腦卒中吞咽障礙的早期康復(fù)訓(xùn)練
 作者：趙婧，李穎    作者單位：延邊大學(xué)附屬醫(yī)院，吉林 延吉
 
【摘要】  目的：總結(jié)腦卒中吞咽障礙的早期康復(fù)訓(xùn)練方法及效果。方法：①基礎(chǔ)訓(xùn)練：對(duì)攝食-吞咽障礙的各個(gè)部位進(jìn)行訓(xùn)練，增加了其協(xié)調(diào)能力；②攝食訓(xùn)練：注意選擇適于進(jìn)食的體位，食物的形態(tài)及進(jìn)食的一口量，有效地防止了誤咽。結(jié)果：患者攝食-吞咽功能得到了不同程度的改善，及時(shí)地為患者補(bǔ)充足夠的營(yíng)養(yǎng)和水分，增加了機(jī)體的抵抗力，提高了生存質(zhì)量。結(jié)論：早期康復(fù)訓(xùn)練有助于吞咽功能恢復(fù)。

【關(guān)鍵詞】  腦卒中；吞咽障礙；康復(fù)訓(xùn)練

 吞咽障礙是腦卒中患者常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，急性期發(fā)生率為51%，由于患者在腦卒中早期存在不同程度的吞咽障礙、進(jìn)食困難，若得不到及時(shí)有效的康復(fù)治療，患者可因吞咽障礙出現(xiàn)誤吸，而導(dǎo)致吸入性肺炎并危及生命。因此，對(duì)吞咽障礙者必須盡早改善其攝取-吞咽功能，以補(bǔ)充足夠的營(yíng)養(yǎng)和水分，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力，防止并發(fā)癥，對(duì)疾病的康復(fù)有著重要的意義。我科2006年～2007年對(duì)40例急性腦卒中吞咽障礙患者實(shí)施吞咽早期康復(fù)訓(xùn)練，效果明顯?，F(xiàn)報(bào)告如下。

    1  臨床資料

    本組40例，男24例，女16例；年齡51～82歲，平均69歲；均符合1995年全國(guó)腦血管會(huì)議診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)CT或MRI檢查確診；均無(wú)昏迷及語(yǔ)言理解障礙。對(duì)每例患者在康復(fù)訓(xùn)練前（生命體征穩(wěn)定后）參照洼田氏飲水驗(yàn)，進(jìn)行吞咽功能試驗(yàn)，輕度吞咽困難17例，在5s內(nèi)30ml溫水一飲而盡，有嗆咳；中度吞咽困難15例，在5～10s內(nèi)30ml溫水兩次以上飲完，有嗆咳；重度吞咽困難8例，多次發(fā)生嗆咳，30ml溫水10s內(nèi)不能飲完，即完全不能經(jīng)口攝食。

    2  康復(fù)訓(xùn)練

    2.1  基礎(chǔ)訓(xùn)練

    2.1.1  發(fā)音訓(xùn)練：由于吞咽障礙時(shí)咽喉反射是不隨意的，而體內(nèi)器官很難接近，從發(fā)音和語(yǔ)言器官考慮皆和咽下有關(guān)，可用言語(yǔ)進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練［1］。如囑患者張口發(fā)“a”音，并向兩側(cè)運(yùn)動(dòng)發(fā)“yi”音，然后再發(fā)“wu”音。也可囑患者縮唇然后發(fā)“f”音，像吹蠟燭、吹哨動(dòng)作。發(fā)音訓(xùn)練一般在晨間護(hù)理后及午睡起床后進(jìn)行，每次每音發(fā)3次，連續(xù)5～10次。通過(guò)張閉口動(dòng)作促進(jìn)口唇肌肉運(yùn)動(dòng)。

    2.1.2  舌部運(yùn)動(dòng)：囑患者開(kāi)口，將舌頭向前伸出，然后作左右運(yùn)動(dòng)擺向口角，再用舌尖舔下唇后轉(zhuǎn)舔上唇，按壓硬腭部，每隔5min作一次以上運(yùn)動(dòng)，3次/d，分別于早晨、中午、下午進(jìn)行。若患者不能自動(dòng)進(jìn)行舌運(yùn)動(dòng)時(shí)，康復(fù)師可用壓舌板或匙在舌部按摩。

