借款人人身意外傷害保險理賠基本實務(wù)流程依照《意外傷害保險理賠實務(wù)》，根據(jù)該險種特點，理賠處理工作中應(yīng)注意把握以下環(huán)節(jié)和要點。

一、初審和估損

1、審查出險時保險合同是否有效。

2、審查是否已交清保費。按照條款約定，保費交清前發(fā)生的保險事故，我公司不承擔(dān)保險責(zé)任。

3、審查索賠申請人提供的索賠材料是否齊全。完整的索賠材料應(yīng)包括以下單證：

（1）保險金給付通知書。

（2）保險單原件。

（3）借款合同、被保險人的還款記錄或證明。

（4）事故證明，如單位證明、警方證明或交通事故認(rèn)定書等。

（5）被保險人意外身故的，應(yīng)提供公安部門或我公司認(rèn)可的醫(yī)療機構(gòu)出具的被保險人死亡證明或驗尸報告；若被保險人為宣告死亡，保險金申請人應(yīng)提供人民法院出具的宣告死亡證明文件；被保險人戶籍所在地的戶籍管理機關(guān)出具的戶籍注銷證明。

（6）被保險人意外傷殘的，應(yīng)提供我公司指定或認(rèn)可的醫(yī)療機構(gòu)、司法機關(guān)或其他鑒定機構(gòu)出具的殘疾、燒傷程度證明。

（7）索賠申請人的身份證明，索賠申請人非被保險人或受益人的，還應(yīng)提供由被保險人或受益人簽署的《授權(quán)委托書》，列明委托事項。

二、理賠調(diào)查

理賠調(diào)查目的是查明案件事實，查找案件是否存在條款約定的原因除外或期間除外的情形，防范保險欺詐。對身故給付案件應(yīng)開展理賠調(diào)查，調(diào)查重點和內(nèi)容參見《意外傷害保險理賠質(zhì)量指引》“理賠調(diào)查”部分；對傷殘給付案件應(yīng)開展現(xiàn)場查勘和醫(yī)療跟蹤，重點調(diào)查了解事故發(fā)生具體時間及原因、醫(yī)院救治情況、被保險人傷殘情況等。

三、核定給付

（一）身故給付核定

在保險期間內(nèi)，被保險人因遭受意外傷害事故，并自事故發(fā)生之日起180日內(nèi)因該事故身故的，按照選擇保障不同，我公司按基本保險金額或身故時該保單年度保險金額給付身故保險金，對該被保險人的保險責(zé)任終止。

（二）傷殘給付核定

根據(jù)我公司指定或認(rèn)可的醫(yī)療機構(gòu)、司法機關(guān)或其他鑒定機構(gòu)出具的殘疾、燒傷程度證明，對照《人身保險殘疾程度與保險金給付比例表》（以下稱殘疾比例表）、《意外傷害事故燒傷保險金給付比例表》（以下稱燒傷比例表），核定殘疾、燒傷保險金給付，按照被保險人選擇的保障不同，給付金額以基本保險金額或出險時該保單年度的保險金額為限。具體如下：

1、殘疾保險金核定

（1）同一意外傷害事故導(dǎo)致兩項以上殘疾，給付各項殘疾保險金之和；不同殘疾項目屬于同一肢時，僅給付其中給付比例最高一項的殘疾保險金。

（2）不同意外傷害事故導(dǎo)致兩項以上殘疾，不同殘疾項目屬于同一肢的，僅給付比例最高的一項。即：后次殘疾給付比例較高的，應(yīng)扣除前次已給付的殘疾保險金；前次殘疾給付比例較高的，不再給付后次殘疾保險金。

（3）本次意外傷害事故之前已有殘疾，如殘疾程度能夠合并，按合并后的殘疾程度與原有殘疾程度之差核定殘疾保險金；如殘疾程度不能合并的，按本次殘疾程度核定給付殘疾保險金。

2、燒傷保險金核定

（1）同一意外傷害事故導(dǎo)致多處燒傷的，無論是否發(fā)生在身體同一部位，僅給付其中比例最高一項的燒傷保險金；同一意外傷害事故導(dǎo)致燒傷并伴有殘疾的，僅按燒傷給付比例和殘疾給付比例中較高的一項給付保險金。

