較細小的肛尾神經。后者沿尾骨肌前面和肛提肌后側到尾骨尖，并經其外側通過分布于尾骨區(qū)及肛門周圍皮膚。一125 一
穿刺點垂直刺人，找到異感注人藥液。若未找到異感，可扇形穿刺，?？烧业疆惛小?/div>
田、推管內森醉
（一）解剖與生理
脊柱是由椎骨所組成，椎骨分為椎體與椎弓兩部分，椎弓與椎體共同構成椎孔，所有椎骨的椎孔上下連貫在一起形成椎管，其中骸骨內的一段稱為骸管。椎管內容為脊髓及其被膜、神經節(jié)、神經根等。
脊柱棘突在頂部較短，呈水平位；胸段棘突較長，向后下方延伸，呈疊瓦狀（尤其是胸4 一1 。），穿刺時針尖應斜向頭端刺人；腰段棘突寬平，近水平狀，穿刺時針尖應垂直刺人。
椎管內阻滯穿刺時，由外向內依次需經過皮膚、皮下組織、棘突上韌帶、棘間韌帶、黃韌帶而進人硬脊膜外腔，再穿過硬脊膜則進人蛛網膜下腔。棘間韌帶較疏松，穿刺時阻力小，黃韌帶最硬且韌，穿刺阻力大，針尖穿過黃韌帶后有阻力消失感。
蛛網膜下腔介于蛛網膜和軟脊膜之間，上與腦室相通，其下端在第2 骼椎結束，腔內充滿腦脊液。成人腦脊液總量是100 一15oml ，而蛛網膜下腔占20 一3Oml ，比重為1 . 003 一1 . 009 。蛛網膜下腔阻滯就是將局麻藥或神經腐蝕藥注人蛛網膜下腔內，藥液直接作用于神經根，使神經根麻醉。
硬膜外腔是一環(huán)繞脊髓的潛在腔隙，位于椎管內壁（骨膜、黃韌帶、硬脊膜韌帶外層）和硬脊膜內層之間，上端起自枕骨大孔，下端止于骼裂孔，腔內有疏松結締組織和脂肪組織、血管、淋巴管，并有極為豐富的靜脈叢。該腔的容積約100ml ，其中頸、胸、腰共占70 一75ml ；骸管腔占25 一30ml （包括骸管與骸前后孔之間的通道在內）。
硬膜外阻滯就是將局麻藥或神經腐蝕藥注人硬膜外腔內，藥物擴散至椎間孔，作用于較薄的神經鞘膜部位，使神經根麻醉。一1 28 一
骼管是硬脊膜外腔的下段，上與腰段硬脊膜外腔相通，兩者的交界一般約呈45 。，這對藥液在這兩個間隙中的擴散有一定影響。骸管腔的上緣在骸1 一2 交界處，下端為骸裂孔。骸管的前后徑由上而下逐漸縮小。骸裂孔系第5 骸椎左右椎板未愈合造成的，位于骸椎最下部，距尾椎末端約4cm 是一凹陷的三角形，兩旁骨性隆起為骼角，其間即骸裂孔，其形狀、大小很不一致，其中有骸裂孔鈣化后彎曲或閉塞的，有骸椎背側全部或部分開放未愈合（即骸裂孔）的，而且從調查尸體的骸骨發(fā)現，有半數以上的人第3 、4 骼椎也有椎板裂。這些裂口可以單獨存在，但大多數與骸裂孔連通，在骼骨背面形成一條長形缺口。
骼后上棘連線相當于第2 骸椎，即蛛網膜下腔的下端終點（少數人蛛網膜下腔的下端終點可在連線下1 。m 水平）。骼后上棘與骸裂孔中心之間呈一等邊三角形（圖4 一38 ）。
圖4 一38 骼后上棘與蛛網膜下腔終點關系
穿刺點的選擇：根據病情決定穿刺點，一般取脊神經應該阻滯范圍的中央。決定穿刺點可參考以下骨性標志來確定：1 ．頭前屈時，頸部最隆起處為第7 頸椎棘突。2 ．左右肩腳岡的連線為胸3 棘突。
3 ．左右肩腳角的連線為胸：棘突。
一129 一
創(chuàng)盼痛點的診斷與治療
4 ．左右季肋的肋角連線為胸12 棘突。
5 ．左右骼晴連線為腰4 棘突或腰4 一5 棘突間隙。
要正確決定穿刺點，必要時可由頸椎向骸椎方向數，亦可反方向數。
（二）蛛網膜下腔阻滯
［適應證］腫瘤所致疼痛，如肺、胃、肝、胰、直腸、膀膚等臟器的癌瘤所致疼痛，間隙性跋行。
［體位」純酒精（乙醇）的比重是0 . 798 ( 150C ) ，屬輕比重，因易溶于水，注射時應取正確的體位。先取側臥位，患側在上，腰背向后屈曲，雙膝向腹壁靠攏，進行穿刺。穿刺成功后調整手術床，使患者呈側臥45 " ，以使疼痛側后根處于最高位，然后注人乙醇。酚是用甘油溶解成濃度為5 ％一7 ％的溶液，其比重為1 . 25 一1 . 30 ，屬重比重液。因此，注藥時的體位與注射乙醇時的體位完全相反。先取側臥位，患側在下穿刺，穿刺成功后調整手術床，使患者呈仰側臥45 " ，以使疼痛側后根處于最低位，然后注人酚。［操作方法〕
1 ．直入法操作時必須在嚴格無菌條件下進行。用2 ％一5 ％碘酒消毒皮膚后再用75 ％乙醇將碘脫凈，鋪好洞巾，以左手摸清棘突間隙，確定穿刺部位。在兩棘突中點用。．5 ％一1 ％普魯卡因做皮丘，并逐層浸潤皮下組織、棘上及棘間韌帶。先用左手示指、中指緊緊按住穿刺間隙的兩旁，將皮膚繃緊，右手持腰穿針與皮膚成直角方向進針，經過皮膚、皮下組織、棘上韌帶，然后左手靠在患者背部固定針干，右手持針尾繼續(xù)進針，穿過棘間韌帶、黃韌帶，當穿過黃韌帶時有明顯的阻力消失感（落空感），表示針尖已進人硬膜外腔，再向前進，如有刺過牛皮紙似的落空感，證明已進人蛛網膜下腔，拔掉針芯，即可見腦脊液流出，左手固定針，接上已配制好的藥液注射器，讓助手調節(jié)手術床使患者呈俯側臥45 " （注射乙醇）或仰臥45 " （注射酚），而后緩緩注人藥液。藥液注完后將穿刺針同注射器一起拔出，并在穿刺部位貼上紗布。
一130 一
第4 章治療痛點的常用方法創(chuàng)睡
