隨著醫(yī)療診斷技術(shù)的發(fā)展 ,腰椎腫瘤的檢出率不斷提高。由于腰椎血供較為豐富 ,任何經(jīng)血轉(zhuǎn)移的腫瘤均有可能發(fā)生 ,多可見疼痛等癥狀 ,若瘤體侵犯脊髓或馬尾神經(jīng)或神經(jīng)根出口部 ,則可引起相應癥狀。同樣 ,在椎管內(nèi)的神經(jīng)纖維瘤、神經(jīng)鞘膜瘤或脊髓血管瘤等 ,也可因壓迫脊髓、神經(jīng) ,或?qū)е录顾?、神?jīng)缺血而產(chǎn)生相應癥狀。雖然在眾多的腰椎疾患中 ,腰椎腫瘤僅占一小部分 ,但是無論從診斷上還是治療上均十分棘手 ,且惡性腫瘤的致死率也十分高 ,可以造成患者家庭及社會上的較大影響 , 一旦漏診誤診其后果往往不堪設想 ,因此臨床上向來主張對該類疾病盡早發(fā)現(xiàn)、盡早診斷、盡早治療。若是遇到患者腰部疼痛 ,以夜間明顯加重 ,依賴強效止痛劑方能入睡 ,伴有明顯消瘦、或在短期內(nèi)體重急劇減輕、食欲不振等現(xiàn)象共同存在,即應高度懷疑腫瘤存在的可能。此時應采用有效診斷工具 ,如MRI、 CT 、螺旋CT、局部穿刺、骨同位素核掃描等進一步檢查 ,必要時亦應考慮手術(shù)探查?？傊?/span>,盡早診斷、盡早治療才是針對腫瘤的最佳方案。

其他原因?qū)е卵坎贿m

腰部及下肢不適的致病原因不僅局限于以上幾種因素 ,全身各系統(tǒng)的病變均可涉及 ,包括內(nèi)分泌紊亂、痛風、呼吸循環(huán)系統(tǒng)疾病、泌尿系統(tǒng)疾病、代謝障礙性疾病、婦產(chǎn)科疾病、消化系統(tǒng)疾病、慢性中毒以及精神因素等。

中醫(yī)對腰椎病病困的闡述

1. 損傷致病

損傷導致腰椎疾病是各類致病因素中最為直觀的 ,因此也就很早就被明確記載。早在公元前3世紀 ,名醫(yī)倉公就有兩例完整的傷科病案記錄 ,其一為舉重致傷；其二為墮馬致傷。即間接地提示了傳導暴力和直接暴力導致?lián)p傷的兩種不同因素。文獻中還可以看到 ,古人通過對脊柱構(gòu)造和功能及其各種損傷 因素的深入研究 ,提出了針對腰部各種損傷的治療方案。單就腰椎屈曲型骨折一病就提出了多種固定和復位方法 ,如：《醫(yī)宗金鑒》中的腰柱固定、通木固定、攀索疊磚法、墊枕法等；《世醫(yī)得效方》中的雙踝懸吊法；《普濟方》中的攀門拽伸法；《傷科匯篡》中的持續(xù)牽引法等。

2. 外感致病

中醫(yī)理論中“風、寒、暑、濕、燥、火”六種外感致病因素 ,與腰椎疾病關系最為密切的當屬“ 風、寒、濕”三邪 ,其可單獨致病 ,亦可合而為病。

(1) 風邪：“ 風、寒、暑、濕、燥、火”六邪中 ,“風為百病之長”,它最易致病 ,同時也最易挾他邪共同致病 ,風寒、風濕均為常見病因。風邪性屬陽邪 ,陽邪者易襲陽位 ,人之脊背相對于胸腹當屬陽位 ,且腰背之中由督脈居中 ,足太陽膀胱經(jīng)、足陽明胃經(jīng)、足少陽膽經(jīng)并行督脈兩側(cè) ,尤屬陽位 ,是故風邪喜襲該位。風邪善行數(shù)變 ,最易擾亂正常氣血運營 ,導致氣血逆亂為病 ,同時其含意也指風邪致病多來勢洶洶 ,病情發(fā)展較快 ,容易產(chǎn)生變化 ,但其癥狀也相對比較容易治愈。

