（1）前幾天上級醫(yī)院的老師來會診，講到卒中患者的血壓管理，提到引起血壓升高的因素時，提到小便潴留，這不禁讓我想到一個病例：腦出血患者，出血量50ml左右，發(fā)病低2天，失語、嗜睡，生命體征比較穩(wěn)定，晚上10點左右，患者家屬來叫，觀察患者煩躁，呼吸急促，測血壓明顯升高，考慮再出血可能，先和家屬溝通，說：“患者目前生命體征不穩(wěn)定，病情危重，請有思想準備。”這時護士發(fā)現患者導尿管未放開，（原來患者家屬換班未交班），放開導尿管開管后，導出大量尿液，患者隨后恢復平靜。想想都后怕，差點用尿把患者憋死——這可不是什么技術水平問題，應歸咎于沒有良好的診察習慣，不要先入為主（患者已經是腦出血了），而還是應當進行全面的體格檢查，那就會發(fā)現好多自己想不到的東西。順便說一句，現在突然煩躁的卒中患者，我都會去先看看尿管是否通常。­

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    （2）在急診值班，送來個女性患者，40余歲，四肢抽搐，口吐白沫，牙關緊閉。當時第一反應癲癇發(fā)作。­

當時二線在場，查患者呼之不應，瞳孔正常。­二線考慮是癔病，就和我說，先試探一下。然后故意大聲和我說，針刺鼻唇溝治療這種病效果很好，不過特別疼，一般情況下患者是受不了的。并讓我趕快找針灸針。聽了我們的談話，患者抽搐明顯減少，并且再呼喚，患者睜開眼睛了。­給與患者吸氧等一般處理。再問與患者同來之人，說患者發(fā)病前與人生氣。­

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    （3）幾年前，我在一家三甲醫(yī)院神內科進修。一個星期天值班。中午，一名患者家屬來找醫(yī)生。說患者腹痛。我急忙隨本家醫(yī)生到病房查看。這是一個頭痛待查的女患者，有低熱。懷疑為“結核性腦膜炎”。在床邊給患者查體，發(fā)現患者腹部有一包塊，有明顯壓痛。值班醫(yī)生指示請外科會診。外科醫(yī)生來了以后。給患者腹部檢查后，指示給患者導尿后查B超。我們回辦公室。護士給患者導尿。不到10分鐘，護士忽然在病房喊醫(yī)生。我們趕到病房一看，患者呼吸沒有了。查體瞳孔不等大。心跳很快也消失了。搶救無效，患者臨床死亡。我問護士情況。護士說，尿液放出1000ML以上時，患者突然呼吸停止。分析，患者可能是高顱壓，尿液突然放出，腹壓急劇下降，導致腦疝，呼吸，心跳停止。教訓是高顱壓的患者導尿時，要少量多次放尿液。防止出現意外。 ­

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    （4）記得去年一天值急診班，晚上八點左右來了一位頭暈一小時的老年男性患者，血壓100／60mmHg，神經系統(tǒng)查體無異常，當時下醫(yī)囑：急查顱腦CT，心電圖，血常規(guī)等，并開了CT申請單，當時患者挺多，家屬拿了申請單交了費就要推病人去查CT，我看見了就隨口問了一句，心電圖做了嗎？家屬說還沒呢，現在病人多我們做完CT再做心電圖可以嗎？其實有時候我們也是先查CT再做心電圖的，但是，那天我卻堅持讓病人先做心電圖，結果心電圖示急性心肌梗死，立即轉給內科，結果這個病人十分鐘后心跳停止，搶救無效死亡?，F在想起這件事就感到后怕，如果那天讓病人先查CT，病人很可能死在檢查的路上。所以，現在碰到頭暈的病人，必先查心電圖。 ­

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    （5）一日中午值班，有一65歲左右的老年男性，走進急診室，說近兩日右手中指末節(jié)無痛覺，查體除右手中指末節(jié)痛覺減退外，余無陽性體征，囑咐患者查一頭顱CT，CT結果出來提示左側頂葉出血。 ­