2 ．側入法操作步驟基本上和直人法一樣，但側入法的穿刺點是在棘突間隙，! ，點外1 一2 。m 處，先做局麻皮丘，穿刺針經皮丘指向中線，與皮膚成75 ”刺人，避開棘上韌帶、棘間韌帶，穿過黃韌帶和硬脊膜，進入蛛網膜下腔（圖4 一39 ）。
圖4 一39 蛛網膜下腔阻滯
仁用藥方法］如果注射乙醇，每節(jié)0 . Zml ，注入速度為0 . 1 一0 . Zml / min 。注入后，在神經支配處有一過性灼痛及放射痛。如果注射酚，每節(jié)段注射0 . 3ml ，注入速度與乙醇相同。注藥后無放射痛。注藥后均保持原體位45 一60 分鐘。
［注意事項］
1 ．側人法主要用于老年人韌帶有鈣化、肥胖患者棘突間隙摸不清、脊柱畸形者。亦可用于直人法失敗者。
2 ．穿刺成功的標志是腦脊液由穿刺針流出。有時根據阻力的變化，感覺穿刺針已進人蛛網膜下腔，但無腦脊液流出，此時可采取壓迫患者頸靜脈或讓患者咳嗽、屏氣等增加腦壓的辦法，促使腦脊液流出；如懷疑穿刺針· 被組織或凝血塊堵塞，可反復用針一芯通透；如懷疑針尖斜口被阻，可反復旋轉針體。實在無腦脊液流出則應重新穿刺。
一131
J 133 -
創(chuàng)泌痛點的診斷與治療
割斷導管。調整導管深度，使硬膜外腔內留置導管3 一4cm （皮膚外導管刻度減去皮膚到硬膜外腔的距離，即為留置在硬膜外腔的導管長度），然后用無菌紗布覆蓋穿刺針孔，并用膠布牢牢固定。以后經導管給藥。
( l ）進針方法
( 2 ）試探阻力
拔管方法
圖4 一40 硬膜外阻滯
2 ．側入法側人法是在棘突間隙中線旁開Icm 處垂直進針，抵達椎板后，將針尖沿椎板上緣滑向中線及頭側，尋找黃韌帶。以后操作步驟與直入法相同。
〔 注意事項〕
1 ．側人法主要用于脊柱有病變腰、背不能彎曲者，身體肥胖其棘突間隙難以摸清者，以及直入法不能成功者。
2 ．一定要嚴格掌握穿刺針進人硬膜外腔的指征。主要指征為黃韌帶阻力消失感（即落空感）、注射空氣無阻力、回抽無腦脊液、導管置入順利、氣泡外溢試驗陽性。
一1 34 一
l 走
第4 章治療痛點的常用方法創(chuàng)嶺
3 ．在置人導管時必須注意導管在穿刺針內只許前進，不許后退，否則，導管可被針吻割斷，留下異物而引起后患。置管過程中如患者出現肢體異感或彈跳，提示導管刺激脊神經根，可注人3 一sml 空氣，然后再繼續(xù)置管，如經上述處理仍有異感或彈跳時，應將穿刺針與導管一并拔出，重新穿刺置管。
4 ．穿刺動作要輕巧，緩慢前進，避免暴力。插管后反復回吸。注人試驗劑量后密切注意阻滯平面，以免將藥液注人蛛網膜下腔造成全脊髓麻醉。
5 ．硬膜外腔有豐富的血管，穿刺損傷出血時，則可加快藥物的吸收而引起中毒。血管損傷嚴重或患者凝血機制不好，則可形成硬膜外血腫，甚至壓迫脊神經和脊髓，造成感覺缺失、運動障礙或截癱。輕者一般能自行吸收，重者需行椎板切除術將血腫清除。6 ．如遇穿刺或置管時誤傷血管出血較多，或穿破硬脊膜有腦脊液流出時應考慮放棄硬膜外阻滯。
7 ．注藥后臥床休息2 一3 小時。
（四）骼管阻滯
［適應證］
1 ．神經痛馬尾叢綜合征、損傷性神經炎、灼性神經痛、斷肢痛、幻肢痛、陰部神經痛、坐骨神經痛。
2 ．會陰部痛尾部痛、肛門痛、肇丸痛。
3 ．腰腿痛腰椎間盤突出癥、椎管狹窄癥、隱性脊柱裂、腰椎骸化或骸椎腰化、梨狀肌綜合征。
4 ．足部痛躁關節(jié)軟組織損傷、躁管綜合征、跟腿炎與跟腿滑囊炎、足跟痛、踢痛癥。
5 ．其他直腸癌或膀朧癌所致的疼痛、正常分娩的疼痛。仁操作方法］骼管阻滯穿刺術可分為斜入法和直入法兩種。1 ．斜入法患者仰臥位，髓膝關節(jié)屈曲。先用左手拇指摸到尾骨，然后拇指尖從尾骨沿中線向l : ．按壓，在骸尾椎交界處一可觸到一三角形或U 形的凹陷，即髓裂孔。在骸裂孔兩側可摸到一豆大一1 35 一
創(chuàng)盼痛點的診斷與治療
的結節(jié)，即骸角。在骸裂孔中心做標記。常規(guī)消毒皮膚，用6 . 5 號短針頭于標記處呈垂直方向進針，當刺過骸尾韌帶時有阻力消失感，再稍進針常抵骸管前壁，此時應將針桿倒向尾椎，使針桿與皮膚的成角減至20 " ? 300 ，幾乎與骸骨軸線一致，繼續(xù)進針2 . scm 左右為宜（圖4 一41 ) ，回抽無血后可注入藥液。
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圖4 一41 能管阻滯（斜入法）
2 ．直入法體位同斜人法。骸裂孔正常者選骸裂孔中央的上緣穿刺；經骸裂孔中央的上緣穿刺失敗或骸裂孔不明顯進針困難者，選骸3 或骸4 裂孔穿刺，即自骸角連線沿骸中峙向上探摸，有裂孔時，面上軟組織向下凹陷，并在深處能摸到骨性邊緣，便可穿刺；骸裂孔過長者選骸裂孔中央的中點穿刺。常規(guī)消毒皮膚，用6 一6 . 5 號短針頭自穿刺點垂直刺人，當穿過骸尾韌帶出現落空感時，即為進入骼管腔的標志。抽吸無回血時即可注入藥液。由于采取斜人法操作復雜，如進針過深有發(fā)生全脊髓麻醉的一136 一
，業(yè)
