支氣管哮喘
支氣管哮喘（簡稱哮喘）是由多種細胞（如嗜酸性粒細胞、肥大細胞、 T 淋巴細胞、中性粒細胞、氣道上皮細胞等）和細胞組分參與的氣道慢性炎癥性疾病。這種慢性炎癥與氣道高反應(yīng)性相關(guān)，通常出現(xiàn)廣泛多變的可逆性氣流受限，并引起反復(fù)發(fā)作性的喘息、氣急、胸悶或咳嗽等癥狀，常在夜間和（或）清晨發(fā)作、加劇，多數(shù)患者可自行緩解或經(jīng)治療緩解。支氣管哮喘如診治不及時，隨病程的延長可產(chǎn)生氣道不可逆性縮窄和氣道重塑。而當(dāng)哮喘得到控制后，多數(shù)患者很少出現(xiàn)哮喘發(fā)作，嚴(yán)重哮喘發(fā)作則更少見。來自全球哮喘負(fù)擔(dān)的數(shù)據(jù)表明，盡管從患者和社會的角度來看，控制哮喘的花費似乎很高，但不正確的治療可導(dǎo)致哮喘反復(fù)發(fā)作，治療費用將會更高。因此，合理的防治至關(guān)重要。為此，世界各國的哮喘防治專家共同起草，并不斷更新了全球哮喘防治倡議 (GINA ）。 GINA 目前已成為防治哮喘的重要指南。  

【 病理］
疾病早期，因病理的可逆性，肉眼觀解剖學(xué)上很少器質(zhì)性改變。隨著疾病發(fā)展，病理學(xué)變化逐漸明顯。肉眼可見肺膨脹及肺氣腫，肺柔軟疏松有彈性，支氣管及細支氣管內(nèi)含有勃稠痰液及豁液栓。支氣管壁增厚、勃膜腫脹充血形成皺璧，赫液栓塞局部可出現(xiàn)肺不張。顯微鏡下可見氣道上皮下有肥大細胞、肺泡巨噬細胞、嗜酸性粒細胞、淋巴細胞與中性粒細胞浸潤。氣道豁膜下組織水腫，微血管通透性增加，支氣管內(nèi)分泌物貯留，支氣管平滑肌痙攣，纖毛上皮細胞脫落，基底膜露出，杯狀細胞增殖及支氣管分泌物增加等病理改變。若哮喘長期反復(fù)發(fā)作，表現(xiàn)為支氣管平滑肌肌層肥厚，氣道上皮細胞下纖維化、基底膜增厚等，致氣道重構(gòu)和周圍肺組織對氣道的支持作用消失。

【 臨床表現(xiàn)］
（一）癥狀

為發(fā)作性伴有哮鳴音的呼氣性呼吸困難或發(fā)作性胸悶和咳嗽。嚴(yán)重者被迫采取坐位或呈端坐呼吸，干咳或咳大量白色泡沫痰，甚至出現(xiàn)發(fā)組等，有時咳嗽可為唯一的癥狀（咳嗽變異型哮喘）。哮喘癥狀可在數(shù)分鐘內(nèi)發(fā)作，經(jīng)數(shù)小時至數(shù)天，用支氣管舒張藥或自行緩解。某些患者在緩解數(shù)小時后可再次發(fā)作。在夜間及凌晨發(fā)作和加重常是哮喘的特征之一。有些青少年，其哮喘癥狀表現(xiàn)為運動時出現(xiàn)胸悶、咳嗽和呼吸困難（運動性哮喘）。
（二）體征發(fā)作時胸部呈過度充氣狀態(tài)，有廣泛的哮鳴音，呼氣音延長。但在輕度哮喘或非常嚴(yán)重哮喘發(fā)作，哮鳴音可不出現(xiàn)。心率增快、奇脈、胸腹反常運動和發(fā)給常出現(xiàn)在嚴(yán)重哮喘患者中。非發(fā)作期體檢可無異常。
【 實驗室和其他檢查 】
1 ．痰液檢查如患者無痰咳出時可通過誘導(dǎo)痰方法進行檢查。涂片在顯微鏡下可見較多嗜酸性粒細胞。
2 ．呼吸功能檢查
 ( 1 ）通氣功能檢測在哮喘發(fā)作時呈阻塞性通氣功能改變，呼氣流速指標(biāo)均顯著下降， 1 秒鐘用力呼氣容積（ FEVI ）、 1 秒率（ 1 秒鐘用力呼氣量占用力肺活量比值（ FEVI / FVC % ）以及最高呼氣流量（ PEF ）均減少。肺容量指標(biāo)可見用力肺活量減少、殘氣量增加、功能殘氣量和肺總量增加，殘氣占肺總量百分比增高。緩解期上述通氣功能指標(biāo)可逐漸恢復(fù)。病變遷延、反復(fù)發(fā)作者，其通氣功能可逐漸下降。