(2) 寒邪：寒邪為陰邪 ,性喜收凝 ,且寒邪凝滯 ,多能凝阻氣血暢行 ,氣血繼而瘀滯于局部 ,不通而作疼痛。再者 ,寒邪可以消阻氣血正常溫養(yǎng)的功能 ,使腰部組織失去正常的溫熙滋養(yǎng) ,即產(chǎn)生局部冷痛、遇寒尤甚 ,其痛感收緊 ,腰部仰伸則略感舒暢。寒邪多可與風邪、濕邪共同致病 ,臨床多辨為風寒癥、寒濕癥。

(3) 濕邪：濕邪亦為陰邪 ,喜侵襲人身之下部 ,因此下腰段、骶尾部是濕邪挾風邪、寒邪所喜襲之地。濕邪其性粘滯 ,尤能阻滯氣機 ,氣血停滯與濕邪凝聚局部難以祛除 ,故可見患者久病腰痛 ,俯仰不舒。濕邪困重 ,其邪客居腰骶 ,當可見腰部冷痛不舒 ,如坐濕地 ,骶尾部總有潮濕陰冷的感覺。濕邪還可以同寒邪共同致病 ,加重收緊疼痛之感 ,局部畏冷 ,遇寒則疼痛更劇。

在各種外感致腰椎疾病因素中 ,風、寒、濕、熱四邪較為多見 ,但是在診斷和治療過程中不能只注重祛散外邪 ,而應同時注意扶助正氣。古法有云“正氣存內(nèi)邪不可干 ,邪之所湊其氣必虛”,它的含義就是指當人體內(nèi)正氣旺盛的時候外邪是不能侵襲駐留發(fā)病 ,只有當正氣不足不能護衛(wèi)體表時 ,邪氣才能乘虛而入導致疾病。因此治療中扶助表衛(wèi)正氣與驅(qū)祛邪氣同等重要 ,這是在診治外感致病的腰椎病時必須注意的。

3. 內(nèi)傷致病

內(nèi)傷病因不外乎氣、血、痰、濕 ,其致病有虛實不同 ,分述如下：

(1) 腎氣虛：自古到今大家從解剖部位和臨床經(jīng)驗總結(jié)上一致認為腎氣虧虛是腰椎病的主要致病原因 ,以致于目前一談到腰痛腿軟 ,每個人都會想到腎虧兩字。確實 ,腰為腎之府 ,腎氣不足以充填腰府 ,即可見腰部空虛酸痛 ,轉(zhuǎn)動乏力。腎主骨 ,肝主筋 ,肝腎之氣虧虛則筋骨失養(yǎng) ,其骨失養(yǎng)則脊柱必先受累 ,難以承托上半身之重 ,故可見腰酸腰軟不能直立 ,時喜臥坐 ,伏于桌案則舒。腎主一身之氣 , 腎氣不足則元氣失其濡養(yǎng)之功 ,故見肢體麻木、乏力之象。

(2) 氣虛血瘀：本癥多繼發(fā)于外傷氣滯血瘀或大病失血之后 ,其病情遷延久而不愈 ,其正氣見耗 , 運血乏力 ,則血滯脈中 ,反阻其不振之氣運行 ,日久發(fā)病。多見于腰椎病中既往有腰部外傷史 ,病情反復不愈 ,久而腰部酸楚疼痛 ,乏力 ,轉(zhuǎn)側(cè)不利；抑或重病久病 ,面色無華 ,腰膝酸軟 ,神疲乏力 ,腰背酸痛 ,轉(zhuǎn)側(cè)站立無力。

