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臨汾市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險暫行辦法
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第一章總則
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第一條 為建立健全多層次醫(yī)療保障體系，保障城鎮(zhèn)居民的基本醫(yī)療需求，根據《山西省人民政府關于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點的實施意見》（晉政發(fā)〔2007〕37號）、《山西省人民政府辦公廳關于將大學生納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點范圍的通知》（晉政辦發(fā)〔2008〕99號）等有關規(guī)定，結合我市實際，制定本辦法。
! ~% R, s2 Y& p- t* r7 K* d# f/ c& @ 第二條 建立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度應堅持以下原則：
0 B D, S& B9 Q# `* p2 h& n （一）堅持家庭繳費與政府補助相結合的原則；
s, K2 o2 X ~1 j# i （二）堅持群眾自愿、政府引導的原則；
5 f) H {1 V8 v6 p （三）堅持以收定支、收支平衡，略有結余的原則； $ l( R5 O T: } `1 K7 b# n
（四）堅持權利和義務相對等的原則； % f C% X' b! T
（五）堅持低費率、廣覆蓋、保大病的原則。* G6 n: e* G+ E2 V& }2 }/ |3 v+ d% N! w5 {
第三條 全市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實行市級統(tǒng)籌，市、縣（市、區(qū)）兩級經辦，統(tǒng)一政策、統(tǒng)一標準、統(tǒng)一基金管理。
/ ~ R1 p7 _, D4 h 第四條 市勞動保障部門為城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的行政主管部門，負責本市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的政策制定，組織實施和監(jiān)督管理。市醫(yī)療保險經辦機構負責城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險2萬元以上醫(yī)療費復審，定點醫(yī)療機構、定點零售藥店費用結算等業(yè)務。各縣、市、區(qū)勞動保障部門負責本轄區(qū)城鎮(zhèn)居民身份認定、參保登記、保險費代收、醫(yī)療費初審等工作。2 K: y* y2 Q# R: N
市財政部門負責制定城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險財政補助政策，做好政府補助資金的預算，確保財政補助資金及時到位。' w; y/ s9 s! f
市教育部門負責組織協調城鎮(zhèn)各級各類學校學生參保及繳費等工作。- x# D$ E: s3 d9 l0 ?- @; L+ E6 P
市公安部門負責參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險人員的戶籍認定和提供相關基礎數據工作。
- N6 } `6 d3 m8 R5 J, q 市民政部門負責對城鎮(zhèn)低收入家庭60周歲以上老年人和低保對象身份認定，并及時提供相關動態(tài)數據；會同有關部門做好城市困難居民醫(yī)療救助與城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度的銜接。2 @; I4 m# }; C" R6 G
市衛(wèi)生部門負責醫(yī)療機構的管理和監(jiān)督，規(guī)范醫(yī)療服務行為，全面提升醫(yī)療服務質量，為城鎮(zhèn)居民提供質優(yōu)價廉的醫(yī)療服務。
) E( s. T& o' o+ l# l 市殘聯負責城鎮(zhèn)居民中重度殘疾人員身份認定，并及時提供相關動態(tài)數據。8 Q% M/ x) }6 t. X" F9 ~9 i
市宣傳、發(fā)展改革、物價、食品藥品監(jiān)督等部門按照各自的工作職責，協同做好城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險工作。
* ?8 q& W( O/ d0 y) W 第五條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基層工作機構設在鄉(xiāng)鎮(zhèn)、街道、社區(qū)和學校（幼兒園）。市、縣（市、區(qū)）醫(yī)保經辦機構適當增加人員，成立專門科室。鄉(xiāng)鎮(zhèn)配備1人，街道配備2人，專門負責此項工作。社區(qū)、學校明確人員兼職負責此項工作。. E3 M0 N2 j+ W; C