( 2 ）支氣管激發(fā)試驗（ bronchial provocation test , BPT ）用以測定氣道反應(yīng)性。常用吸人激發(fā)劑為乙酞甲膽堿、組胺、甘露糖醇等。吸人激發(fā)劑后其通氣功能下降、氣道阻力增加。運動亦可誘發(fā)氣道痙攣，使通氣功能下降。一般適用于通氣功能在正常預(yù)計值的 70 ％以上的患者。如 FEVI 下降乒 2O % ，可診斷為激發(fā)試驗陽性。通過劑量反應(yīng)曲線計算使 FEVI 下降 2O ％的吸人藥物累積劑量（ P 玖。一 FEV , ）或累積濃度（ PQ 。一 FEVI ) ，可對氣道反應(yīng)性增高的程度作出定量判斷。
( 3 ）支氣管舒張試驗（ bronchial dilation test , BDT ）用以測定氣道可逆性。有效的支氣管舒張藥可使發(fā)作時的氣道痙攣得到改善，肺功能指標(biāo)好轉(zhuǎn)。常用吸人型的支氣管舒張劑如沙丁胺醇、特布他林及異丙托嗅錢等。舒張試驗陽性診斷標(biāo)準(zhǔn)： ① FEVI 較用藥前增加 12 寫或以上，且其絕對值增加 Zooml 或以上； ② PEF 較治療前增加 60L / min 或增加 》 20 ％。
( 4 ）呼氣峰流速（ PEF ）及其變異率測定 PEF 可反映氣道通氣功能的變化。哮喘發(fā)作時 PEF 下降。此夕卜，由于哮喘有通氣功能時間節(jié)律變化的特點，常于夜間或凌晨發(fā)作或加重，使其通氣功能下降。若 24 小時內(nèi) PEF 或晝夜 PEF 波動率 》 2o 寫，也符合氣道可逆性改變的特點。
3 ．動脈血氣分析哮喘發(fā)作時由于氣道阻塞且通氣分布不均，通氣／血流比值失衡，可致肺泡一動脈血氧分壓差（ A - - aDO : ）增大；嚴(yán)重發(fā)作時可有缺氧， PaO ：降低，由于過度通氣可使 PaCO ：下降， pH 上升，表現(xiàn)呼吸性堿中毒。若重癥哮喘，病情進一步發(fā)展，氣道阻塞嚴(yán)重，可有缺氧及 Cq 滯留， PaCq 上升，表現(xiàn)呼吸性酸中毒。若缺氧明顯，可合并代謝性酸中毒。
4 ．胸部 X 線檢查早期在哮喘發(fā)作時可見兩肺透亮度增加，呈過度通氣狀態(tài)；在緩解期多無明顯異常。如并發(fā)呼吸道感染，可見肺紋理增加及炎性浸潤陰影。同時要注意肺不張、氣胸或縱隔氣腫等并發(fā)癥的存在。 5 ．特異性變應(yīng)原的檢測哮喘患者大多數(shù)伴有過敏體質(zhì)，對眾多的變應(yīng)原和刺激物敏感。測定變應(yīng)性指標(biāo)結(jié)合病史有助于對患者的病因診斷和脫離致敏因素的接觸。
 ( 1 ）體外檢測可檢測患者的特異性 IgE ，過敏性哮喘患者血清特異性 IgE 可較正常人明顯增高。
( 2 ）在體試驗： ① 皮膚過敏原測試：用于指導(dǎo)避免過敏原接觸和脫敏治療，臨床較為常用。需根據(jù)病史和當(dāng)?shù)厣瞽h(huán)境選擇可疑的過敏原進行檢查，可通過皮膚點刺等方法進行，皮試陽性提示患者對該過敏原過敏； ② 吸人過敏原測試：驗證過敏原吸人引起的哮喘發(fā)作，因過敏原制作較為困難，．且該檢驗有一定的危險性，目前臨床應(yīng)用較少。在體試驗應(yīng)盡量防止發(fā)生過敏反應(yīng)。
【 診斷 】
（一）診斷標(biāo)準(zhǔn)