，，10 一15 ，困難與失敗的機會較多，故骸管阻滯宜首選直人法，其操作簡單，容易掌握，成功率高，并發(fā)癥少。
［注意事項〕
1 ．因蛛網膜下腔的下端終點位于第2 骸椎平面（少數患者可更低），相當于骼后上棘連線水平，故斜入法針尖深度與直入法穿刺點均不應超過骼后上棘連線的平面下ICm ，以免誤人蛛網膜下腔。
2 ．骸管內有豐富的血管，穿刺時容易損傷出血，注藥后因吸收加快會引起局麻藥中毒，故抽吸時如回血較多，應放棄骸管阻滯。
3 ．注藥后應臥床休息1 一2 小時。
五、并發(fā)癥、禁忌證及注意事項
（一）并發(fā)癥
1 ．局麻藥中毒局麻藥物一旦被吸收進入血管，血液中所達到的濃度超過機體的耐受能力時，就可發(fā)生局麻藥中毒反應。臨床上發(fā)生毒性反應多因不慎誤注入血管，或注入局麻藥過快，或過量，或濃度過高，或在血管豐富的頸部注射引起吸收過快所致。局麻藥中毒反應輕重不一。輕度中毒表現為中樞神經及交感神經興奮癥狀，如多言、不安、心悸、血壓升高、脈壓變小、氣急、多汗、頭暈、眩暈、惡心、嘔吐、面色蒼白等。重度中毒可出現抽搐、突然驚厥、發(fā)組、呼吸困難，血壓、脈搏急劇波動，如不及時處理可因呼吸、循環(huán)衰竭而死亡。
對輕度中毒可肌注地西洋（安定）10mg 或異丙嗓50mg ，并讓患者取仰臥位休息20 一30 分鐘。對重度中毒如出現抽搐或驚厥，應立即緩慢靜注2 . 5 ％硫噴妥納5 一6m ！以解除抽搐或驚厥，同時充分給氧。若出現低血壓，應酌情給升壓藥物或擴容，以維持循環(huán)功能。
1 只7 一
“匕痛點的診斷與治療
第4 章治療痛點的常用方法因匕
2 ．氣胸在臂叢神經、星狀神經節(jié)、月兩神經、頸下部神經根、肋間神經等神經阻滯時，因操作不慎，進針過深或誤傷胸膜和肺組織，可引起很小的支氣管胸膜痰，數小時后即出現張力性氣胸，主要表現為胸痛、胸悶和呼吸困難等。病情較輕者可繼續(xù)觀察，多能自行吸收。病情呈進行性發(fā)展者，須盡早做胸腔閉式引流。3 ．神經麻痹與神經損傷
( l ）神經麻痹：在擬定行某一神經阻滯時，由于操作不當，附近其他神經也可能同時會被阻滯。如行頸叢神經、臂叢（肌間溝入路）神經、星狀神經節(jié)阻滯時，可出現喉返神經、月高神經被阻滯。雙側喉返神經被阻滯后會出現呼吸困難，故不應采取雙側同時阻滯的方法。如果行單側阻滯出現喉返神經或隔神經麻痹一般不需處理，待局麻藥作用消失后可自行恢復。
( 2 ）神經損傷：神經阻滯后一般待藥物作用消失后，神經功能即可恢復原狀。但有時可能因穿刺針過粗或多次直接刺傷神經干或神經根，注人藥液后可致神經炎、感覺神經麻痹，運動神經麻痹則較少見，但有時可出現肌肉萎縮。亦可因將潑尼松龍直接注人神經組織內造成局部神經變性。另外，在蛛網膜下腔阻滯和低位硬膜外阻滯時，有可能損傷馬尾叢神經，致馬尾叢綜合征，出現會陰部、下肢灼痛、感覺或運動障礙，同時可伴有尿儲留或排尿困難，甚至大、小便失禁。對神經損傷較輕者，一般不做處理，經幾天后可自行恢復，亦可用B 族維生素。對損傷嚴重者如能早期行相應區(qū)域的交感神經阻滯，并加用維生素類藥物與地塞米松，?？稍诙唐趦群芸旎謴汀Ｖ漕^頸、上肢的神經損傷時，選星狀神經節(jié)阻滯；支配會陰部或下肢的神經損傷時，選腰交感神經阻滯，亦可行骼管阻滯或硬膜外阻滯，其中因骸管阻滯操作簡便，見效亦快，故可作為首選。
4 ．全奮髓麻醉全脊髓麻醉是將超過脊髓麻醉數倍量的局麻藥注人蛛網膜下腔，產生異常廣泛的阻滯。在頸叢神經、臂叢神經、椎旁神經根、交感神經節(jié)、硬膜外或髓管阻滯過程中，有發(fā)生此一138 一
種情況的可能性。主要原因如下：① 注藥前未回抽或回抽后未仔細觀察有無腦脊液流出；② 未仔細觀察試驗劑量；③ 行硬膜外阻滯時，導管較硬而刺破脊膜進入蛛網膜下腔；④ 行骸管阻滯時，進針過深或穿刺點過高，超過第2 骼椎而進人蛛網膜下腔。全脊髓麻醉的癥狀與體征多在注藥后數分鐘出現，全部的脊神經都被阻滯，表現為全部脊神經支配的區(qū)域均無痛覺，意識喪失，低血壓，由于肋間神經及靦神經完全麻痹，呼吸立即停止，故患者呼吸停止引起窒息是致死的主要原因。若處理不及時可能發(fā)生心跳驟停和死亡。
對此嚴重并發(fā)癥，關鍵在于預防。注藥前與注藥過程中應反復回抽，并仔細觀察有無腦脊液流出。硬膜外阻滯或骼管阻滯在注人全量藥液前應該先注人試驗量，觀察5 ? 10 分鐘有無脊髓麻醉表現。注完藥后亦應嚴密觀察20 ? 30 分鐘。全脊髓麻醉的處理原則是維持患者的循環(huán)及呼吸功能?；颊咭庾R消失，應行氣管插管及人工通氣，直到呼吸完全恢復為止，加快輸液速度及滴注血管收縮藥升高血壓，若能維持循環(huán)功能穩(wěn)定，3 。分鐘后患者可清醒。
5 ．誤注藥品誤將其他藥品注人神經節(jié)、神經干、神經根或椎管內，由于藥品的化學性刺激有別，神經的損害亦有輕重，患者可無異常表現，可能出現輕度神經損害癥狀，亦可能出現嚴重的神經損害癥狀。誤注藥的主要原因是核對不嚴格，粗心大意。因此，采用神經阻滯時，一定要認真核對藥品，以杜絕其發(fā)生。（二）禁忌證
1 ．所有神經阻滯的禁忌證