(3) 痰濕內(nèi)阻：與外感風濕不同 ,本癥是因為體內(nèi)津液運化失司 ,產(chǎn)生積聚而成痰濕 ,其稠厚少津者稱痰 ,稀而多液者稱濕 ,無論內(nèi)濕外邪其性質(zhì)是相同的 ,濕性潤下 ,其性粘滯 ,故易居人體的下部 ,故見腰腿困重 ,活動欠利 ,下身如有濕布外裹 ,或常感骶尾濕冷如坐濕地 ,同時也可因痰濕阻滯氣機而產(chǎn)生肢體遠端的麻木不適。本癥內(nèi)濕痰飲多因脾肺腎三臟的功能失調(diào)所致。腎主一身之水 ,體內(nèi)津液均依賴于腎中命門之火的蒸騰而疏布全身；脾主運化 ,其津液均由脾胃運化飲食納入的水谷所產(chǎn)生 ,并依賴于脾氣的運化之力傳輸全身；肺主宣肅其通調(diào)水道 ,意即水液通行的通道均由肺氣所掌控 ,水液的宣散和肅降均依賴于肺氣的調(diào)控及約束；而津液輸布的通道稱為三焦。水液的疏布運行離不開這四者 ,一旦其中一臟有病 ,則可導致水液停滯積而為邪 ,水濕痰飲其性相近 ,僅為稠厚程度不同而已。痰濕一癥又可以分為寒熱兩型 ,其一 ,寒濕者多為脾陽不足 ,氣化不利 ,失卻溫熙之力 ,故除水濕內(nèi)阻之癥外 ,另有寒象并見 ,如四肢厥冷脈細微欲絕 ,形寒喜暖 ,喜熱飲而口不渴；其二 ,濕熱者多為痰濕內(nèi)郁 ,久而化火 ,甚者煉津成痰 ,加重阻滯氣機之痹。

腰椎病患者的求醫(yī)

腰椎病患者的主要癥狀是腰痛或腰腿痛 ,但是不光腰椎疾病會引起這些癥狀 ,其他的許多疾病也會引起類似癥狀。那么 ,對于一個有腰痛的病人 ,該如何自我判斷屬于哪一類的疾病呢 ?該到哪一個科去求醫(yī)呢 ?這就牽涉到要明確腰椎病類型的問題。當然 ,要明確診斷 ,鑒別清楚 ,還有待于醫(yī)生的全面檢查和判斷 ,作為病人 ,主要是自己從癥狀上有一個初步的鑒別。

導致腰痛或腰腿痛的最多的原因是腰椎的疾病 ,有關各類腰椎病的特點 ,后面會作專門的論述 , 這里主要討論非腰椎疾病引起的腰痛 ,包括泌尿科疾病、婦科疾病、神經(jīng)科疾病、普外科疾病、血管外科疾病、內(nèi)科疾病等等。

1. 泌尿科疾病

包括尿路結(jié)石、多囊腎、腎積水、腎結(jié)核、腎輸尿管腫瘤、腎小球腎炎、腎孟腎炎、前列腺疾病等等 ,此類疾病除了會出現(xiàn)腰痛以外,還會有泌尿系統(tǒng)的癥狀,如尿頻、尿急、尿痛、血尿、蛋白尿等。

尿路結(jié)石是泌尿科常見疾病。若結(jié)石小 ,活動度較大時 ,可引起腎絞痛和血尿；但如果結(jié)石大 , 活動度小時 ,血尿則不明顯 ,往往表現(xiàn)為腰背部酸脹痛 ,有時亦可是隱痛或鈍痛 ,但此類疼痛多向會陰部放射 ,且多為酸痛 ,常伴有小腹部或腹部兩側(cè)墜脹不適感；肉眼可見血尿或查尿有大量紅細胞 ,腹部平片+靜脈腎孟造影可明確診斷。

多囊腎是一種腎臟先天性疾病。其主要表現(xiàn)是腰部不適 ,隱痛和脹痛 ,位于腰的一側(cè)或兩側(cè) ,可向胸背、上腹部放射；多數(shù)病人有血尿 ,有時可大量出血 ,另外可伴有腹部腫塊、高血壓、惡心嘔吐、乏力、多尿等腎功能不全的癥狀。腎孟造影、B 超、 CT 可明確診斷。

腎積水可有多種原因引起 ,一般表現(xiàn)為腰部脹痛不適 ,還可見排尿困難、少尿、惡心嘔吐、腹脹及血尿等；若合并感染則有膿尿和全身中毒癥狀 ,如畏寒、發(fā)熱、頭痛等。 B 超檢查可明確。