1 ．反復(fù)發(fā)作喘息、氣急、胸悶或咳嗽，多與接觸變應(yīng)原、冷空氣、物理、化學(xué)性刺激、病毒性上呼吸道感染、運動等有關(guān)。
2 ．發(fā)作時在雙肺可聞及散在或彌漫性，以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長。
3 ．上述癥狀可經(jīng)治療緩解或自行緩解。
4 ．除外其他疾病所引起的喘息、氣急、胸悶和咳嗽。
5 ．臨床表現(xiàn)不典型者（如無明顯喘息或體征）應(yīng)有下列三項中至少一項陽性： ① 支氣管激發(fā)試驗或運動試驗陽性； ② 支氣管舒張試驗陽性； ③ 晝夜 PEF 變異率妻 2o ％。符合 1 一 4 條或 4 、 5 條者，可以診斷為支氣管哮喘。
 ( 二）支氣管哮喘的分期及控制水平分級支氣管哮喘可分為急性發(fā)作期、非急性發(fā)作期。 1 ．急性發(fā)作期是指氣促、咳嗽、胸悶等癥狀突然發(fā)生或癥狀加重，常有呼吸困難，以呼氣流量降低為其特征，常因接觸變應(yīng)原等刺激物或治療不當(dāng)所致。哮喘急性發(fā)作時其程度輕重不一，病情加重可在數(shù)小時或數(shù)天內(nèi)出現(xiàn)，偶爾可在數(shù)分鐘內(nèi)即危及生命，故應(yīng)對病情作出正確評估，以便給予及時有效的緊急治療。哮喘急性發(fā)作時嚴(yán)重程度可分為輕度、中度、重度和危重 4 級，見表 2 一 7 一 1 。

2 ．非急性發(fā)作期（亦稱慢性持續(xù)期）許多哮喘患者即使沒有急性發(fā)作，但在相當(dāng)長的時間內(nèi)仍有不同頻度和（或）不同程度地出現(xiàn)癥狀（喘息、咳嗽、胸悶等），肺通氣功能下降。過去曾以患者白天、夜間哮喘發(fā)作的頻度和肺功能測定指標(biāo)為依據(jù)，將非急性發(fā)作期的哮喘病情嚴(yán)重程度分為間歇性、輕度持續(xù)、中度持續(xù)和重度持續(xù) 4 級，目前則認(rèn)為長期評估哮喘的控制水平是更為可靠和有用的嚴(yán)重性評估方法，對哮喘的評估和治療的指導(dǎo)意義更大。哮喘控制水平分為控制、部分控制和未控制 3 個等級，每個等級的具體指標(biāo)見表 2 一 7 一 2 。（鑒別診斷 】
（一）左心衰竭引起的喘息樣呼吸困難過去稱為心源性哮喘，發(fā)作時的癥狀與哮喘相似，但其發(fā)病機制與病變本質(zhì)則與支氣管哮喘截然不同，為避免混淆，目前已不再使用“心源性哮喘”一詞。患者多有高血壓、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、風(fēng)濕性心臟病和二尖瓣狹窄等病史和體征。陣發(fā)性咳嗽，?？瘸龇奂t色泡沫痰，兩肺可聞及廣泛的濕羅音和哮鳴音，左心界擴大，心率增快，心尖部可聞及奔馬律。病情許可作胸部 X 線檢查時，可見心臟增大，肺淤血征，有助于鑒別。若一時難以鑒別，可霧化吸人月：腎上腺素受體激動劑或靜脈注射氨茶堿緩解癥狀后，進一步檢查，忌用腎上腺素或嗎啡，以免造成危險。

（二）慢性阻塞性肺疾?。?/span> COPD ) 多見于中老年人，有慢性咳嗽史，喘息長年存在，有加重期。患者多有長期吸煙或接觸有害氣體的病史。有肺氣腫體征，兩肺或可聞及濕羅音。但臨床上嚴(yán)格將 COPD 和哮喘區(qū)分有時十分困難，用支氣管舒張劑和口服或吸人激素作治療性試驗可能有所幫助。 COPD 也可與哮喘合并同時存在。