( 1 ）絕對禁忌：穿刺部位的皮膚或深層組織內有細菌感染，活動性結核者；全身化膿性或膿毒性感染，如菌血癥、毒血癥、敗血癥等。
( 2 ）相對禁忌：全身情況不佳、身體極度衰弱、嚴重心力衰竭者應慎用神經阻滯；對腫瘤所致疼痛，早期不宜采用神經阻滯治療，一139 一
因睡痛，點的診斷與治療
以免延誤病情，應盡早采取病因治療；對合并活動性消化道潰瘍、重癥高血壓、妊娠初期、糖尿病等患者采用神經阻滯時，應慎用激素。
2 ．推管內阻滯的禁忌證椎管內阻滯除上述禁忌外，還有以下的禁忌證：
( 1 ）中樞神經系統的疾病：腫瘤、炎癥（如腦脊髓膜炎、脊髓前角灰質炎等）、脊髓膿腫等。
( 2 ）出血性體質：采用蛛網膜下腔阻滯會因蛛網膜下腔大量出血而造成神經損傷，采用硬膜外阻滯會造成硬膜外血腫。( 3 ）高血壓：高血壓患者如果并存冠狀動脈病變，或收縮壓在16ommHg ( lmmHg = 0 . 133kPa ）以上，舒張壓超過11OmmHg ，應J 滇用椎管內阻滯。
（三）注意事項
1 ．為防止將藥液誤注人血管、蛛網膜下腔或胸腔內，在注射藥液前，必須回抽注射器。只有在證實無血、無腦脊液、無氣體后，方可緩慢注藥，并注意觀察患者的反應。
2 ．在用乙醇或酚行神經干或神經節(jié)阻滯時，必須將藥液準確地注人神經組織內，方可收到較好的效果。當患者出現觸電感時，即表明針頭已刺中神經。為進一步證實確屬刺中神經，可將針來回穿刺，如患者有反復的觸電感出現，方可注人乙醇或酚。另外，亦可先注入少量局麻藥，當所需阻滯的神經支配區(qū)域出現麻木感或發(fā)熱感后，再注人乙醇或酚。
對一般的神經阻滯，為避免將藥物直接注人神經組織內造成局部神經損害，宜在刺中神經后退針0 . 1 一0 . 3cm ，使針尖處于神經的附近或神經鞘內，所注的藥物即可沿神經周圍擴散而發(fā)揮作用。
3 ．采用乙醇、酚阻滯時，須充分估計到有可能繼發(fā)局部感覺、運動障礙，最好在患者與家屬充分理解此并發(fā)癥的情況下進行為宜。
一140 一
4 ．仃邵經日瞇行均應選患側施行。硬膜外阻滯、骸管阻滯宜選患側在下穿刺注藥（不包括注射乙醇、酚），注藥時應先注人5 一sml 已配制藥液，觀察5 一10 分鐘，如無不良反應再緩慢注入所余已配制藥液。一般神經阻滯后應觀察20 一30 分鐘，椎管內阻滯后應臥床休息2 一3 小時。
5 ．對老年、體弱患者，神經阻滯川藥劑量應酌減，注藥后注意寸田履穿
第5 章人體敏感區(qū)（點）的分布，粉
妙，產，滬明1111 峋．產枷1 . ? 1111 尸明jll 滬如乙
）第5 章人體敏感區(qū)（點
敏感區(qū)的大體介布
（一）頭面部
1 ．面部眼眶周緣、太陽穴、面部三角區(qū)、顴骨上下緣、下領骨邊緣及咬肌部位、耳根周緣、口唇。
2 ．頭部前額、穎部、前囪門、百會、上項線及其上下緣。（二）頸部
下領骨下緣、喉結、胸骨切跡、鎖骨上窩、胸鎖乳突肌前后緣、斜方肌外緣、風池、風府、完骨、啞門。
（三）軀干部
1 ．胸肋部鎖骨下三角、胸大肌區(qū)、乳頭、乳暈、肋骨下緣、胸骨外緣、脅肋部、擅中穴。
2 ．腹部肋弓下緣、浮肋端、骼骨前內緣、恥骨聯合上緣、腹股溝、中院、天樞、關元。
3 ．背部棘突與頸腰椎橫突邊緣、骸棘肌外緣、肩腳骨邊緣、肩腳岡上下窩、骼骨邊緣、骸后孔、會陰部、肩井穴。
（四）上肢部
1 ．肩部詠突、三角肌內外緣陷中、肩峰下緣、腋窩、腋窩前后緣。
2 ．上臂三角肌止點、朧二頭肌內外側溝、朧三頭肌間隙。3 ．肘部肪骨內外上裸周緣、尺骨鷹嘴周緣、撓骨小頭周緣、小海穴。
一142 一
4 ．前臂前臂背面尺撓骨間溝及其邊緣。5 ．腕及手部腕關節(jié)周圍骨間隙及凹陷處、手背掌骨間隙、十指端、示指甲根。
【 五）下肢部
1 ．臀部臀裂及尾骨端、骼骨后緣、骼前上棘后緣、骼后上棘周緣、骸骼關節(jié)后緣、髓關節(jié)前外方、股骨大轉子周緣、居骼穴、環(huán)跳穴、腰眼穴。
2 ．大腿部股三角區(qū)、股前外方、股內方的肌間隙、胭窩上角。
3 ．膝部骸骨周緣、內外膝眼、股骨內外上骸上緣、脛骨內裸內緣、胖骨小頭下緣、胭窩。
4 ．小腿部脛骨前外緣和內后緣、排骨前緣、承山穴。5 ．踩及足部內外躁下緣及前后緣、跟骨內上緣、舟骨節(jié)結周緣、足背間溝及內外側緣、趾端、甲根、涌泉穴。
二、敏感區(qū)（點）介布的一般規(guī)律
將敏感區(qū)分布的一般規(guī)律歸納起來，大致如下：肌肉起止點，肌間隙，骨膜，肌腔移行部；骨骼凹陷處，骨間隙，扁骨邊緣，關節(jié)附近；軀干和四肢的伸側面，胸部和關節(jié)的屈側面，穎部和枕部下方，眉弓以下面部。多數敏感區(qū)分布在神經感受器比較集中的部位，而深部敏感區(qū)或敏感點多數位于神經干或神經節(jié)的位置。
三、敏感區(qū)（點）的臨床意義
（一）止痛的作用
不同的疾病選用不同的敏感區(qū)（點）進行治療（推拿、封閉、穴位注射等），可以達到止痛的目的。例如，腰痛，在骸后孔、骼峙后緣、骼前上棘前后緣以及胭窩等敏感區(qū)（點）治療，可使腰痛立即達到緩解。又例如，頭痛、胃痛等，在頭、面、頸、項及胸、背部選擇相應敏感區(qū)（點）治療，也同樣可使疼痛得以緩解。一143 一