腎結(jié)核病人部分可表現(xiàn)為腰部、腎區(qū)隱痛、脹痛 ,但多呈持續(xù)性 ,且多數(shù)病人有尿頻逐漸加重 , 伴有尿急、尿痛和血尿 ,并可出現(xiàn)消瘦、低熱、盜汗、貧血等全身癥狀。小便中可找到抗酸桿菌。

腎輸尿管腫瘤早期無明顯疼痛 ,中后期會感到腰部及腫瘤所在部位持續(xù)性疼痛 ,以鈍痛、脹痛為主,但往往與血尿同時并見,也可現(xiàn)尿頻、排尿困難 ,腹部體檢?？蓲屑澳[塊。靜脈腎孟造影、B 超、CT 可明確診斷。

腎小球腎炎分急性和慢性 ,急性腎小球腎炎以浮腫、高血壓、血尿和蛋白尿為主 ,所以可有頭暈、小便顏色加深、泡沫多、下肢浮腫 ,穿不進鞋子等情況；慢性腎小球腎炎初期可有腰部酸脹痛 ,但尚有尿頻尿急、發(fā)熱、怕冷等癥狀。

腎孟腎炎 ,腰痛為其主要癥狀 ,表現(xiàn)為鈍痛和酸痛 ,急性期多出現(xiàn)劇痛 ,并沿腹部兩側(cè)向下放射 ,另外還有尿頻、尿急、尿痛、發(fā)熱、頭痛等。

前列腺炎 ,尤其是慢性前列腺炎 ,主要表現(xiàn)為腰慨部持續(xù)性隱痛 ,但多向會陰部放射 ,且小便次數(shù)多 ,時有尿不盡感覺等。

2. 婦科疾病

有盆腔感染、子宮癌、子宮肌瘤、子宮脫垂、妊娠期腰痛等 。

盆腔感染包括急性盆腔炎、慢性盆腔炎、盆腔膿腫。除有腰部或腰慨部隱痛外 ,一般多同時伴有下腹部疼痛；急性盆腔炎和盆腔膿腫還可有發(fā)熱、惡心嘔吐、腹脹、腹瀉、腹部肌肉緊張等癥狀；慢性盆腔炎還可有低熱、精神不振、月經(jīng)不調(diào)、白帶過多等癥狀。

子宮肌瘤是婦科常見的一種良性腫瘤 ,常引起腰骶部持續(xù)性酸脹痛 ,但有時還會有下腹部、會陰部墜脹感及疼痛 ,白帶增多 ,月經(jīng)的周期和經(jīng)量都會有不同程度的改變 ,如果肌瘤增大到一定程度 , 還會出現(xiàn)壓迫膀胱、直腸、輸尿管等相應癥狀。

子宮癌是婦科常見的惡性腫瘤之一。有部分病人會出現(xiàn)腰骶部持續(xù)性疼痛及下肢放射痛 ,但多有不規(guī)則的陰道出血、排液 , 分泌物隨腫瘤的增大而增多 ,至晚期可出現(xiàn)膿性或米湯樣惡臭白帶。

子宮脫垂多見于經(jīng)產(chǎn)婦 (多次懷孕生育的婦女) ,主要表現(xiàn)為下腰部、盆腔及下腹部有墜脹感 , 持續(xù)性隱痛 ,腹壓增高時 (如咳嗽、打噴嚏、大便用力) ,脫垂會加重 ,外陰部會有明顯物體突出。

妊娠期腰痛主要是由于娃振后體重增加 ,脊柱功能障礙 ,腰椎姿勢位置異常 ,而機體為了保持脊柱運動節(jié)段的穩(wěn)定 ,結(jié)果使腹肌過度牽拉 ,腰背部肌肉也增加收縮 ,從而增加了脊柱的壓力 ,使脊柱肌肉勞損而腰痛；另外由于妊娠后某些激素的分泌 ,使局部韌帶松弛也會引起腰痛。