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第二章參保范圍和對象
( n9 }' o; p9 P: D 第六條 以鄉(xiāng)鎮(zhèn)、街道，社區(qū)和學校（幼兒園）為單位參保。除市屬以上學校在校生、幼兒園幼兒在市級參保外，其他不屬于本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度覆蓋范圍的學生、少年兒童以及非從業(yè)城鎮(zhèn)居民等均在縣（市、區(qū)）參保。靈活就業(yè)人員自愿選擇參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險或城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險。參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險有困難的農民工，可以自愿選擇參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險或戶籍所在地的新農合。% ~' Q {1 M L- Z3 I |
第七條 符合城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險參保條件的人員須提供《戶口簿》、《居民身份證》、學籍證明等有效證件辦理參保手續(xù)；享受城鎮(zhèn)低保的人員、喪失勞動能力的重度殘疾人員及低收入家庭60周歲以上的老年人辦理參保登記時，還須提供相關部門出具的有效證件和證明材料；農民工須提供未參加新農合的證明。$ N% {" U7 v7 R$ s! \' O4 V1 h7 g
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第三章繳費標準和財政補助
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第八條 繳費及財政補助 & y$ W; Z3 o# g. y3 K& z! z
（一）城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險在個人繳費的基礎上，原則上按照隸屬關系實行四級財政補助，但市直直管人員參保的差額部分本級財政要予以補齊。 7 i2 A2 T" x* O1 u
（二）在校學生及18歲以下非在校城鎮(zhèn)居民（即未成年人）每人每年100元，其中：個人繳費20元,財政補助80元。財政補助中：中央財政40元，省財政20元，市、 縣（市、區(qū)）財政20元。
! H$ J, A N2 p1 b$ s: [# ~+ D （三）成年人每人每年240元，其中：個人繳費130元，財政補助110元。財政補助中：中央財政40元，省財政20元，市、縣（市、區(qū)）財政50元。4 L; N0 B+ Y$ K+ w
第九條 對下列特殊群體參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的個人繳費通過救助的辦法解決。
& b5 N6 J* n* D. v5 i6 Y6 G: h （一）享受低保和重度殘疾人中的未成年人，按中央、省、市、縣（市、區(qū)）四級財政各5元的標準救助。 6 Z6 a1 S+ ]3 j$ \" o2 z- q
（二）享受低保的成年人（不含60周歲以上的老年人）除個人負擔50元外，按中央財政30元，省財政30元，市、縣（市、區(qū)）財政20元的標準救助。 ) |) V; b* L$ R7 T$ N* J: \& {
（三）喪失勞動能力的重度殘疾人、享受低保的60周歲以上的老年人，按中央財政30元，省財政30元，市、縣（市、區(qū)）財政70元的標準救助，個人不繳費。
" U v5 m" w* @8 a! S9 e 第十條 市、縣（市、區(qū)）財政負擔部分根據2009年人均財力確定分擔比例。3 z5 X3 R* z2 W% U
（一）年人均財力超過3萬元的縣（市、區(qū)）由縣級財政負擔，包括：堯都區(qū)、襄汾縣、洪洞縣、霍州市、古縣、鄉(xiāng)寧縣、蒲縣、臨汾、侯馬經濟開發(fā)區(qū)。' E, @- O6 ?/ Q s0 U0 B
（二）年人均財力在2萬元以上3萬元以下的縣（市、區(qū)）按3：7的比例分擔，包括：侯馬市、曲沃縣、翼城縣、安澤縣、浮山縣。
5 U0 E$ K8 p# g; ^ v5 B （三）年人均財力在2萬元以下的縣按5：5的比例分擔。包括：吉縣、大寧、永和、隰縣、汾西縣。, e9 M2 V) ^! y; t# m( t
第十一條 駐臨大學生的籌資標準按照在校生的籌資標準，按隸屬關系由同級財政負擔。, U: E1 S) a2 v2 E s, K( o
第十二條 享受財政補助的人員，各項補助不能重復享受，具體補助標準采取就高不就低的原則。1 H- b+ t$ Z' z. G1 E: s* ~; o