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創(chuàng)睡痛點的診斷與治療
（二）調節(jié)的作用
人體是個有機的整體，通過對敏感區(qū)（點）進行治療，對皮膚、肌肉、神經、血管、關節(jié)、腦、心臟、呼吸、消化、泌尿以及性功能等方面均有促進、調解和增強的作用，對多種疾病產生醫(yī)療保健效果，從而達到整體的平衡和協調作用。例如，治療眼眶周緣、胸鎖乳突肌前緣、頸椎、耳根等敏感區(qū)，可使高血壓患者的收縮壓和舒張壓不同程度地下降；治療小腿前外方和胸、腰段的骸棘肌外緣，可使腹脹、腹痛緩解，胃腸消化功能改善；在大腿前內側應用推拿，可以產生利尿作用；推拿、點按列缺、合谷、太陽敏感區(qū)（點），對頭痛、頭暈、神經衰弱等癥有良好的治療效果。
（三）增強體質，預防疾病
對于健康人或體質虛弱者，只要經常在某種特定的敏感區(qū)（點）進行治療，有利于局部血液循環(huán)、解除肌肉痙攣、促進水腫消散吸收、加速組織的新陳代謝，有利體質的增強。例如，足三里（小腿外側）、上腹部、胸腰部一些敏感區(qū)（點），可以助消化、強壯身體、延年益壽；按摩面部和枕穎部一些特定敏感區(qū)（點），可以預防感冒、頭痛、鼻塞等。
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第一節(jié)顏面部疼痛常見疾病與注射．汽
一、眶上神經注射點
144
1 ．主治三叉神經第一支痛、帶狀疤疹后三叉神經痛。2 ．定點定位眶上孔多位于眼眶上緣中、內1 / 3 交界處或距中線2 . scm 處。
3 ．注射方法患者取坐位或仰臥位。在眶上緣中、內1 / 3 交界處摸到切跡，或找到放射性痛點做標記。常規(guī)消毒皮膚，用6 一6 . 5 號短針頭自標記處刺人皮膚直達眶緣的骨面，在附近尋找異感（當刺中神經后，可出現觸電感或神經分布區(qū)放射性疼痛）。如遇骨孔，可將針頭刺人0 . 1 一。．Zcm （圖6 一1 ）?；爻闊o血即可注人藥液。如注射乙醇，一般為。．5 一lml 為宜，則同時宜用左手拇、示指壓迫周圍軟組織，以減少乙醇擴散，從而使神經阻滯更加充分。4 ．藥物組成亦可選用康寧克通20mg 、維生素B ，注射液50mg 、維生素B12 注射液50 。拼g 、2 ％利多卡因注射液0 . 2ml 做局部注射。每隔15 天注射1 次，3 次為一療程。5 ．注意事項
( 1 ）針頭朝上與顏面部呈25 ”角刺人，避免傷及眼球。一145 一
創(chuàng)嶺痛點的診斷與治療
第6 章臨床常見疼痛性疾病及其注射點創(chuàng)嶺
圖6 一1 眶上神經阻滯
( 2 ）通常有眼瞼水腫，不需特殊處置，數日后可自行消失。
二、眼下神經注射點
1 ．主治三叉神經第二支痛、帶狀疤疹后三叉神經痛。2 ．定．點定位眶下孔位于上領骨的前面，是眶下管的外口，其內口在眶底面與眶下溝相接，眶下神經即通過此管由眶下孔穿出?？粝驴椎目卓陂_向前、下、內方向。
3 ．注射方法患者取坐位或仰臥位。由眼內毗外Icm 處向同側口角連一條線，然后自眼外毗到上唇中點連另一條線，兩線的交點即為眶下孔的體表位置。常規(guī)消毒皮膚，在眶下孔標志的內下方，約于鼻翼旁Icm 處，用6 號短針頭刺人皮膚，使針尖向上后外傾斜，直達眶下孔附近的骨面，輕輕在周圍試探，當針尖滑人眶下孔時應有落空感，患者即出現放射痛。然后使針尖向外上后方成400 一45 。角沿眶下管緩慢深人0 . 5 一0 . scm （圖6 一2 ) ，回抽無血即可注人藥液。
4 ．藥物組成阿霉素smg 、注射用生理鹽水1 . sml 、2 ％利多一146 一
卡因注射液0 . Zml 做局部注射。每隔巧天注射1 次，3 次為一療程。
5 ．注意事項
( 1 ）眶下神經注射后常發(fā)生局部水腫，不必做特殊處理。( 2 ）刺人眶下管的深度不應超過Icm ，注人局麻藥經觀察無復視出現時，方可注人乙醇，且乙醇量不宜過大，一般為0 . 5 一lml , 以免將乙醇注人眼眶內而發(fā)生眼肌麻痹。
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三、頗神經注射點
1 ．主治三叉神經第三支痛。
2 ．定點定位成人的頰孔位于第2 前臼齒或第1 一2 前臼齒中間的下方，大致在下領骨上、下緣之間的中點，距正中線2 一3cm 處，在體表相當于咬肌前緣和頰正中線之間的中點。3 ．注射方法患者取坐位，頭轉向對側。以第2 前臼齒或第1 一2 前臼齒中間的下方，下領骨上、下緣的中點為穿刺點。常規(guī)消毒皮膚，用6 一7 號短針頭由后上方并與皮膚成400 角向前下方刺人直達骨面，多可刺人頰孔內出現異感（圖6 一3 ）。若不成功時一147 一
第6 章臨床常見疼痛性疾病及其注射點創(chuàng)嶺
百口口．. , .