    2.1.3  臉、下頜及喉部運(yùn)動(dòng)：囑患者作微笑或皺眉，張口后閉上，然后鼓腮，使雙頰部充滿氣體后輕輕吐氣，如此的反復(fù)進(jìn)行，3次/d。也可幫助患者洗凈手后作吮手指動(dòng)作以收縮頰部、口輪匝肌肉運(yùn)動(dòng)。通過(guò)主動(dòng)或被動(dòng)地活動(dòng)患者下頜，囑患者作咀嚼動(dòng)作，每天反復(fù)練習(xí)3次。喉部吞咽訓(xùn)練時(shí)，康復(fù)師可將拇指和食指輕置于患者喉部適當(dāng)位置，囑患者反復(fù)做吞咽動(dòng)作練習(xí)，用紗布輕輕把持舌進(jìn)行上下左右運(yùn)動(dòng)。

    2.1.4  吞咽訓(xùn)練：對(duì)咽部進(jìn)行冷刺激，使用冰凍棉簽蘸少許水，輕輕刺激軟腭、舌根及咽后壁，然后囑患者做空吞咽動(dòng)作，寒冷刺激能有效的強(qiáng)化吞咽反射，促進(jìn)吞咽力度，3次/d。進(jìn)行基礎(chǔ)訓(xùn)練有效后，方可進(jìn)行口攝法。

    2.2  進(jìn)食訓(xùn)練

    2.2.1  進(jìn)食時(shí)的最佳體位：進(jìn)食前應(yīng)囑患者放松精神，保持輕松、愉快情緒。進(jìn)食時(shí)可用坐位，身體坐直，稍向前傾20°，頸部稍向前彎曲，使舌肌的張力增高，喉上抬，食物容易進(jìn)入食管；也可用半坐位，頭部前曲，用軟枕支撐，偏癱側(cè)肩部用枕墊起。

    2.2.2  食物選擇：選擇易被患者接受的食物，易在口腔內(nèi)移動(dòng)，密度均勻又不易出現(xiàn)誤咽的食物，然后到糊狀食物。

    2.2.3  進(jìn)食方法：使用金屬勺給病人喂食，每次進(jìn)食約1/2勺，協(xié)助病人將食物放在口腔健側(cè)處，放入食物后用匙背輕壓舌部，以刺激吞咽，囑病人注意力要全部集中于吞咽，而不是咀嚼或吸吮。吞咽時(shí)注意以下幾點(diǎn)：①空吞咽與交互吞咽：當(dāng)咽部已有食物殘留時(shí)，如繼續(xù)進(jìn)食，則殘留積累增多，容易引起誤咽。因此，每次進(jìn)食吞咽后，應(yīng)反復(fù)作幾次空吞咽，使食塊全部咽下，然后再進(jìn)食。亦可每次進(jìn)食吞咽后飲極少量水(1～2ml)，這樣既有利于刺激誘發(fā)吞咽反射，又能達(dá)到除去咽部殘留食物的目的，稱為"交互吞咽"。②側(cè)方吞咽：咽部?jī)蓚?cè)的梨狀隱窩是最容易殘留食物的地方，讓患者下頦分別左、右轉(zhuǎn)、做側(cè)方吞咽，可除去隱窩內(nèi)的殘留食物。③點(diǎn)頭樣吞咽：會(huì)厭谷是另一處容易殘留食物的部位，當(dāng)頸部后屈時(shí)會(huì)厭谷變得狹小，殘留食物可被擠出，繼之，頸部盡量前屈，形似點(diǎn)頭，同時(shí)做空吞咽動(dòng)作，便可去除殘留食物。

    2.3  物理治療：咽部區(qū)進(jìn)行中頻電刺激，可促進(jìn)局部血液循環(huán)和淋巴回流，并使肌肉產(chǎn)生收縮，防止肌肉萎縮。

    3  結(jié)果 

    康復(fù)療效判斷標(biāo)準(zhǔn)：①≥9分為基本痊愈；②提高6～8分為明顯好轉(zhuǎn)；③提高3～5分為好轉(zhuǎn)；④1～2分為無(wú)效。經(jīng)早期康復(fù)治療后情況：吞咽功能基本痊愈者8例（24.44%），明顯好轉(zhuǎn)者28例（66.67%），好轉(zhuǎn)者4例（8.89%）。