3. 神經(jīng)科疾病

有腰骶神經(jīng)根炎、脊髓炎等。

腰骶神經(jīng)根炎主要由腰骶部病變、勞損或感染等引起。臨床表現(xiàn)以腰部、腰骶部和臀部酸脹痛為主 ,有時放射到下肢 ,腰骶部、下肢活動受限 ,可呈保護性姿勢 ,腰骶部會出現(xiàn)節(jié)段性的感覺麻木 ,并較快地出現(xiàn)下肢無力、肌肉萎縮 ,局部有明顯的壓痛和叩擊痛。

急性脊髓炎臨床以胸段橫貫性損傷最為常見 ,發(fā)病急驟 ,很快出現(xiàn)完全性癱瘓；而慢性脊髓炎以腰背部酸脹痛及下肢無力為主 ,但本病逐步發(fā)展 ,會出現(xiàn)下肢遲緩性癱瘓 ,肌肉萎縮 ,感覺消失 , 范圍可逐漸向上發(fā)展 ,甚至影響到呼吸而導致死亡。

4. 普外科疾病

有腹膜后腫瘤、腹膜后感染、結(jié)腸扭轉(zhuǎn)、乙狀結(jié)腸癌、直腸癌、闌尾炎等。

腹膜后腫瘤會出現(xiàn)持續(xù)性腰部或腰骶部隱痛 ,有的還可向會陰部放射 ,除上述癥狀外 ,還可有因壓迫內(nèi)臟而產(chǎn)生相應癥狀 ,脹滿感 ,并呈進行性加重 ,嚴重者可影響消化、呼吸、泌尿等功能 ,可有下肢浮腫、腹水、消瘦、乏力等。

腹膜后感染大多為附近臟器的炎癥蔓延、損傷、穿孔所致 ,所以應該都有原發(fā)病的表現(xiàn) ,疼痛部位相當于感染的位置 ,并有高熱、寒戰(zhàn)、頭痛、全身不適、白細胞增高等感染癥狀。

嚴重的腸扭轉(zhuǎn)會出現(xiàn)典型的狹窄性腸梗阻癥狀 ,不難鑒別；而慢性扭轉(zhuǎn)或扭轉(zhuǎn)程度輕的病人 ,主要表現(xiàn)為腰部、側(cè)腹部及大腿根部持續(xù)性脹痛 ,并伴有便秘、不排氣、腹脹、惡心嘔吐等。

不典型的乙狀結(jié)腸癌病人會出現(xiàn)腰骶部持續(xù)性隱痛、脹痛 ,但一般都有大便的改變 ,如次數(shù)增多, 不成形 ,或便血、粘液便等。

有些闌尾炎病人 ,如盲腸后位、慢性闌尾炎會感到腰部脹痛不適 ,但這類病人多有發(fā)熱、食欲不振、按壓右下腹部有疼痛等表現(xiàn)。

5. 血管外科疾病

如多發(fā)性大動脈炎、閉塞性動脈硬化癥、血管閉塞性脈管炎等。

多發(fā)性大動脈炎病人早期都會出現(xiàn)下肢發(fā)涼、麻木、疼痛 ,間歇性跛行等癥狀 ,易與腰椎管狹窄癥、腰椎滑脫、腰椎間盤突出癥等混淆；但由于它們都是血管的病變 ,所以會出現(xiàn)血管病變的一些特有癥狀 ,如多發(fā)性大動脈炎還可出現(xiàn)上肢易疲勞、麻木、疼痛、發(fā)涼、全身不適、發(fā)熱、出汗等。

閉塞性動脈硬化癥多見于老年人 ,下肢疼痛往往在下垂時減輕 ,抬高時加重 ,夜間尤為明顯 ,還可有皮膚蒼白、溫度減低、汗毛脫落、皮膚變薄等癥狀 ,并伴有高血壓、高血脂等。

血管閉塞性脈管炎多見于 20～40 歲的男性 ,大多有較長的吸煙史 ,疼痛多從趾端開始 ,逐步向上發(fā)展 ,也可出現(xiàn)疼痛在下垂時減輕 ,抬高時加重的情況 ,并可出現(xiàn)淺表靜脈為紅色條索 ,結(jié)節(jié)狀,輕度疼痛 ,皮膚干、呈潮紅、紫紅或蒼白 ,局部無汗等癥狀。