第十三條 已參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的人員，可用個人賬戶余額為其家庭成員參保繳費。具體辦法由市勞動保障部門另行制訂。" E: g1 w. ^7 l
有條件的用人單位可對其職工家屬參保給予適當補助。% v4 N+ U7 [. r# W* y2 u
第十四條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的保險年度為每年元月1日至12月31日。
, ~; D* u% A# W7 I 參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險人員，應于每年元月1日至4月30日按繳費標準一次性繳納城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險費。城鎮(zhèn)居民在規(guī)定時間內集中參保登記繳費的，從參保繳費的次月起享受城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險待遇。 . O4 z# G8 s% M8 z. l4 W
城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險費一經繳納不再退還。! [0 ^$ Y* a$ U9 ^$ u$ }9 D
第十五條 城鎮(zhèn)居民未按規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險費，在3個月內補足欠費的，自補繳欠費2個月后方可享受基本醫(yī)療保險待遇。超過3個月以上的，在次年規(guī)定的參保繳費期內重新辦理參保手續(xù)。中斷繳費期間所發(fā)生的醫(yī)療費用，醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金不予支付。
* j5 r0 ?2 V8 n 第十六條 城鎮(zhèn)居民繳納基本醫(yī)療保險費后，如一個年度內本人未享受基本醫(yī)療保險待遇，其門診醫(yī)療費的補償標準為參保居民當年個人繳費部分（不包括參加大額醫(yī)療費用補助繳費部分），可用于門診常見病、多發(fā)病發(fā)生的醫(yī)療費用或藥店購藥，當年結余部分可以結轉下年度使用（具體管理辦法由市勞動保障部門另行制訂）。
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第四章基本醫(yī)療保險待遇
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1 s* o, s9 x1 S9 k1 b$ k& B/ X 第十七條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金（以下簡稱統(tǒng)籌基金）的使用范圍應符合山西省基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目目錄、醫(yī)療服務設施范圍標準，用于支付城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險參保居民（以下簡稱參保居民）的住院醫(yī)療費用、符合條件的門診慢性病費用（具體辦法由市勞動保障部門另行制訂）和在校學生意外傷害事故急診門診費用（具體辦法由市勞動保障部門另行制訂）以及符合國家和山西省生育政策而發(fā)生的生育醫(yī)療費用。
4 B6 [( b+ m$ ?+ [) C' B1 E3 Y 第十八條 對參保居民發(fā)生的符合規(guī)定的住院和門診慢性病醫(yī)療費用以及在校學生意外傷害事故急診門診費用，統(tǒng)籌基金實行起付標準和最高支付限額控制。對起付標準以下和最高支付限額以上的住院和門診慢性病醫(yī)療費用，由參保居民個人負擔，統(tǒng)籌基金不予支付。 $ }/ {, X+ j0 ]* B4 W
第十九條 參保居民患病住院治療，統(tǒng)籌基金的起付標準：三級醫(yī)院500元，二級醫(yī)院300元，一級醫(yī)院100元，社區(qū)衛(wèi)生服務中心50元。參保居民在一個保險年度內多次住院的，第一次住院起付標準由個人負擔，第二次住院起付標準由個人負擔50%，第三次及以上住院起付標準由統(tǒng)籌基金支付。在一個保險年度內統(tǒng)籌基金累計最高支付限額為3.5萬元。 " V8 X4 _9 d5 t7 G3 F) h
起付標準以上的符合規(guī)定的住院醫(yī)療費用，統(tǒng)籌基金分別按三級醫(yī)院50％、二級醫(yī)院60％、一級醫(yī)院及社區(qū)衛(wèi)生服務中心70％的標準支付。城鎮(zhèn)居民連續(xù)繳費滿兩年的，從第三年起待遇支付每年可增加1%,最高增加5%。 , }* W( |' v- v* J) o
急診、搶救病人可在就近的非定點醫(yī)療機構就診住院，待病情穩(wěn)定后必須轉入定點醫(yī)療機構住院治療。發(fā)生的符合統(tǒng)籌基金支付范圍的急診、搶救費用憑相關資料到醫(yī)療保險經辦機構按50％支付。