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    （6）我九月三十號的夜班碰到的一個病人。­我到了科室接班，白班醫(yī)生告訴我說收了一個心梗的。晚上注意一下。­我說行。什么情況吧­。白班醫(yī)生說胸痛一天來的。做了ECG提示前間壁心梗，但是看了看也不是很明顯的心梗。­我說好，我去看看，查體心肺聽診沒問題！！­神經科簡單的巴氏征卻有點事。呵呵。­右側疑似陽性，隨仔細檢查神經科體證，發(fā)現左側的肌力較右側差很多。­注意到患者精神委靡，對答切題。­于是回到辦公室和白班醫(yī)生商量（她還沒寫完病歷，沒走呢）做腦CT的事。­結果白班醫(yī)生不同意。­我說等會再看看吧。­結果不到半小時，她的病歷寫完了。­我再次去查體。陽性體征出來了。­完全是個神經科的病人。­可是白班醫(yī)生就是不去做腦CT。­于是我等她走了后就自己和患者的兒子抬著去CT室了。­很快結果出來了----­蛛網膜下腔出血大量出血！??！­

 

    （7）一日晚班，來一60多歲老年男性患者，家人說其胡言亂語近一天，中午在本院就診，神經科一研究生看后覺得是精神科問題，叫病人到精神病院治療，但病人不配合，晚上又來了，查體時發(fā)現病人偶爾能聽懂，就令其伸舌，右偏，查頭顱CT示左顳葉出血。感觸是作為神經科醫(yī)生可能我們要比別的科醫(yī)師觀察和查體要更為詳細，特別是在目前的醫(yī)療環(huán)境下，否則往往會漏診！­

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    （8）我也添加一個頭痛的病例。60多歲的老年女性，自述右側頭痛5天，不是非常劇烈，但是持續(xù)性的疼痛，疼的心煩，沒有惡心嘔吐，沒有耳鳴，沒有明顯的誘發(fā)因素和緩解因素，既往沒有頭痛病史，神經系統(tǒng)查體沒有異常。當時考慮不太像個偏頭痛，初次發(fā)病年齡也太大了點，老年人初發(fā)頭痛，還是要小心，可不要是占位或這腦出血，就準備讓她做CT。后來她又說了句頭上起了些小疙瘩，就仔細看了下，皰疹！原來是皰疹引起的頭痛，趕緊給予抗病毒治療。­

­    以前遇到頭痛總是考慮原發(fā)性頭痛或占位、腦血管病治療的繼發(fā)性頭痛，疏忽了頭皮疾患引起的頭痛，以后還要更仔細一點??！­

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    （9）真長知識啊，在神內待了一年，上次有一門診病號：出現雙下肢乏力1天，左下肢乏力明顯，不能下地行走，由輪椅退入診室，至骨科就診后至我科會診，當時骨科醫(yī)生已申請腰椎MRI，患者離家較遠，當時就收住入院了，第二天患者出現嗜睡，立即行頭顱CT檢查，提示右側硬膜下血腫，中線已偏移，追問病史患者3天前有外傷病史，后行鉆孔血腫引流后，患者病情好轉，體會應該詳細詢問患者病史，汗，基本功不行啊 ­

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    （10）昨天值班,來了一個73歲的老太太,主訴右側頭痛,頭暈一天,伴有惡心.嘔吐數次,不敢睜眼,體位改變頭暈加重,但無明顯視物旋轉,無意識障礙及肢體活動障礙,既往有高血壓病史,頸錐病史,在門診考慮頸錐病給予擴管改善微循環(huán)等治療效果不明顯,收入院,入院前查了頭CT未見異常,接診的是個剛來的年輕醫(yī)生,匯報查體情況:BP190/110mmHg,意識清楚,未見明顯異常神經科體征,當時考慮診斷1.頸錐病(混合型)2.高血壓病3級,但還是不放心,就具體地問那個醫(yī)生,四肢肌力肌張力怎么樣啊,病理征有沒有啊,都回答沒有問題,再問雙側瞳孔怎么樣啊,眼球運動怎么樣啊,答曰:啊,沒看....去看后,發(fā)現患者右側瞳孔3mm,對光反射消失,左瞳2mm對光反射靈敏,眼球運動正常,余未見異常神經科體征,暈死......趕緊請眼科會診,最后確診青光眼...... ­

