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帆帶夕陽(yáng) 2010-07-31

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[綜合/其他] 乙肝治療的4個(gè)提醒

寧波大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院教授王德?lián)P

　　勿忘治療前全面評(píng)估

　　慢性乙肝病毒感染者情況很復(fù)雜，從不同的攜帶者到輕重不等的慢性肝炎，到代償期或失代償肝硬化乃至HCC（肝癌），治療方案不同，都需要首診醫(yī)生認(rèn)真思考，并與患者充分溝通。但在臨床實(shí)踐中，很多醫(yī)生往往忽視治療前評(píng)估的重要性，沒(méi)有用充分的時(shí)間和精力去重視和了解就診者的感染史、病情以及患者的種種實(shí)際情況，而是光憑適應(yīng)證或個(gè)人看法，輕易開(kāi)始抗病毒治療，以致結(jié)果難以達(dá)到滿意療效，甚至造成治療失敗。

　　2009年新版歐洲指南明確指出評(píng)估內(nèi)容：1.病情的嚴(yán)重程度。2.HBVDNA載量。3.重疊感染及其他病因。4.肝活檢的意義。就我國(guó)患者來(lái)說(shuō)，還要注意到基因型（若有條件）、是否母嬰傳播、經(jīng)濟(jì)狀況、藥品價(jià)格、醫(yī)保支付、依從性和特殊要求（懷孕）等進(jìn)行綜合考慮，并在充分尊重病人意愿的基礎(chǔ)上慎重把握初治方案。經(jīng)常見(jiàn)到不同的醫(yī)院或同一醫(yī)院不同專家或醫(yī)生，對(duì)同一患者有截然相反的治療方案。這皆因缺乏完整評(píng)估所致。

　　仍需堅(jiān)持個(gè)體化治療

　　目前全球公認(rèn)并寫(xiě)入指南推薦用于規(guī)范治療的抗HBV藥物有兩類7種。按照2008新版亞太指南，干擾素和核苷（酸）類似物中的任何一種藥物均為一線治療藥物。我們要根據(jù)不同藥品的特點(diǎn)和不同病人的實(shí)際情況，選擇最為適合的藥物治療方案。例如孕齡期非妊娠期婦女可優(yōu)先選用干擾素（其中有條件的推薦用聚乙二醇干擾素），因其療程較短（1年內(nèi)）。HBeAg陽(yáng)性的慢性乙肝，如優(yōu)先選擇tmfd，有可能較快實(shí)現(xiàn)雙達(dá)標(biāo)（HBVDNA抑制，HBe血清學(xué)轉(zhuǎn)換）；HBeAg陰性慢性乙肝，如優(yōu)先選擇恩替卡韋，因具有雙重保障（強(qiáng)效抑制病毒和最低耐藥），有利于更長(zhǎng)期的安全治療；低載量HBV患者，也可選用阿德福韋，比較適合長(zhǎng)期治療。享受醫(yī)保的患者，仍可放心應(yīng)用拉米夫定治療，一是它的有效性經(jīng)過(guò)了長(zhǎng)達(dá)10年的檢驗(yàn)，已改變了一代病人的命運(yùn)。二是耐藥可提前預(yù)測(cè)，并可早期發(fā)現(xiàn)，及時(shí)采取救援治療。

　　治療路線圖牢記在心

　　在應(yīng)用中，把握治療路線圖的三個(gè)時(shí)間點(diǎn)： 3個(gè)月——初步判斷療效，排除原發(fā)治療失敗患者，減少藥物不必要浪費(fèi)。6個(gè)月——評(píng)估低基因耐藥屏障藥物(LAM,Ldt)療效，篩選出部分病毒應(yīng)答病例，及時(shí)調(diào)整治療方案（加藥或換藥）。12個(gè)月——評(píng)估高基因耐藥屏障藥物和耐藥較晚藥物(ETV ADV，TNV)療效，篩選出部分病毒應(yīng)答病例，及時(shí)調(diào)整治療方案（加藥或換藥）。

　　學(xué)會(huì)應(yīng)用“4P”模式

　　醫(yī)患雙方要共同建立起一個(gè)“全病程管理”的意識(shí)，積極倡導(dǎo)和推薦“4P”模式。4P指的是preventive（預(yù)防性）、predictive(預(yù)測(cè)性)、presonalized(個(gè)體化)和participatory(參與性)。這是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)管理的新模式，體現(xiàn)了從技術(shù)至上走向人文關(guān)懷。

　　近來(lái)“4P”已被具體應(yīng)用到抗HBV治療中，如對(duì)有抗HBV治療適應(yīng)證病例越早治越好，并爭(zhēng)取早期有效的病毒抑制及實(shí)現(xiàn)HBeAg血清轉(zhuǎn)換，能預(yù)防肝硬化及肝癌發(fā)生（預(yù)防性）。對(duì)初治對(duì)象，以路線圖提示，及時(shí)排除選藥不適合病例（原發(fā)治療失敗），24周HBV DNA 檢測(cè)不到者，會(huì)有更多機(jī)會(huì)實(shí)現(xiàn)DNA檢測(cè)不到與HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換（預(yù)測(cè)性）。盡可能為不同對(duì)象選擇最適合其需求和最可能達(dá)到治療目標(biāo)的治療方案（個(gè)體化治療）。醫(yī)生與患者需要進(jìn)行充分有效的溝通，以保障良好依從性, 取得抗病毒治療的成功（參與性）。其中參與性在當(dāng)前的醫(yī)療環(huán)境下更顯重要和迫切。