（三）上氣道阻塞可見于中央型支氣管肺癌、氣管支氣管結(jié)核、復(fù)發(fā)性多軟骨炎等氣道疾病或異物氣管吸人，導(dǎo)致支氣管狹窄或伴發(fā)感染時，可出現(xiàn)喘鳴或類似哮喘樣呼吸困難、肺部可聞及哮鳴音。但根據(jù)臨床病史，特別是出現(xiàn)吸氣性呼吸困難，以及痰液細胞學(xué)或細菌學(xué)檢查，胸部 X 線攝片、 CT 或 MRI 檢查或支氣管鏡檢查等，?？擅鞔_診斷。（四）變態(tài)反應(yīng)性肺浸潤見于熱帶嗜酸性粒細胞增多癥、肺嗜酸性粒細胞增多性浸潤、多源性變態(tài)反應(yīng)性肺泡炎等。致病原為寄生蟲、原蟲、花粉、化學(xué)藥品、職業(yè)粉塵等，多有接觸史，癥狀較輕，患者常有發(fā)熱，胸部 X 線檢查可見多發(fā)性、此起彼伏的淡薄斑片浸潤陰影，可自行消失或再發(fā)。肺組織活檢也有助于鑒別。
 【 并發(fā)癥 】 發(fā)作時可并發(fā)氣胸、縱隔氣腫、肺不張；長期反復(fù)發(fā)作和感染或并發(fā)慢支、肺氣腫、支氣管擴張、間質(zhì)性肺炎、肺纖維化和肺源性心臟病。
【 治療 】 目前尚無特效的治療方法，但長期規(guī)范化治療可使哮喘癥狀能得到控制，減少復(fù)發(fā)乃至不發(fā)作。長期使用最少量或不用藥物能使患者活動不受限制，并能與正常人一樣生活、工作和學(xué)習(xí)。
（一）脫離變應(yīng)原部分患者能找到引起哮喘發(fā)作的變應(yīng)原或其他非特異刺激因素，立即使患者脫離變應(yīng)原的接觸是防治哮喘最有效的方法。
 ( 二）藥物治療治療哮喘藥物主要分為兩類：
1 ．緩解哮喘發(fā)作此類藥物主要作用為舒張支氣管，故也稱支氣管舒張藥。

( 1 ）日。腎上腺素受體激動劑（簡稱月 2 激動劑）：恤激動荊王要通過激動呼吸道的腸受體，激活腺昔酸環(huán)化酶，使細胞內(nèi)的環(huán)磷酸腺昔（ cAMP ）含量增加，游離 Ca2 ＋減少，從而松弛支氣管平滑肌，是控制哮喘急性發(fā)作的首選藥物。常用的短效日受體激動劑有沙丁胺醇、特布他林和非諾特羅，作用時間約為 4 一 6 小時。長效盡：受體激動劑有福莫特羅、沙美特羅及丙卡特羅，作用時間為 10 一 12 小時。長效月 2 激動劑尚具有一定的抗氣道炎癥，增強薪液一纖毛運輸功能的作用。不主張長效日：受體激動劑單獨使用，須與吸人激素聯(lián)合應(yīng)用。但福莫特羅可作為應(yīng)急緩解氣道痙攣的藥物。腎上腺素、麻黃堿和異丙腎上腺素，因其心血管副作用多而已被高選擇性的月：激動劑所代替。用藥方法可采用吸人，包括定量氣霧劑（ MDD 吸人、干粉吸人、持續(xù)霧化吸人等，也可采用口服或靜脈注射。首選吸人法，因藥物吸人氣道直接作用于呼吸道，局部濃度高且作用迅速，所用劑量較小，全身性不良反應(yīng)少。常用劑量為沙丁胺醇或特布他林 MDI , 每噴 1 。。拜 g ，每天 3 一 4 次，每次 1 一 2 噴。通常 5 一 10 分鐘即可見效，可維持 4 一 6 小時。長效月 2 受體激動劑如福莫特羅 4 . 5 拜 g ，每天 2 次，每次一噴，可維持 12 小時。應(yīng)教會患者正確掌握 MDI 吸人方法。兒童或重癥患者可在 MDI 上加貯霧瓶，霧化釋出的藥物在瓶中停留數(shù)秒，患者可從容吸人，并可減少霧滴在口咽部沉積引起刺激。干粉吸人方法較易掌握。持續(xù)霧化吸人多用于重癥和兒童患者，使用方法簡單，易于配合。如沙丁胺醇 5mg 稀釋在 5 一 2oml 溶液中霧化吸人。沙丁胺醇或特布他林一般口服用法為 2 , 4 一 2 . smg ，每日 3 次， 15 一 30 分鐘起效，但心悸、骨骼肌震顫等不良反應(yīng)較多。俘 2 激動劑的緩釋型及控制型制劑療效維持時間較長，用于防治反復(fù)發(fā)作性哮喘和夜間哮喘。注射用藥，用于嚴(yán)重哮喘。一般每次用量為沙丁胺醇 0 . smg ，滴速 2 一 4 拜 g / min ，易引起心悸，只在其他療法無效時使用。
