艾滋病合并腦弓形蟲病3例
趙文秀654300云南建水縣人民醫(yī)院感染科
臨床資料
例1：患者，男，30歲，性途徑感染HIV，于2006年4月17日確認(rèn)。CD4淋巴計(jì)數(shù)88個(gè)/UL。因頭暈、復(fù)視1個(gè)月，加重伴抽搐入院。患者1個(gè)月余前無明顯誘因感頭暈、視物模糊，并時(shí)有左眼復(fù)視，在外未診治，至入院前1天，出現(xiàn)神志不清伴四肢抽搐，持續(xù)約1分鐘后自行緩解，無口吐白沫、呼吸困難及大小便失禁等癥。家族中無類似病史，亦無高血壓病史。查體：左眼瞼及嘴角向下歪斜，心肺腹無異常，神經(jīng)系統(tǒng)檢查(-)，血常規(guī)及生化正常。頭顱CT提示：右側(cè)基底節(jié)見小片低密度灶。弓形蟲抗體IgG陽性。結(jié)合臨床診斷：腦弓形蟲病。
例2：患者，女，27歲，靜脈吸毒感染HIV，于2008年4月9日確認(rèn)。CD4淋巴計(jì)數(shù)183個(gè)/Ul?；颊哂?008年6月11日曾服D4T+3TC+NVP進(jìn)行艾滋病抗病毒治療，服藥15天后失訪，至2009年1月始出現(xiàn)發(fā)熱、頭痛、意識(shí)障礙及右眼畏光、流淚、右側(cè)肢體活動(dòng)不靈等癥就診入院。查體：消瘦，一般情況差，反應(yīng)遲鈍，語言障礙，右眼瞼下垂，伸舌不能配合，心肺腹(-)，右側(cè)肢體肌力3級(jí)，巴氏征(+)，血常規(guī)及生化正常。腦脊液檢查常規(guī)示：WBC 75×109/L，N 0.45，L 0.55，糖(+)，潘氏(++++)。生化示：TP 6.4，GLU 1.1，CL 118，抗酸染色、墨汁染色(-)。病檢見極少淋巴單核細(xì)胞，未見惡性細(xì)胞。頭顱CT示：右側(cè)顳區(qū)見混雜密度占位病變，灶周見大片狀低密度水腫區(qū)，鄰近側(cè)腦室受壓變形，側(cè)腦室、第三腦室增大，局部中線結(jié)構(gòu)左偏。CD4淋巴計(jì)數(shù)復(fù)查：51個(gè)/UL，因弓形蟲腦病、結(jié)核性腦膜炎、腦淋巴瘤及腦白質(zhì)病變均不能排外，給復(fù)方新諾明診斷性治療，同時(shí)給予AZT+3TC+EFV抗病毒治療，癥狀明顯好轉(zhuǎn)，治療3周后查頭顱MRI示：右基底節(jié)區(qū)、右側(cè)丘腦及右側(cè)額顳葉、胼胝體壓部、左側(cè)腦室枕角見結(jié)節(jié)狀、斑片狀稍長T2稍長T2混雜信號(hào)，輕度占位效應(yīng)。弓形蟲抗體IgG(+)，結(jié)合臨床診斷：腦弓形蟲病。
例3：患者，男，39歲，靜脈吸毒感染HIV，于2006年6月13日確認(rèn)。2008年10月CD4淋巴計(jì)數(shù)313個(gè)/UL，服用AZT+3TC+NVP抗病毒治療，服藥2個(gè)月后(2009年12月)出現(xiàn)右側(cè)肢體活動(dòng)不靈，逐漸加重，并時(shí)伴頭痛。既往無高血壓及結(jié)核病史。體檢除右側(cè)肢體肌力3級(jí)，其余無異常，血常規(guī)及生化正常，復(fù)查CD4淋巴計(jì)數(shù)158個(gè)/UL，兩次頭顱CT未見異常。頭顱MRI提示：右側(cè)小腦腳、雙側(cè)顳、頂葉見斑片狀稍長T2稍長T1信號(hào)灶，邊緣模糊。弓形蟲抗體IgG(+)，結(jié)合臨床診斷：腦弓形蟲病。
治療經(jīng)過
以上3例均已抗病毒治療，方案為：齊多夫定+拉米夫定+依非韋侖，并使用復(fù)方新諾明抗弓形蟲，療程8周，輔以甘露醇脫水、腦蛋白水解物改善腦功能及葉酸10～20mg/日，減少血液系統(tǒng)不良反應(yīng)等治療。1周后病情開始不同程度好轉(zhuǎn)，8周療程結(jié)束后予復(fù)方新諾明2片預(yù)防治療，第1例無后遺癥，第2、3例除右上肢肌力稍差外無其他癥狀，隨訪3個(gè)月無復(fù)發(fā)。
討   論
腦弓形蟲病在艾滋病患者中發(fā)生率25%，是最常見的機(jī)會(huì)性感染，也是引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)局灶性占位癥狀的常見原因［1］。由于AIDS患者的弓形蟲病變是潛伏性感染復(fù)發(fā)，患者體內(nèi)已經(jīng)有IgG抗體，不出現(xiàn)IgM抗體，且只有不到1/3的患者抗體滴度升高［2］，抗體(-)不能除外弓形蟲病，故當(dāng)AIDS患者有中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害的表現(xiàn)和影像學(xué)改變，臨床擬診弓形蟲病時(shí)，?？山o予經(jīng)驗(yàn)性治療，若在10～14天內(nèi)臨床和影像學(xué)明顯改變，支持弓形蟲腦病診斷；若影像學(xué)無改善，則要考慮其他原因，應(yīng)進(jìn)行腦活檢。由于弓形蟲病的表現(xiàn)復(fù)雜不具有特異性，尚無好的病原學(xué)診斷方法，常誤診和漏診，因此在AIDS的診治過程中要警惕該病。
參考文獻(xiàn)
1   項(xiàng)曉培,李興旺,等.艾滋病治療學(xué).合肥:安徽科學(xué)技術(shù)出版社,2007:316.
2   趙紅心,張可,等.艾滋病臨床治療與護(hù)理培訓(xùn)教材.北京:北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社,2003:62.