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    （11）昨天我值班，有個７０歲男病人，左側肢體無力，言語不清８小時入院６天，ＣＴ證實右基低節(jié)梗塞，病情已經明顯好轉，能獨立行走，言語不清明顯好轉，家屬２點鐘來找我，述３天沒解大便，２０年來每天都有一次大便，所以煩躁不安，不能入睡，叫護士給了２片果導，２支開塞露就去睡覺去了，３點鐘護士來叫，說患者自己去廁所解大便，近一個小時沒出來，我心中一驚，忙趕到病房廁所，叫醒家屬，踢開廁所們，發(fā)現患者倒在廁所里，查體發(fā)現左側肢體癱瘓加重，口角歪斜，意識障礙，急診ＣＴ示右側內囊腦出血，左側小腦出血．­

    我的教訓是腦梗塞的病人，用了抗凝劑等活血藥，容易出血，便秘是個常見的誘因！­

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    （12）剛管一個患者，老年男性，因頭暈伴言語不清入院，入院后頻繁嘔吐。既往糖尿病史。入院后按腦梗死治療，由于趕上端午節(jié)，不能做MRI，頭CT示多發(fā)腔梗，未顯示責任病灶。­入院后這個患者頭暈減輕，仍頻繁嘔吐，無其他不適主訴，我也懷疑是不是還有內科的事，化驗回報：BUN,Cr均高，就懷疑是不是腎衰引起，腎內科會診說不像；我又懷疑會不會是糖尿病酮癥（酮體+-），可是隨機血糖：14mmol/L。­第3天晚上患者說氣短，做了個ECG:急性下壁心梗。原來是心梗引起的消化道癥狀。­

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    （13）2年前我科收治了一個吉蘭-巴雷綜合征的病人,在某三甲醫(yī)院做肌電圖支持診斷,病人四肢麻木無力伴行路踩棉花感一周.檢查顱神經正常,四肢遠端肌力3極,近端肌力4級,腱反射減弱,令人奇怪的是雙下肢震動覺和關節(jié)位置覺明顯減退.病人的女兒也是腦系內科醫(yī)生,我們很好溝通,我對上級醫(yī)院的診斷提出懷疑,但是也不能說清到底是什么病造成的周圍神經損傷.有一天我值班,夜間查房時偶爾聽了一下心臟,驚奇的發(fā)現心率非常慢,數了一下剛40次/分!而病人沒有任何心臟方面的不適,說明心率減慢的時間很長了,再仔細詢問病史,患者已經嗜睡怕冷1年了,檢查甲功全項,確診原發(fā)性甲減!給予優(yōu)甲樂50微克治療,病人逐漸好轉.體會神經內科的病人一定要對病人進行細致的內科系統(tǒng)檢查,對于發(fā)現病因,判斷合并癥情況,指導治療都有非常重要的作用. ­

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    （14）有一天夜班,曾接診過一個病人,年輕男性患者,有飲酒史,突發(fā)昏迷,無明顯神經系統(tǒng)陽性體征.生命體征穩(wěn)定,無中毒及外傷史,俺百思不得其解,天明以后,再次檢查病人,把俺驚呆了,病人全身黃染!肝昏迷.夜間燈下不能分辨有無黃染.同時也是自己知識面窄,沒有充分考慮到代謝性原因造成的昏迷.­