6. 內(nèi)科疾病

如糖尿病、甲狀旁腺機能亢進癥等。

有些糖尿病病人會出現(xiàn)腰痛 ,下肢麻木、無力等癥狀 ,這主要是由于糖尿病累及神經(jīng)系統(tǒng) ,尤其是周圍神經(jīng)的緣故。這些病人往往以糖尿病的多飲、多尿、多食、消瘦癥狀為特點 ,且下肢疼痛多比腰痛明顯 ,皮膚瘙癢 ,有異樣感覺 ,如灼熱感、針刺痛、或如蟲爬蟻走、如觸電等等。

甲狀旁腺機能亢進癥 ,一部分以骨痛為主要表現(xiàn)的患者可見到腰痛 ,髖部疼痛 ,下肢行走困難等腰椎病癥狀；但這些病人肌肉松弛 ,易疲乏 ,疼痛范圍有時比較廣泛 ,可涉及背部、胸脅部、或四肢等 ,并伴有胃納不振、腹脹、惡心嘔吐、心跳較慢等癥狀。

腰椎病人如何向醫(yī)生講述病情

準確而詳細的病情描述對疾病性質(zhì)的判斷非常關鍵 ,而這些情況只有患者本人最清楚 ,所以如何把它告訴醫(yī)生就變得非常重要 ,下面就幾個需要注意的問題論述如下。

1. 職業(yè)

腰椎疾病有很多與職業(yè)因素有關從事重體力勞動者 ,如挑夫、搬運工、翻砂工等就容易發(fā)生腰扭傷、腰椎間盤突出癥、腰椎滑脫等；長期彎腰、坐辦公室或一直坐位工作者 ,如礦工、紡織工、機關工作者、駕駛員等腰肌勞損、腰椎退變性疾病比較多見；舉重運動員和芭蕾舞男演員由于一直需要單手或雙手托舉重物 ,就容易發(fā)生腰椎弓根崩裂、腰椎滑脫 ,在寒冷、潮濕環(huán)境工作生活者則易產(chǎn)生腰骶關節(jié)病變等等。

2. 起病原因

什么情況下發(fā)病對診斷有直接的關系。如搬重物用力不當、腰部突然旋轉(zhuǎn)、突然失足踏空等扭傷常導致急性腰扭傷；氣候變化、寒冷潮濕易引發(fā)腰肌勞損、腰椎骨質(zhì)增生癥、強直性脊柱炎等；勞累后癥狀加重 ,休息后減輕則多見于腰椎退行性病變等等。

3. 外傷史

應講清受傷的時間、暴力的大小、暴力作用的方式、受傷時的姿勢、受傷后的情況等。如果是剛受傷的應考慮一些急性的病變 ,如急性腰扭傷、腰椎壓縮性骨折等；而受傷時間已很長了 ,則考慮急性損傷遺留的問題 ,如腰肌勞損等；暴力小的考慮軟組織的損傷 ,暴力大的則多為骨骼損傷 ,并應考慮脊髓神經(jīng)是否有損傷；高處墜下造成腰椎骨 ,如果當時是彎腰的 ,則多為屈曲性骨折 ,而向后跌倒的 ,則是伸直性骨折；受傷后有肢體麻木、活動障礙、大小便改變的 ,則應考慮脊髓損傷可能 ,預后較差 ,而沒有上述情況的則預后一般較好。

4. 過去史

就是要講清楚過去曾經(jīng)生過什么病 ,做過什么治療 ,結(jié)果怎么樣等。如過去生過腫瘤 ,則要講清楚是什么腫瘤 ?做過什么治療 ?后來復查過沒有 ?因為有些腫瘤容易發(fā)生骨轉(zhuǎn)移 ,而治療是否徹底也會影響到轉(zhuǎn)移的可能性。再如過去得過結(jié)核病 ,則要考慮脊柱結(jié)核的可能等等。