' B6 s+ Z) u8 A& O 城鎮(zhèn)居民在參加基本醫(yī)療保險的同時可參加大額醫(yī)療費用補助，每人每月繳納3元，年度最高支付限額6.5萬元。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險加大額醫(yī)療費用補助年度最高支付限額為10萬元。
9 ?" W1 |! e T3 K$ U 第二十條 參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的在校學生發(fā)生的意外傷害事故，治療終結后，急診門診費超過100元以上部分，統(tǒng)籌基金支付60%，統(tǒng)籌基金最高支付限額為每年5000元，同時參加大額醫(yī)療費用補助的最高支付限額每年可以達到13000元。9 Q h7 b3 l4 u2 o4 u% Z7 Y3 e: A
第二十一條 參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的育齡婦女，凡符合國家和省的生育政策而發(fā)生的生育醫(yī)療費用，順產的統(tǒng)籌基金支付400元，剖腹產等難產的統(tǒng)籌基金支付800元。0 E8 e0 i: Q' M
第二十二條 下列情況發(fā)生的符合支付范圍的住院醫(yī)療費，先由個人墊付，治療終結后，持相關材料到市、縣（市、區(qū)）醫(yī)療保險經辦機構按照規(guī)定報銷：
& w B: e! A& P+ q; L3 V3 P: u （一）參保居民在外地（不含境外）探親、旅游，發(fā)生符合城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險規(guī)定范圍的急診一次性住院的；以及發(fā)生符合城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險規(guī)定范圍，在本市非城鎮(zhèn)居民定點醫(yī)療機構急診搶救，在入院后5個工作日內告知市、縣（市、區(qū)）醫(yī)療保險經辦機構的； . b8 Y( B0 H# ]$ T( G2 A7 g
（二）參保居民因病需轉院治療的，經首診定點醫(yī)療機構出具轉院手續(xù)，并經醫(yī)保經辦機構同意，方可轉院。轉院后發(fā)生的住院醫(yī)療費用，統(tǒng)籌基金支付比例下調5%。
8 m4 k; q- Z8 \% H, J （三）參保居民常駐外地的，男年滿60周歲以上（包括60周歲），女年滿55周歲以上（包括55周歲），到醫(yī)療保險經辦機構辦理了異地醫(yī)療手續(xù)，并在選定的當地定點醫(yī)療機構住院的。, V, F0 x- j) m. H3 L0 D5 Q
第二十三條 參保居民發(fā)生的住院醫(yī)療費用有下列情形之一的，統(tǒng)籌基金不予支付：
1 N5 ~8 `( L3 h) O （一）在非定點醫(yī)療機構治療的（急診除外）；6 K* \. I8 Q' M+ T; E
（二）中斷繳費期間治療的；
; y# j' j. {! A% C4 t （三）未經批準轉外地醫(yī)療機構治療的；8 E5 |4 L. B& _/ [0 _' q8 Y" S1 n$ |1 w
（四）不符合山西省基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目目錄、醫(yī)療服務設施范圍標準的；) l2 E9 m( q5 _6 I
（五）患者住院未按規(guī)定期限結算的；
/ l3 ^$ ~8 q: s4 k （六）私自涂改處方或自行開方索取的；
+ x3 b% z% z8 e1 N/ Q4 m( O （七）在國外或者香港、澳門特別行政區(qū)以及臺灣地區(qū)治療的；# y- R- f& r. Y }
（八）因違法犯罪、打架斗毆、酗酒、自殘、自殺、吸毒以及交通事故、醫(yī)療事故等進行治療的；
+ h0 e# s7 v+ e4 v8 a （九）按照國家和省規(guī)定應當由個人支付的。
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- B) b* q: O8 G/ w; V 來源:隰縣勞動和社會保障局辦公室 |
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本帖最后由 臨紡 于 2009-12-4 15:01 編輯 3 W8 M5 \5 o. h% d. o
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第五章 醫(yī)療服務管理
$ w! W; B; ?) d3 K ? 第二十四條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實行定點醫(yī)療機構管理。定點醫(yī)療機構由市級勞動保障部門按照國家和省的有關規(guī)定認定，由市、縣（市、區(qū)）醫(yī)療保險經辦機構與其簽定醫(yī)療服務協議，明確各自的權利和義務。