( 2 ）抗膽堿藥：吸人抗膽堿藥如異丙托澳胺，為膽堿能受體 ( M 受體）拮抗劑，可以阻斷節(jié)后迷走神經(jīng)通路，降低迷走神經(jīng)興奮性而起舒張支氣管作用，并有減少痰液分泌的作用。與日：受體激動劑聯(lián)合吸人有協(xié)同作用，尤其適用于夜間哮喘及多痰的患者?？捎?/span> MDI ，每日 3 次，每次 25 一 75 拜 g 或用 100 一 15 。拌 g / ml 的溶液持續(xù)霧化吸人。約 10 分鐘起效，維持 4 一 6 小時。不良反應(yīng)少，少數(shù)患者有口苦或口干感。近年發(fā)展的選擇性 Ml 、呱受體拮抗劑如泰烏托品（噬托澳按 tiotropium bromide ）作用更強，持續(xù)時間更久（可達 24 小時）、不良反應(yīng)更少。
 ( 3 ）茶堿類：茶堿類除能抑制磷酸二酶酶，提高平滑肌細胞內(nèi)的 cAMP 濃度外，還能拮抗腺昔受體；刺激腎上腺分泌腎上腺素，增強呼吸肌的收縮；增強氣道纖毛清除功能和抗炎作用。是目前治療哮喘的有效藥物。茶堿與糖皮質(zhì)激素合用具有協(xié)同作用?？诜o藥：包括氨茶堿和控（緩）釋茶堿，后者且因其晝夜血藥濃度平穩(wěn)，不良反應(yīng)較少，且可維持較好的治療濃度，平喘作用可維持 12 一 24 小時，可用于控制夜間哮喘。一般劑量每日 6 一 10mg / kg ，用于輕一中度哮喘。靜脈注射氨茶堿首次劑量為 4 一 6mg / kg , 注射速度不宜超過。． 25mg / ( kg · min ) ，靜脈滴注維持量為。． 6 一。． smg / ( kg · h ）。日注射量一般不超過 1 . 09 。靜脈給藥主要應(yīng)用于重、危癥哮喘。茶堿的主要副作用為胃腸道癥狀（惡心、嘔吐），心血管癥狀（心動過速、心律失常、血壓下降）及尿多，偶可興奮呼吸中樞，嚴(yán)重者可引起抽搐乃至死亡。最好在用藥中監(jiān)測血漿氨茶堿濃度，其安全有效濃度為 6 一 15 拼 g / ml 。發(fā)熱、妊娠、小兒或老年，患有肝、心、腎功能障礙及甲狀腺功能亢進者尤須慎用。合用西咪替?。浊柽浼。?、噢諾酮類、大環(huán)內(nèi)醋類藥物等可影響茶堿代謝而使其排泄減慢，應(yīng)減少用藥量。
2 ．控制或預(yù)防哮喘發(fā)作此類藥物主要治療哮喘的氣道炎癥，亦稱抗炎藥。

( 1 ）糖皮質(zhì)激素：由于哮喘時病理基礎(chǔ)是慢性非特異性炎癥，糖皮質(zhì)激素是當(dāng)前控制哮喘發(fā)作最有效的藥物。主要作用機制是抑制炎癥細胞的遷移和活化；抑制細胞因子的生成；抑制炎癥介質(zhì)的釋放；增強平滑肌細胞日 2 受體的反應(yīng)性?？煞譃槲?、口服和靜脈用藥。吸人治療是目前推薦長期抗炎治療哮喘的最常用方法。常用吸人藥物有倍氯米松 (BDP ）、布地奈德、氟替卡松、莫米松等，后二者生物活性更強，作用更持久。通常需規(guī)律吸人一周以上方能生效。根據(jù)哮喘病情，吸人劑量（ BDP 或等效量其他皮質(zhì)激素）在輕度持續(xù)者一般 200 一 5o 如 g / d ，中度持續(xù)者一般 50 。一 1000 拜 g / d ，重度持續(xù)者一般＞ 1000 肛 g / d （不宜超過 2000 哆／ d ) （氟替卡松劑量減半）。