    一天執(zhí)夜班,有一個病人突然出現精神癥狀,譫語,說自己是日本人,是皇軍,并且有幻視,看到房頂上有蛇在爬,這是一個當日下午收住院的病人,因行路困難,四肢麻木1月以周圍神經病住院.即時檢查,神清,能對答,但較欣快,堅信幻視是真實的存在.查體基本能夠合作,病人雙側外展受限,指鼻實驗欠穩(wěn)準,跟膝脛實驗欠穩(wěn)準.因為當時的值班醫(yī)生沒有認識到真正的病因,給予5%的葡萄糖靜點,導致病情加重,由此想到Wernicke腦病,追問病史,有長期酗酒病史.病人眼外肌麻痹,精神癥狀,共濟失調,結合病人酗酒病史,診斷Wernicke腦病,給予靜脈滴入VitB1及同時補充鎂劑后2周病情明顯好轉.靜脈滴入葡萄糖可以加重病情,是因為本病硫胺素儲備不足,葡萄糖代謝耗盡體內硫胺素.所以,伴意識障礙的慢性酒精中毒,營養(yǎng)不良和低血糖肝病患者,在靜脈輸注葡萄糖前應非胃腸補充維生素B1.­

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    （15）10天前,我值班,夜間查訪,是一個臨床診斷吉蘭-巴雷綜合征的病人,三天前因為四肢麻木無力住院,當時住院醫(yī)師沒有認真查體,我仔細見檢查以后,病人明顯的椎體束征,傳導束性感覺障礙,追問病史,在3天前有不小心跌到,顏面部著地,考慮脊髓損傷,急診檢查脊髓MRI,顯示高頸髓骨質向后錯位,導致脊髓壓迫征,急癥手術以后病人得以恢復,教訓,對病人應該仔細查體,以免延誤重要體征導致診斷治療失誤.­

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    （16）一月前收治一個病人,男性,57歲,因為記憶力減退3月住院,在1.5年前因為言語不清在我們科室住過院,當時頭顱CT顯示雙側基底節(jié)區(qū)梗塞,經抗栓治療后病情好轉出院.住院一周,護士和一個女醫(yī)生非常氣憤的反映:病人的人品有問題,有一次女醫(yī)生查房,在給病人檢查肌力的時候,病人用力握住女醫(yī)生的手,怎么也不肯松手,并且嬉皮笑臉的說:"好容易攥住女士的手,再讓我多摸一會."這引起了俺的注意,仔細追問病史及進行全身查體后,終于對診斷有了一點底兒!病人是個出租車黑司機,可是運管部門都不敢惹他,因為誰對他進行處罰,他就像賴皮一樣每天粘住人家,在人家里吃住.(這只是近1年來的事,以前他的脾氣稟性還是不錯的),有長期酗酒的病史,每日喝酒半斤以上已經20多年了,查體:神情,欣快,贅語,并且有時急噪,家屬訴近3天嗜睡.鞏膜輕度黃染.雙手輕度震顫,尤其伸出雙臂是明顯,雙側腱反射活躍,四肢肌力5級,巴氏征中性.脾臟腫大.無腹水.考慮為肝性腦病,到石家莊某院檢查血氨濃度,117umol/L!超過正常四倍,治療后病人明顯好轉,有變的彬彬有禮.教訓,對于病人,不僅要注意定位體征,同時要注意精神行為病態(tài)表現,不僅注意神經內科原發(fā)疾病,同時應該注意系統(tǒng)性疾病的神經系統(tǒng)表現,這在臨床上誤診的比比皆是,尤其年輕的神經內科醫(yī)生,應當打好普通內科的基礎. ­

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    （17）2月前的上午,一個年輕的醫(yī)生交班時向我匯報了夜間入院的新病人,青年男性,突然頭疼,嘔吐,意識障礙伴發(fā)熱2天急診于夜間12時住院,頭顱CT顯示"蛛網膜下腔出血",住院醫(yī)生按急診的診斷給予處理,我看病人的頭顱CT,根本就不是蛛網膜下腔出血,病人的腦溝,腦裂和各個腦池,腦室根本沒有出血,相反,在基底池,小腦幕有高密度的表現,腦腫脹.結合病人發(fā)熱,頸部強直,考慮化膿性腦膜炎.及時檢查腰穿,為膿湯樣的腦脊液.壓力260mmH2o,白細胞數2000個/mm.糖和氯化物明顯降低.確診化膿性腦膜炎.給予及時的抗生素治療,病人痊愈出院.教訓,腦系科的醫(yī)生應當有一定的影象學知識,不能人云亦云,要結合病情仔細分析影象片子.并且及時的進一步檢查確診病人. ­