    4  討論 

    4.1  腦卒中患者吞咽障礙的發(fā)生機(jī)理：腦卒中患者因延髓麻痹或雙側(cè)皮質(zhì)腦干束受損引起假性延髓麻痹，吞咽中樞受損，有文獻(xiàn)報(bào)道約有50%的患者出現(xiàn)一過(guò)性的吞咽功能障礙。

    4.2  早期康復(fù)訓(xùn)練對(duì)吞咽障礙的影響：早期康復(fù)訓(xùn)練是指腦卒中患者生命體征平穩(wěn)、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀不再發(fā)展后48h即可開(kāi)始。早期康復(fù)訓(xùn)練對(duì)于促進(jìn)大腦的可塑性有好處，便于調(diào)動(dòng)腦組織內(nèi)殘余細(xì)胞發(fā)揮代償作用，促進(jìn)損傷區(qū)域組織的重構(gòu)和細(xì)胞的再生，有效地預(yù)防了腦神經(jīng)萎縮，從而使患者各種功能盡早恢復(fù)和改善。吞咽障礙主要表現(xiàn)為隨意性舌運(yùn)動(dòng)開(kāi)始時(shí)間延遲、與吞咽有關(guān)的肌肉運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)性降低。通過(guò)物理治療和康復(fù)訓(xùn)練，可促進(jìn)肌肉的靈活性和協(xié)調(diào)性，并反射刺激中樞神經(jīng)系統(tǒng)使神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)重組。

    4.3  做好心理護(hù)理是訓(xùn)練成功的基礎(chǔ)和保證：老年腦中風(fēng)吞咽障礙患者由于還同時(shí)存在不同程度的肢體癱瘓或失語(yǔ)、語(yǔ)言不清等癥狀，表達(dá)力差，加上年老體弱、唾液分泌減少、牙齒脫落等原因不能進(jìn)食而易出現(xiàn)煩躁、易怒和情緒抑郁，有的甚至拒食。而吞咽障礙的康復(fù)又不是一朝一夕能夠?qū)崿F(xiàn)的。因此，我們?cè)谶M(jìn)行吞咽障礙功能訓(xùn)練和進(jìn)食訓(xùn)練時(shí)，努力為患者創(chuàng)造一個(gè)清潔、安靜、舒適的環(huán)境，同時(shí)還針對(duì)老年人的性格特點(diǎn)、文化程度和社會(huì)閱歷等有的放矢地進(jìn)行心理治療。

    早期進(jìn)行吞咽功能訓(xùn)練，可防止咽下肌群發(fā)生廢用性萎縮，加強(qiáng)舌和咀嚼肌的按摩和運(yùn)動(dòng)，提高吞咽反射的靈活性［2］。使患者進(jìn)食時(shí)吞咽功能密切配合，從而避免發(fā)生誤吸，防止肺部并發(fā)癥發(fā)生。本組病例經(jīng)有效訓(xùn)練，無(wú)1例發(fā)生誤吸。因此，早期對(duì)吞咽功能障礙患者進(jìn)行吞咽功能及進(jìn)食訓(xùn)練，并根據(jù)病情選擇適當(dāng)?shù)臓I(yíng)養(yǎng)并配合其他治療措施，可避免患者出現(xiàn)脫水或營(yíng)養(yǎng)不良，提高患者生活質(zhì)量，使患者早日康復(fù)。

【參考文獻(xiàn)】
  ［1］ 楊彩蓮，楊世藩.對(duì)老年人咽下障礙的康復(fù)指導(dǎo)［J］.國(guó)外醫(yī)學(xué)·護(hù)理學(xué)分冊(cè)，1996，15（1）：8.

［2］ 趙玉香，孫淑芳.老年吞咽困難患者誤吸的預(yù)防與護(hù)理［J］.實(shí)用護(hù)理雜志，1997，13（1）：47.