創(chuàng)嶺痛點的診斷與治療
可退針0 . 1 一0 . Zcm ，再沿附近的骨面輕輕移動直至穿人頰孔，抽吸無回血時，可注藥。
第2 雙尖牙
磷4 ，扒伙
與了了10cm
同一水平面。
3 ．注射方法
( 1 ）病人取仰臥位，頭轉向健側。一般取顴弓下緣中點，即眼眶外緣與外耳道的‘1 ，點作為穿刺點。
( 2 ）常規(guī)消毒皮膚后，用10cm 長的穿刺針自穿刺點垂直刺人皮膚并徐徐推進4cm ，但不超過SCm ，即可觸及翼突外板根部的骨面，此深度相當于由穿刺點至卵圓孔的距離。然后退針至皮下，使針尖向后（耳側）做15 。一20 。角傾斜并略微向上重新刺人同樣的深度或稍深，如出現向下領部或舌部放射痛，即表明已達到卵圓孔并刺中下領神經。如出現耳部疼痛、咽部疼痛說明穿刺針進入咽鼓管和咽喉部，都說明穿刺不正確，需將穿刺針退至皮下重新穿刺（圖6 一4 ）。
赫L 卜凍m
大部
小部
圖6 一3 頰神經阻滯
半月神經節(jié)
硬膜支
下領神經下牙槽神經
4 ．藥物組成阿霉素smg 、注射用生理鹽水1 . 5ml 、2 ％利多卡因注射液0 . Zml 做局部注射。每隔15 天注射1 次，3 次為一療程。
5 ．注意事項頰神經注射后，局部常發(fā)生水腫，不必做特殊處置。
田、下領神經注射點
1 ．主治三叉神經第三支痛、帶狀疤疹后三叉神經痛、頰神經或下齒槽神經注射失敗者。
2 ．定．點定位從正面看，卵圓孔正對正視的瞳孔中點，即它與正視瞳孔處于同一矢狀面內。從側面看，卵圓孔向外正對顴弓中點，故它與顴弓中點處于同一冠狀平面，又與顴弓中點下緣處于一148 一
州嶺痛點的診斷與治療
第6 章臨床常見疼痛性疾病及其注射點創(chuàng)嶺
( 3 ）確認已刺中下領神經后，回吸無血和腦脊液可注人2 ％利多卡因注射液1 一2ml ，待下領麻木后再緩慢注射藥物。4 ．藥物組成阿霉素smg 、注射用生理鹽水1 . sm ！、2 ％利多卡因注射液0 . 5ml 做局部注射。每隔15 天注射1 次，3 次為一療程。亦可注射無水乙醇1 一1 . 5ml 。
5 ．注意事項
( 1 ）要確認刺中下領神經后方可注藥，否則會造成不良后果。( 2 ）有在注射過程中病人突然張口致使針頭折斷和刺破領內動脈形成血腫的報道。
五、面神經注射點
5 ．注意事項
( 1 ）進針過深或藥物注人太多，舌下、舌咽、迷走和副神經等可受到影響。
( 2 ）進針偏前，易進人外耳道，可見藥液從耳孔流出。六、舌咽神經注射點1 ．主治舌咽神經痛、咽與舌后部的惡性疼痛。2 ．定點定位舌咽神經為混合性神經。其注射點位于乳突尖端與下領角之間連線的中點。
3 ．注射方法患者仰臥，頭轉向對側。常規(guī)消毒皮膚，以連
1 ．主治膝狀神經節(jié)痛。
2 ．定點定位面神經為混合性神經，在面神經管內有膨大的
膝狀神經節(jié)，由感覺纖維胞體組成。該點位于乳突前緣和外耳道孔后緣之間稍下方。3 ．注射方法患者取坐位或仰臥位，頭轉向對側。常規(guī)消毒皮膚，以乳突前緣和外耳孔后緣之間稍下方為穿刺點，以6 一6 . 5 號短針頭自穿刺點垂直刺人，進人皮下后將針向內、向上推進2 一2 . scm , 針尖即可達莖乳孔的下面。此時患者感覺耳內疼痛，抽吸無血后注人藥液（圖6 一5 ）。
接乳突尖端與下領角之間連線的中點A 為注射點，或以連接乳突與下領骨后邊的中點B 為注射點，用6 一6 . 5 號短針頭與皮膚成直角刺人，緩慢進針2 一2 . scm ，如觸及莖突，針尖稍向前或后挪動，再沿莖突前或后B 進人0 . 3 一0 . scm （圖6 一6 ) ，回A 抽無血液即可注藥。4 ．藥物組成康寧克通混懸液20mg 、2 ％利多卡因注射液0 . Zml 、維生素B ，注射液somg 、
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圖6 一6 舌咽神經阻滯
圖6 一5 面神經阻滯
4 ．藥物組成康寧克通混懸液20mg 、2 ％利多卡因注射液0 . Zml 、維生素B ．注射液SOmg 、維生素B12 注射液500 拼g 做局部注射。每隔巧天注射1 次，3 次為一療程。
一150 一
維生素馬2 注射液500 拜g 做局部注射。每隔15 天注射1 次，3 次為一療程。若是惡性疼痛可選用無水乙醇1 一1 . sml 做局部注射。5 ．注意事項
( 1 ）可出現頸交感神經阻滯癥候群。如迷走神經、副神經和舌下神經被阻滯，可出現心動過速、斜方肌和同側一半的舌麻痹。( 2 ）應用神經破壞劑時，要特別慎重，要做好心理準備和搶救準備。做好患者及家屬的思想工作。
一151 一
人藥物。
4 ．藥物組成：苯妥英鈉、顱痛定。
第二節(jié)頸部疼痛常見疾病與注射．飯一、枕大神經、枕小神經注射點
1 ．主治頸椎病（頸型、椎動脈型）、上頸段疾病、頸源性頭痛、枕神經痛。