（2）不同意外傷害事故燒傷且發(fā)生在身體的同一部位時，僅給付其中燒傷保險金最高的一項。即：后次燒傷保險金的金額較高的，應(yīng)扣除前次已給付的保險金；前次燒傷保險金的金額較高的，不再給付后次燒傷保險金。

（3）不同意外傷害事故燒傷且發(fā)生在身體的不同部位時，給付各項燒傷保險金之和，給付總額不超過基本保險金額。

四、賠款理算

保險責(zé)任確定后，依照條款約定對保險金給付金額進(jìn)行理算，計算方法如下：

1、基本險身故保險金

按保障選擇不同分別計算：

可選責(zé)任（一）：身故保險金為基本保險金額。

可選責(zé)任（二）：身故保險金為依據(jù)《保險金額遞減比例表》（以下稱遞減表）確定的身故時該保單年度的保險金額。保險期間內(nèi)第一年身故的按保險金額100%計算身故保險金；保險期間內(nèi)第二及以后年度身故的，遞減表所列當(dāng)年度比例乘以保險金額即為身故保險金。

2、綜合險身故保險金、殘疾保險金及燒傷保險金

（1）身故保險金：計算方法與基本險身故保險金計算方法相同。被保險人身故前我公司已按條款約定給付殘疾保險金或燒傷保險金的，身故保險金應(yīng)扣除已給付的保險金。

（2）殘疾保險金：

按保障選擇不同分別計算：

可選責(zé)任（一）：按殘疾程度對應(yīng)的殘疾比例表所列給付比例乘以基本保險金額計算殘疾保險金。

可選責(zé)任（二）：按殘疾程度對應(yīng)的殘疾比例表所列給付比例乘以出險時該保單年度保險金額計算殘疾保險金。

根據(jù)事故和殘疾的具體情況，殘疾保險金的計算規(guī)則依照前述“殘疾保險金核定”的規(guī)定。

（3）燒傷保險金

按保障選擇不同分別計算：

可選責(zé)任（一）：按燒傷程度對應(yīng)的燒傷比例表所列給付比例乘以基本保險金額計算燒傷保險金。

可選責(zé)任（二）：按燒傷程度對應(yīng)的燒傷比例表所列給付比例乘以出險時該保單年度保險金額計算燒傷保險金。

根據(jù)事故和燒傷的具體情況，燒傷保險金的計算規(guī)則依照前述“燒傷保險金核定”的規(guī)定。

五、保險金給付

屬于保險責(zé)任的，保險人應(yīng)在與保險金申請人達(dá)成有關(guān)給付保險金數(shù)額的協(xié)議后10日內(nèi)，履行保險金給付義務(wù)；

對不屬于保險責(zé)任的，保險人應(yīng)向保險金申請人發(fā)出拒絕給付保險金通知書；

對確定屬于保險責(zé)任的而給付保險金數(shù)額不能確定的，保險人應(yīng)在收到完整索賠材料之日起60日內(nèi)，按可以確定的最低數(shù)額先予支付，并在最終確定給付數(shù)額后作相應(yīng)扣除。

（一）給付對象及受益金額

保險金給付對象為第一受益人或第二受益人。

1、第一受益人，即向被保險人提供貸款的金融機構(gòu)。受益金額為發(fā)生保險事故時被保險人應(yīng)承擔(dān)的貸款本金余額，最高以保險金額為限。被保險人提前還清貸款的，金融機構(gòu)不再作為第一受益人，其他受益人的受益順序依次提前。

2、第二受益人，即由被保險人或投保人指定的一人或數(shù)人。受益金額為保險人給付的保險金扣除第一受益人的受益金額后的剩余部分。第二受益人為數(shù)人時，應(yīng)確定其受益順序和受益份額；未確定受益順序和受益份額的，各第二受益人享有相等的受益權(quán)。

（二）領(lǐng)款手續(xù)

領(lǐng)款人為被保險人、受益人或其委托代理人。由委托代理人領(lǐng)款的，須提交被保險人或受益人簽署的授權(quán)委托書。代理保險金申請人與代理領(lǐng)款人為同一人且保險金申請時授權(quán)委托書已載明領(lǐng)款事項的，不必再提交授權(quán)委托書。

涉及賠付后變動保險金額的，理賠部門應(yīng)通知承保部門或支公司制作批單。