& M2 s/ K* c% j7 U0 g 第二十五條 定點醫(yī)療機構應當建立和完善城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險內部管理制度，嚴格執(zhí)行城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險各項政策規(guī)定和醫(yī)療服務協議。配備專（兼）職管理人員，做好城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的內部管理工作。
5 T4 x' K7 f1 o& p! |: t, n 第二十六條 醫(yī)療保險經辦機構與定點醫(yī)療機構醫(yī)療費用的具體結算辦法由市勞動保障部門另行制訂。 ! Y3 u, {1 ~6 D* g$ b
第二十七條 設立由政府有關部門、參保居民、社會團體、醫(yī)藥服務機構等方面代表參加的醫(yī)療保險社會監(jiān)督組織機構，加強對城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險管理、服務、運行的監(jiān)督。
+ D0 ~1 f* T- W& S& a 第二十八條 制訂定點醫(yī)療機構監(jiān)督考核制度。由勞動保障部門組織醫(yī)療保險經辦機構對定點醫(yī)療機構進行考核，根據考核結果給予獎勵或者處罰。考核獎勵辦法由市勞動保障部門另行制訂。
1 B* C- K9 Q3 M; M9 s3 G 第二十九條 建立舉報獎勵制度。市勞動保障部門要設立舉報電話和舉報箱，對違反城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險規(guī)定的投訴舉報案件，應當及時調查核實，并按照有關規(guī)定處理。0 s* ^+ I1 y" M4 k5 l: c9 H
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第六章基金管理
% n3 F4 {* ]$ j( b( r" i9 \' h3 { 第三十條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金由下列各項構成： ; e, Y8 R* k7 X2 I
（一）參保居民個人繳納的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險費； p+ X! ]2 }5 c- |+ Y
（二）各級政府的補助資金；
! l( H1 A0 T8 ^. V/ o （三）社會各界扶持資助的資金；
' ^* ^* W9 ?6 ^8 G$ } （四）城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金的利息收入；
+ j @4 E( x8 A) C （五）法律、法規(guī)規(guī)定的其它收入。4 x% ?0 X5 s* \9 K: A7 s/ h% k
第三十一條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金納入財政專戶，實行收支兩條線管理，?？顚Ｓ茫瑔为毥ㄙ~,獨立核算，不得擠占挪用。
- h, s" o! T) n# q3 i. F 第三十二條 醫(yī)療保險經辦機構應當建立健全內部管理制度，加強基金收支管理，并接受審計、財政、勞動保障等部門的監(jiān)督檢查。 / ~, X& N' e% a+ p9 A
第三十三條 財政按實際參保人數每人5元（其中市級2元，縣級3元）的標準納入財政年度預算，用于通過購買服務的方式解決經辦人員不足的問題。 ! p( y+ v: r9 Y. z. C
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第七章附則
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2 y5 p# M: W' s5 A+ h0 [3 D9 } 第三十四條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的籌資標準、政府補助標準、統(tǒng)籌基金起付標準、最高支付限額和支付比例的調整,由市勞動保障部門根據上年度城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險籌資水平和運行情況適時提出調整意見，報市人民政府批準后執(zhí)行。
" w0 g8 i9 f) S 第三十五條 本暫行辦法未及事項參照臨汾市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險有關規(guī)定執(zhí)行。 B( v/ y8 u0 P- O% C
第三十六條 因重大疫情、災情等突發(fā)性事件發(fā)生的城鎮(zhèn)居民醫(yī)療費用，按國家和省的有關規(guī)定執(zhí)行。
$ u3 A! b+ ~3 a7 g, W8 D 第三十七條 本暫行辦法自2009年7月1日起施行。 |
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