吸人治療藥物全身性不良反應(yīng)少，少數(shù)患者可引起口咽念珠菌感染、聲音嘶啞或呼吸道不適，吸藥后用清水漱口可減輕局部反應(yīng)和胃腸吸收。長期使用較大劑量（ > 1000 拜 g / d ）者應(yīng)注意預(yù)防全身性不良反應(yīng)，如腎上腺皮質(zhì)功能抑制、骨質(zhì)疏松等。為減少吸人大劑量糖皮質(zhì)激素的不良反應(yīng)，可與長效日：受體激動劑、控釋茶堿或白三烯受體拮抗劑聯(lián)合使用。口服劑：有潑尼松（強的松）、潑尼松龍（強的松龍）。用于吸人糖皮質(zhì)激素?zé)o效或需要短期加強的患者。起始 30 一 60mg / d ，癥狀緩解后逐漸減量至成 10mg / d 。然后停用，或改用吸人劑。靜脈用藥：重度或嚴(yán)重哮喘發(fā)作時應(yīng)及早應(yīng)用唬拍酸氫化可的松，注射后 4 一 6 小時起作用，常用量 10 。一 400mg / d ，或甲潑尼龍（甲基強的松龍， 80 一 16Omg / d ）起效時間更短（ 2 一 4 小時）。地塞米松因在體內(nèi)半衰期較長、不良反應(yīng)較多，宜慎用，一般 1o ? 3omg / d 。癥狀緩解后逐漸減量，然后改口服和吸人制劑維持。
 ( 2 ) LT 調(diào)節(jié)劑通過調(diào)節(jié) LT 的生物活性而發(fā)揮抗炎作用，同時具有舒張支氣管平滑肌?？梢宰鳛檩p度哮喘的一種控制藥物的選擇。常用半朧氨酞 LT 受體拮抗劑，如孟魯司特lomg 、每天 1 次?；蛟斔咎兀?/span> zafirlukast ) Zomg 、每日 2 次，不良反應(yīng)通常較輕微，主要是胃腸道癥狀，少數(shù)有皮疹、血管性水腫、轉(zhuǎn)氨酶升高，停藥后可恢復(fù)正常。
( 3 ）其他藥物：酮替酚和新一代組胺 H ：受體拮抗劑阿司咪哇、曲尼斯特、氯雷他定在輕癥哮喘和季節(jié)性哮喘有一定效果，也可與湯受體激動劑聯(lián)合用藥。
（三）急性發(fā)作期的治療急性發(fā)作的治療日的是盡快緩解氣道阻塞，糾正低氧血癥，恢復(fù)肺功能，預(yù)防進一步惡化或再次發(fā)作，防止并發(fā)癥。一般根據(jù)病情的分度進行綜合性治療。 1 ．輕度每日定時吸人糖皮質(zhì)激素（ 200 一 500 拼 9 BDP ) ；出現(xiàn)癥狀時吸入短效日 2 受體激動劑，可間斷吸入。效果不佳時可加用口服月 2 受體激動劑控釋片或小量茶堿控釋片 ( Zoomg / d ) ，或加用抗膽堿藥如異丙托嗅胺氣霧劑吸人。
2 ．中度吸人劑量一般為每日 500 一 100 。拜 9 BDP ；規(guī)則吸人日 2 激動劑或聯(lián)合抗膽堿藥吸人或口服長效日 2 受體激動劑。亦可加用口服 LT 拮抗劑，若不能緩解，可持續(xù)霧化吸人 pZ 受體激動劑（或聯(lián)合用抗膽堿藥吸人），或口服糖皮質(zhì)激素（ < 60mg / d ）。必要時可用氨茶堿靜脈注射。
3 ．重度至危重度持續(xù)霧化吸人俘：受體激動劑，或合并抗膽堿藥；或靜脈滴注氨茶堿或沙丁胺醇。加用口服 LT 拮抗劑。靜脈滴注糖皮質(zhì)激素如?，?biāo)釟浠傻乃苫蚣诐娔猃埢虻厝姿桑▌┝恳娗埃?。待病情得到控制和緩解后（一?/span> 3 ? 5 天），改為口服給藥。注意維持水、電解質(zhì)平衡，糾正酸堿失衡，當(dāng) pH 值＜ 7 . 20 時，且合并代謝性酸中毒時，應(yīng)適當(dāng)補堿；可給予氧療，如病情惡化缺氧不能糾正時，進行無創(chuàng)通氣或插管機械通氣。若并發(fā)氣胸，在胸腔引流氣體下仍可機械通氣。此外應(yīng)預(yù)防下呼吸道感染等。