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    （18）前幾年我在天津總醫(yī)院進修神經內科,我主管的一個病人,老年男性,因為左側頭疼眼肌麻痹三個月住院,當時檢查病人,神志清醒,高級神經精神活動正常,左側眼瞼下垂,瞳孔擴大,眼球固定,左側眼裂上痛覺過敏,余無異常,當時診斷眼肌麻痹原因待查,不除外痛性眼肌麻痹.頭顱CT及腰穿正常,病人無鼻出血鼻塞等癥狀.應用激素治療15天,病情更加重,我和住院總建議,是否做鼻咽鏡鏡檢查以除外鼻咽癌.老師聽從了我的建議,可是在檢查前做局部麻醉的時候,病人出現了過敏性休克.被迫終止檢查.病人在住院的過程中病情繼續(xù)加重,最后出現了高顱壓的表現.又第二次檢查,換用普魯卡因做局部麻醉,取病理證實-鼻咽癌!以后臨床中又見到一位患者,同樣也是顱神經麻痹,也沒有鼻咽部的癥狀,最后MRI提示鼻咽部占位,病理證實也是鼻咽癌.體會,對于顱底浸潤表現的顱神經損傷者,一定注意鼻咽癌的可能,病人不一定有鼻煙部的表現,但是,要注意下頜淋巴結的腫大在此病中的診斷意義比較大. ­

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    （19）我也來談談我上周夜班的一病人，患者，男性，81歲，右側基底節(jié)區(qū)腦梗死，左側肌力4級，恢復良好，準備近期給予出院。­上周我夜班時，白班醫(yī)生交班改患者下午2點嘔吐一次，為胃內容物，神志清楚，未給予特殊處理。­晚上8時許，患者再次嘔吐，為糞變樣，大汗淋漓，血壓下降至110/70mmHg(平時改患者血壓150/100mmHg),大便呈柏油樣稀便----消化道出血。血常規(guī)示紅細胞1.86，血紅蛋白65，即可給予輸血補液，洛塞克針，立止血針等對癥處理。第二天患者消化道出血癥狀消失，病情穩(wěn)定。但左側肌力0級，頭顱CT示右側大腦大面積梗死，考慮是消化道出血引起的低灌注腦梗死。­

    事后分析：­

    1.患者使用拜阿司匹林片0.1qd,波立維片75mg qd抗血小板聚集；未給予預防消化道潰瘍的藥物。­

    2.患者入院血常規(guī)檢查示紅細胞3.4，血紅蛋白133；在本次消化道出血前曾復查血常規(guī)紅細胞3.13，血紅蛋白103，但醫(yī)生未引起注意。­

    3.在本次消化道出血前2天，患者家屬曾向護士反應患者大便發(fā)黑，但護士未告訴醫(yī)生。­

很愧疚沒仔細觀察好改患者，要是仔細觀察好了改患者，他本次的消化道出血也許可以避免。­

­    總結：對于病情較輕的患者，也一定要仔細觀察，不能忽視。 ­

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    （20）左氧氟沙星注射液見過神經系統(tǒng)副作用的嗎？夜班上，一26歲女患 感冒發(fā)燒4天，腹瀉1天，輸左氧氟沙星注射液后感覺肢體6個小時來診，查體，腦神經陰性，四肢遠端肌力差，腱反射對稱存在，病理陰性，四肢末端手套襪套樣感覺減退，腓腸肌握痛陰性，晚上肌電圖做不了，當時考慮 GBS，交待用丙球，患者拒用，給予B1,B12，患者2小時自覺肌力麻木感明顯消失，第二天早上完全正常，今天差了文獻，左氧氟沙星注射液可以造成有肢體麻木感無力，頭暈的癥狀，停藥后癥狀立即消失 ­