2 ．定點、定位
( l ）枕大神經位于第2 頸椎棘突與乳突尖之間連線的中點處。( 2 ）枕小神經位于乳突后方的胸鎖乳突肌附著點后緣處。3 ．注射方法
( l ）枕大神經注射：患者取坐位，頭部端正微前屈。在第2 頸椎棘突（枕下第一個突出的棘突）與乳突尖之間連線的中點處，先以拇指尖或棉簽深壓，以找到向頭頂乃至前額有放射感的痛點并做好標記，常規(guī)消毒皮膚，用6 號短針頭自標記處刺人皮下，然后使針尖朝上約45 。緩慢推進（圖6 一8 ) ，當患者出現放射感時，即表示針尖已刺中或接近枕大神經。倘若針尖觸到枕骨后仍無放射感，則須將針頭拔回至皮下，向左、右稍加調整方向再重新進針，直至出現放射感為止?；爻闊o血與腦脊液，即可注藥。
( 2 ）枕小神經注射：操作方法與枕大神經注射相似；不同之處在于進針部位，即取乳突后方的胸鎖乳突肌附著點后緣處。4 ．藥物組成康寧克通混懸液40mg 、2 ％利多卡因注射液0 . Zml 、維生素B ，注射液Zoomg 、維生素B12 注射液1 000 拌g 做局部注射。每隔15 天注射1 次，3 次為一療程。
5 ．注意事項
( 1 ）進行枕大神經和枕小神經注射時，注意解剖部位力求準確，因為頸部是許多重要組織、器官密集、對各種感受系統信息傳一1 54 一
圖6 一8 枕大神經阻滯
遞及身體姿勢動靜調解的樞紐所在，在枕寰部尤其要引起注意。椎動脈就位于枕大神經稍外方，約在乳突樞椎棘突連線的中外1 / 3 交界處，因此在做枕大神經多次調整針方位穿針時，勿靠外方，防止椎動脈刺傷。
( 2 ）穿刺時針要細，因為粗針引起血管損傷出血后，可導致血腫、出血不止，引起嚴重后果。
( 3 ）頸1 一4 神經組成頸叢，其前支主要為運動神經及參與其他神經的吻合支，其后支主要為感覺神經，分布于枕頸部皮膚。頸．神經后支組成枕下神經，是運動神經，支配枕下肌肉三角；頸2 神經后支最粗，即是枕大神經；枕小神經、耳大神經及頸皮神經由頸2 一3 神經后支組成；頸卜。神經后支組成鎖骨上神經。了解這些神經走行，便可診斷和選擇注射點，達到有的放矢的效果。如枕大神經痛，還可在頸：神經根注射。
二、枕下諸肌注射點
1 ．主治枕下區(qū)疼痛、頸椎?。i型、椎動脈型）、頸源性頭一155 一
“匕痛點的診斷與治療
第6 章臨床常見疼痛性疾病及其注射點因泌
痛、頸枕神經痛。
2 ．定．奴、定位枕下諸肌是由4 對小肌肉（頭后大、小直肌和頭上、下斜?。┙M成。內含著深在的重要血管、神經，如椎動脈轉折人顱段，第l 頸神經及其后支、枕大神經等。枕下諸肌做三點注射。即第一點是枕外隆凸下；第二點是第2 頸椎棘突上緣；第三點是寰椎側塊（乳突與下領角連線中點處）（圖6 一9 ）。
枕大神經
頭上斜肌
頭后大直肌
頭后小直肌
頭下斜肌
椎動脈頸，神經后支（枕下神經）
內。皮膚嚴格消毒后，用5 號細針（約scm 長）約在乳突下、前方各Icm 左右，對準該，it 突起慢慢進針到位，回吸針筒，證實無回血、月丙脊液后，即可注入藥液。
4 ．藥物組成得寶松注射液1 一2ml 、2 ％利多卡因注射液0 . Zml 、維生素B ．注射液ZOOmg 、維生素B , 2 注射液1 000 拌g 做局部注射。每隔巧天注射1 次，3 次為一療程。5 ．注意事項
( 1 ）枕下諸肌注射，要了解有關枕下區(qū)的解剖及重要血管、神經走行。要十分謹慎而認真仔細操作，邊抽吸邊注射或邊退邊注射。( 2 ）針尖到位后不可隨意移動，因為鄰近重要組織較多，如椎動脈即在針旁，誤刺出血，可產生血腫壓迫等嚴重后果，應予避免，過深易傷及脊髓。
三、領推硬膜外注射點
圖6 一9 枕大神經、椎動脈及枕下諸肌、肌三角示意圖
3 ．注射方法
( 1 ）枕外隆凸下注射：患者取坐位，頭部端正微前屈。在枕外隆凸下找出肌鍵附著處，做好標記，常規(guī)消毒皮膚，用6 號針頭自標記處刺人皮下，然后使針頭朝向頭頂，約45 。緩慢進針，直達顱底骨表面，回抽無血與腦脊液，即可注藥。
( 2 ）第2 頸椎棘突上緣注射：患者取坐位，頭部端正前屈。在第2 頸椎棘突做好標記，常規(guī)消毒皮膚，用6 號針頭自標記處刺人皮下，緩慢進針，直達棘突尖和棘突上緣，回抽無血與腦脊液，即可注藥。
( 3 ）寰椎側塊點注射：在乳突與下領角連線，可用指端摸到一骨性突起，輕壓痛，為此寰椎之側塊，中間有椎動脈穿過，轉入顱一156 一
1 ．主治頸椎?。ǜ餍停?、頸椎間盤突出癥、頸源性神經痛等。2 ．定．汽、定位通常選擇頸5 一6 或頸6 一7 椎間隙，多采用后正中入路。
3 ．注射方法多采用側臥位（患側在下），頭頸盡量前屈。選擇好頸卜6 或頸。一7 椎間隙，做好標記，常規(guī)消毒皮膚，用12 號硬膜外穿刺針頭，緩慢進針，認真體會，待阻力突然減低或有一個突破感時，立即停止進針，并固定好穿刺針的深度，回抽有無血或腦脊液。同時做負壓試驗和空氣壓縮試驗。證實無誤在硬膜外腔，方可緩慢推注藥液。有條件者可在X 線側位透視下進行，亦可用造影劑加以證實（圖6 一10 ）。