（四）哮喘非急性發(fā)作期的治療一般哮喘經(jīng)過急性期治療癥狀得到控制，但哮喘的慢性炎癥病理生理改變?nèi)匀淮嬖?，因此，必須制定哮喘的長期治療方案。根據(jù)哮喘的控制水平選擇合適的治療方案（表 2 一 7 一 3 ）。

對哮喘患者進行哮喘知識教育和控制環(huán)境、避免誘發(fā)因素貫穿于整個治療階段。對于大多數(shù)未經(jīng)治療的持續(xù)性哮喘患者，初始治療應(yīng)從第 2 級治療方案開始，如果初始評估提示哮喘處于嚴(yán)重未控制，治療應(yīng)從第 3 級方案開始。從第 2 步到第 5 步的治療方案中都有不同的哮喘控制藥物可供選擇。而在每一步中緩解藥物都應(yīng)該按需使用，以迅速緩解哮喘癥狀。其他可供選擇的緩解用藥包括：吸人型抗膽堿能藥物、短效或長效口服乒 2 激動劑、短效茶堿等。除非規(guī)律地聯(lián)合使用吸入型糖皮質(zhì)激素，否則不建議規(guī)律使用短效和長效俘受體激動劑。由于哮喘的復(fù)發(fā)性以及多變性，需不斷評估哮喘的控制水平，治療方法則依據(jù)控制水平進行調(diào)整。如果目前的治療方案不能夠使哮喘得到控制，治療方案應(yīng)該升級直至達到哮喘控制為止。當(dāng)哮喘控制維持至少 3 個月后，治療方案可以降級。通常情況下，患者在初診后 1 一 3 個月回訪，以后每 3 個月隨訪一次。如出現(xiàn)哮喘發(fā)作時，應(yīng)在 2 周至 1 個月內(nèi)進行回訪。對大多數(shù)控制劑來說，‘最大的治療效果可能要在 3 到 4 個月后才能顯現(xiàn)，只有在這種治療策略維持 3 到 4 個月后，仍未達到哮喘控制，才考慮增加劑量。對所有達到控制的患者，必須通過常規(guī)跟蹤及階段性地減少劑量來尋求最小控制劑量。大多數(shù)患者可以達到并維持哮喘控制，但一部分難治性哮喘患者可能無法達成同樣水平的控制。以上方案為基本原則，但必須個體化，聯(lián)合應(yīng)用，以最小量、最簡單的聯(lián)合，副作用最少，達到最佳控制癥狀為原則。
（五）免疫療法分為特異性和非特異性兩種，前者又稱脫敏療法（或稱減敏療法）。由于有 6O 腸的哮喘發(fā)病與特異性變應(yīng)原有關(guān)，采用特異性變應(yīng)原（如蠟、花粉、貓毛等）作定期反復(fù)皮下注射，劑量由低至高，以產(chǎn)生免疫耐受性，使患者脫（減）敏。例如采用標(biāo)化質(zhì)量 ( standard quality , SQ ）單位的變應(yīng)原疫苗，起始濃度為 1 。。 S 令 U / ml ，每周皮下注射一次， 15 周達到維持量，治療 1 ' 2 年，若治療反應(yīng)良好，可堅持 3 一 5 年。脫敏治療的局部反應(yīng)發(fā)生率約 5 ％一 30 寫（皮膚紅腫、風(fēng)團、痰癢等），全身反應(yīng)包括尊麻疹、結(jié)膜炎／鼻炎、喉頭水腫、支氣管痙攣以及過敏性休克等，有個別報道死亡者（死亡率 1 / 10 萬以下），因而脫敏治療需要在有搶救措施的醫(yī)院進行。除常規(guī)的脫敏療法外，季節(jié)前免疫法，對于一些季節(jié)性發(fā)作的哮喘患者（多為花粉致敏），可在發(fā)病季節(jié)前 3 一 4 個月開始治療，除皮下注射以外，目前已發(fā)展了口服或舌下（變應(yīng)原）免疫療法，但尚不成熟。