[綜合/其他] 乙肝治療的4個(gè)提醒

寧波大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院教授王德?lián)P

　　勿忘治療前全面評(píng)估

　　慢性乙肝病毒感染者情況很復(fù)雜，從不同的攜帶者到輕重不等的慢性肝炎，到代償期或失代償肝硬化乃至HCC（肝癌），治療方案不同，都需要首診醫(yī)生認(rèn)真思考，并與患者充分溝通。但在臨床實(shí)踐中，很多醫(yī)生往往忽視治療前評(píng)估的重要性，沒(méi)有用充分的時(shí)間和精力去重視和了解就診者的感染史、病情以及患者的種種實(shí)際情況，而是光憑適應(yīng)證或個(gè)人看法，輕易開(kāi)始抗病毒治療，以致結(jié)果難以達(dá)到滿意療效，甚至造成治療失敗。

　　2009年新版歐洲指南明確指出評(píng)估內(nèi)容：1.病情的嚴(yán)重程度。2.HBVDNA載量。3.重疊感染及其他病因。4.肝活檢的意義。就我國(guó)患者來(lái)說(shuō)，還要注意到基因型（若有條件）、是否母嬰傳播、經(jīng)濟(jì)狀況、藥品價(jià)格、醫(yī)保支付、依從性和特殊要求（懷孕）等進(jìn)行綜合考慮，并在充分尊重病人意愿的基礎(chǔ)上慎重把握初治方案。經(jīng)常見(jiàn)到不同的醫(yī)院或同一醫(yī)院不同專家或醫(yī)生，對(duì)同一患者有截然相反的治療方案。這皆因缺乏完整評(píng)估所致。

　　仍需堅(jiān)持個(gè)體化治療

　　目前全球公認(rèn)并寫(xiě)入指南推薦用于規(guī)范治療的抗HBV藥物有兩類7種。按照2008新版亞太指南，干擾素和核苷（酸）類似物中的任何一種藥物均為一線治療藥物。我們要根據(jù)不同藥品的特點(diǎn)和不同病人的實(shí)際情況，選擇最為適合的藥物治療方案。例如孕齡期非妊娠期婦女可優(yōu)先選用干擾素（其中有條件的推薦用聚乙二醇干擾素），因其療程較短（1年內(nèi)）。HBeAg陽(yáng)性的慢性乙肝，如優(yōu)先選擇tmfd，有可能較快實(shí)現(xiàn)雙達(dá)標(biāo)（HBVDNA抑制，HBe血清學(xué)轉(zhuǎn)換）；HBeAg陰性慢性乙肝，如優(yōu)先選擇恩替卡韋，因具有雙重保障（強(qiáng)效抑制病毒和最低耐藥），有利于更長(zhǎng)期的安全治療；低載量HBV患者，也可選用阿德福韋，比較適合長(zhǎng)期治療。享受醫(yī)保的患者，仍可放心應(yīng)用拉米夫定治療，一是它的有效性經(jīng)過(guò)了長(zhǎng)達(dá)10年的檢驗(yàn)，已改變了一代病人的命運(yùn)。二是耐藥可提前預(yù)測(cè)，并可早期發(fā)現(xiàn)，及時(shí)采取救援治療。

　　治療路線圖牢記在心

　　在應(yīng)用中，把握治療路線圖的三個(gè)時(shí)間點(diǎn)： 3個(gè)月——初步判斷療效，排除原發(fā)治療失敗患者，減少藥物不必要浪費(fèi)。6個(gè)月——評(píng)估低基因耐藥屏障藥物(LAM,Ldt)療效，篩選出部分病毒應(yīng)答病例，及時(shí)調(diào)整治療方案（加藥或換藥）。12個(gè)月——評(píng)估高基因耐藥屏障藥物和耐藥較晚藥物(ETV ADV，TNV)療效，篩選出部分病毒應(yīng)答病例，及時(shí)調(diào)整治療方案（加藥或換藥）。

　　學(xué)會(huì)應(yīng)用“4P”模式

　　醫(yī)患雙方要共同建立起一個(gè)“全病程管理”的意識(shí)，積極倡導(dǎo)和推薦“4P”模式。4P指的是preventive（預(yù)防性）、predictive(預(yù)測(cè)性)、presonalized(個(gè)體化)和participatory(參與性)。這是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)管理的新模式，體現(xiàn)了從技術(shù)至上走向人文關(guān)懷。

　　近來(lái)“4P”已被具體應(yīng)用到抗HBV治療中，如對(duì)有抗HBV治療適應(yīng)證病例越早治越好，并爭(zhēng)取早期有效的病毒抑制及實(shí)現(xiàn)HBeAg血清轉(zhuǎn)換，能預(yù)防肝硬化及肝癌發(fā)生（預(yù)防性）。對(duì)初治對(duì)象，以路線圖提示，及時(shí)排除選藥不適合病例（原發(fā)治療失?。?，24周HBV DNA 檢測(cè)不到者，會(huì)有更多機(jī)會(huì)實(shí)現(xiàn)DNA檢測(cè)不到與HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換（預(yù)測(cè)性）。盡可能為不同對(duì)象選擇最適合其需求和最可能達(dá)到治療目標(biāo)的治療方案（個(gè)體化治療）。醫(yī)生與患者需要進(jìn)行充分有效的溝通，以保障良好依從性, 取得抗病毒治療的成功（參與性）。其中參與性在當(dāng)前的醫(yī)療環(huán)境下更顯重要和迫切。

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來(lái)自：帆帶夕陽(yáng) > 《健康》

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