4 ．藥物組成地塞米松注射液20mg 、維生素B ，注射液10Omg 、維生素B , 2 注射液1 000 肛g 、2 ％利多卡因注射液0 . Zml 做局部注射?；蛘哌x用得寶松注射液2ml 、注射用生理鹽水3ml 、2 ％利多卡因注射液0 . Zml 做局部注射。每隔10 天注射1 次，3 次為一療程。
一157 一
創(chuàng)診痛點的診斷與治療
第6 章臨床常見疼痛性疾病及其注射點滋
氣
圖6 一10 硬膜外腔注射A ．直人法；B ．側人法
5 ．注意事項
( l ）有顱內病變、顱內壓增高者禁用。
( 2 ）配制藥液中應盡量避免有刺激性的藥物。
( 3 ）進針及注射藥液速度要緩慢，隨時觀察術前、術中、術后的病情反應，做好搶救準備。
( 4 ）絕對防止誤傷脊髓以及藥物誤人蛛網膜下腔。
．、碩初帶注射點
1 ．主治頸椎?。ǜ餍停?、頸棘突損傷后疼痛、項韌帶鈣化、頸椎“揮鞭式”損傷。
2 ．定點、定位項韌帶位于頸后正中線，自枕外隆凸、枕外峪至第7 頸椎之間的各頸椎棘突，相當于其他椎體的棘上韌帶，但更堅硬，把兩側頸肌分隔。
3 ．注射方法一般取俯臥或側臥位（健側在下）。通常選擇一158 一
痛點（壓痛點）為注射部位，若X 線片顯示鈣化點或片，也是常拜的注射進針處。常規(guī)消毒皮膚，做好標記。針刺人后，緩緩深人刊至棘突上緣進行注射，同時，分次向兩側肌筋膜層浸潤，必要時健可至椎板淺層。卜卜范圍可根據情況而定，一般可包括頸。一7 。老上頸段關節(jié)病時，也可做兩側淺層注射。
項韌帶對穩(wěn)定頭頸部姿勢，控制頸椎過度前屈有重要意義．此外，它與斜方肌協作，共同控制著枕外隆凸的牽拉和活動方向斜方肌處有疼痛時，也可同時進行注射。
4 ．藥物組成康寧克通混懸液40mg 、2 ％利多卡因注射沼lml 、維生素Bl 注射液ZOOmg 、維生素B , 2 注射液1 00C 拼g 加20 火胎盤組織液Zml 做局部注射。每隔15 天注射1 次，3 次為一療程。
5 ．注意事項
( 1 ）注意勿進針過深，對所注射部位要有清晰的解剖知識。( 2 ）注意做到邊注射邊抽吸針筒，無回血、無腦脊液、無氣時，才可進行注射，尤其對不熟悉操作者，更要謹慎。( 3 ）除本注射療法外，還需注意同時治療頸椎病。因為項韌帶部疼痛、損傷、鈣化及退變，常不是孤立的，往往與鄰近頸椎節(jié)段同時有損傷或退變。出現骨化時，好像是棘突撕脫骨折，其區(qū)別在于項韌帶鈣化或退化，多位于棘突游離緣之外，其排列方向與棘突所指方向垂直。
( 4 ）早期注射治療較晚期注射療效效果好。因為在病變沒有發(fā)展到結構性改變前，組織修復和功能恢復都較快。項韌帶一旦晚期損傷、退變，頭頸部失穩(wěn)程度增加，不能抑阻頭部向前屈曲，尤其隨著年齡增加，頸前屈曲畸形更加明顯；隨之而來的是頭部活動減少和關節(jié)液分泌減少，關節(jié)僵硬。
五、碩推2 _ 6 橫突注射點
t 七
第6 章臨床常見疼痛性疾病及其注射點創(chuàng)汾
4 ．藥物組成康寧克通混懸液40mg 、2 ％利多卡因注射液0 . Zml 、維生素l ' ，注射液ZOOmg 、維生素B , 2 注射液1 000 拜g 加20 ％胎盤組織液2 , 1 、l 做局部注射。每隔15 天注射1 次，3 次為一療程。
5 ．注意事項
( 1 ）注射時不要隨意移動，正確掌握針的位置，防止發(fā)生椎動脈、脊髓損傷或氣胸。
( 2 ）避免一側或兩側頸部多方位注射。
( 3 ）患者主訴疼痛部位集中于肩上方，并延及同側上臂外側時，應選擇第5 頸椎橫突及其神經根為主要注射部位。
六、前科角肌注射點
1 ．主治前斜角肌綜合征、頸肩綜合征、凍結肩、胸出口綜合征、頸椎?。i型、神經根）。
2 ．定點、定位即環(huán)狀軟骨向后做一水平線，并與肌間溝相交的點?；蛘咴谠摐舷露丝捎|及搏動的鎖骨下動脈，以搏動點上方Icm 處的肌間溝表面。亦可選用鎖骨中點上方1 一1 . 5 。m 處，并可觸及鎖骨下動脈搏動為宜。
3 ．注射方法
( 1 ）肌間溝法：患者取仰臥位，去枕，頭稍偏向對側，手臂緊貼身體旁，讓患者做抬頭動作以顯露胸鎖乳突肌的鎖骨頭，然后沿該肌的外側緣向后摸，在此緣的后外側有一條長的肌肉，即前斜角肌的肌腹，其后便是中斜角肌，兩肌之間為斜角肌間溝。如果讓患者抬頭或深吸氣，則肌間溝更為明顯，該溝下端可觸及搏動的鎖骨下動脈，以搏動點上方Icm 處的肌間溝表面（或從環(huán)狀軟骨向后做一水平線，與肌間溝的交點）作為穿刺點，常規(guī)消毒皮膚，用6 一6 . 5 號短穿刺針自穿刺點刺人，沿肌間溝向內、向后并略向下進針，穿過筋膜有突破感，再進針少許有異感出現，回抽無血與腦脊液即可注藥（圖6 一12 ）。
一161 一