非特異性療法，如注射卡介苗、轉(zhuǎn)移因子、疫苗等生物制品抑制變應(yīng)原反應(yīng)的過程，有一定輔助的療效。目前采用基因工程制備的人工重組抗 IgE 單克隆抗體治療中、重度變應(yīng)性哮喘，已取得較好效果。［哮喘的教育與管理］哮喘患者的教育與管理是提高療效，減少復(fù)發(fā)，提高患者生活質(zhì)量的重要措施。在醫(yī)生指導(dǎo)下患者要學(xué)會自我管理、學(xué)會控制病情。應(yīng)為每個初診哮喘患者制定防治計劃，應(yīng)使患者了解或掌握以下內(nèi)容： ① 相信通過長期、適當(dāng)、充分的治療，完全可以有效地控制哮喘發(fā)作； ② 了解哮喘的激發(fā)因素，結(jié)合每個人具體情況，找出各自的促激發(fā)因素，以及避免誘因的方法； ③ 簡單了解哮喘的本質(zhì)和發(fā)病機制； ④ 熟悉哮喘發(fā)作先兆表現(xiàn)及相應(yīng)處理辦法； ⑤ 學(xué)會在家中自行監(jiān)測病情變化，并進行評定，重點掌握峰流速儀的使用方法，有條件的應(yīng)記錄哮喘日記； ⑥ 學(xué)會哮喘發(fā)作時進行簡單的緊急自我處理方法； ⑦ 了解常用平喘藥物的作用、正確用量、用法、不良反應(yīng)； ⑧ 掌握正確的吸人技術(shù)（ MDI 或 SpaCer 用法）； ⑨ 知道什么情況下應(yīng)去醫(yī)院就診； ⑩ 與醫(yī)生共同制定出防止復(fù)發(fā)，保持長期穩(wěn)定的方案。在此基礎(chǔ)上采取一切必要措施對患者進行長期系統(tǒng)管理，包括鼓勵哮喘患者與醫(yī)護人員建立伙伴關(guān)系，通過規(guī)律的肺功能監(jiān)測（包括 PEF ）客觀地評價哮喘發(fā)作的程度，避免和控制哮喘激發(fā)因素，減少復(fù)發(fā)，制定哮喘長期管理的用藥計劃，制定發(fā)作期處理方案和長期定期隨訪保健，改善患者的依從性，并根據(jù)患者病情變化及時修訂防治計劃。
【 預(yù)后 】 哮喘的轉(zhuǎn)歸和預(yù)后因人而異，與正確的治療方案關(guān)系密切。兒童哮喘通過積極而規(guī)范的治療，臨床控制率可達 95 ％。輕癥容易恢復(fù)。病情重，氣道反應(yīng)性增高明顯，或伴有其他過敏性疾病不易控制。若長期發(fā)作而并發(fā) COPD 、肺源性心臟病者，預(yù)后不良。

第八章肺血栓栓塞癥肺血栓栓塞癥（PTE ）是肺栓塞的一種類型。肺栓塞（ PE ）是以各種栓子阻塞肺動脈系統(tǒng)為其發(fā)病原因的一組疾病或臨床綜合征的總稱，包括 PTE 、脂肪栓塞綜合征、羊水栓塞、空氣栓塞等。 PTE 為來自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動脈或其分支所致的疾病，以肺循環(huán)和呼吸功能障礙為其主要臨床和病理生理特征。 PTE 為 PE 最常見的類型，占 PE 中的絕大多數(shù)，通常所稱的 PE 即指 PTE 。急性 PTE 造成肺動脈較廣泛阻塞時，可引起肺動脈高壓，至一定程度導(dǎo)致右心失代償、右心擴大，出現(xiàn)急性肺源性心臟病。肺動脈發(fā)生栓塞后，若其支配區(qū)的肺組織因血流受阻或中斷而發(fā)生壞死，稱為肺梗死 (PI ）。由于肺組織的多重供血與供氧機制， PTE 中僅約不足 15 % 發(fā)生 Pl 。引起 PTE 的血栓主要來源于深靜脈血栓形成（ DVT ）。 DVT 與 PTE 實質(zhì)上為一種疾病過程在不同部位、不同階段的表現(xiàn)，兩者合稱為靜脈血栓栓塞癥（VTE ）。