5. 疼痛

疼痛是腰椎病最常見的癥狀 ,患者就診時應盡可能對疼痛作準確詳細的描述。但要做到這一點并不容易。

(1) 疼痛的發(fā)生時間：是間歇性的還是持續(xù)的 ,是突發(fā)的還是緩慢發(fā)生的 ,是夜間疼痛還是白天疼痛 ,是逐漸減輕還是逐漸加重 ,是否有誘發(fā)因素等。一般的腰椎疾病 ,如腰肌勞損、腰椎間盤突出癥等 ,多為間歇性的疼痛 ,而腫瘤性疾病多為持續(xù)性疼痛 ,且多為夜間明顯 ,并呈進行性加重趨勢。

(2) 疼痛的性質(zhì)：可有脹痛、酸痛、刺痛、燒灼痛、跳痛、麻痛、牽涉痛等 ,是輕微痛、劇痛 , 還是難以忍受的疼痛。如腰椎退行性疾病、腰肌勞損等多表現(xiàn)為酸痛；脊柱腫瘤多為劇烈的灼痛等。

(3) 疼痛的部位：可以在腰部的中間 ,或是旁邊 ,或是腰骶部 ,或是臀部；疼痛部位是局限的還是牽連到其他部位；疼痛部位是固定不變的還是游走的。如腰肌勞損、腰椎骨質(zhì)增生癥等 ,疼痛多局限于腰部、腰骶部；而牽涉到其他部位 ,如臀部、下肢 ,則多為椎間盤病變或椎管內(nèi)腫瘤等。

(4) 放射痛的情況：是否有放射痛 ,放射痛的部位和方向。有放射痛說明脊神經(jīng)根受到影響 ,可見于腰椎間盤突出癥、腰椎管狹窄癥、椎管內(nèi)神經(jīng)銷瘤等；沿下肢后外側(cè)放射的 ,多提示是下腰椎病變 ；而沿下肢前內(nèi)側(cè)放射的 ,病變多在上腰椎。

(5) 疼痛緩解和加重的因素：這是指在什么情況下疼痛會加重或減輕。如咳嗽、打噴嚏時疼痛加重 ,則說明多為腰椎間盤病變；直立行走時會加重 ,而下蹲、彎腰時減輕多提示是腰椎管狹窄癥；臥床后疼痛加劇 ,下地活動后反而減輕 ,多見于馬尾神經(jīng)瘤。

6. 下肢情況

是否感覺有疼痛、麻木、發(fā)涼、乏力、肌肉萎縮等。如感覺麻木 ,說明脊神經(jīng)根受到了壓迫；而感覺發(fā)涼則說明影響到了椎管內(nèi)的交感神經(jīng)纖維；有肌肉萎縮說明患病的時間已較長。

7. 間歇性跛行

這是一種特別的癥狀 ,是指當患者行走一段距離后 ,會出現(xiàn)腰痛不適 ,下肢酸脹、疼痛、無力、麻木等 ,而當患者下蹲或平臥一些時間后 ,疼痛會逐漸甚至完全消失 ,而再行走后又會重復上述情況 , 并且隨著病情的加重 ,行走的距離會越來越短。多見于腰椎管狹窄癥。

8. 大小便障礙

往往提示脊髓或馬尾神經(jīng)受損。具體的如排便無力 ,小便尿不盡 ,便秘 ,大便失禁 ,大便隨矢氣而不自主漏出 ,小便尿不出 ,小便失禁 ,尿潴留等等 ,上述表現(xiàn)都屬于大小便功能障礙 ,只是它們的程度不同而已；另外大便習慣的改變也應引起注意。

[病因病理]

腰椎管腫瘤根據(jù)發(fā)生部位可分為髓內(nèi)腫瘤、髓外硬膜內(nèi)腫瘤、髓外硬膜外腫瘤。髓內(nèi)腫瘤約占椎管腫瘤15%，常見有星形細胞瘤、室管膜瘤。髓外硬膜內(nèi)腫瘤占椎管腫瘤60%，常見有神經(jīng)纖維瘤、神經(jīng)鞘瘤、脊膜瘤等。髓外硬膜外腫瘤占椎管腫瘤25%，多數(shù)是轉(zhuǎn)移瘤、淋巴瘤。

[臨床表現(xiàn)]

髓內(nèi)腫瘤多發(fā)生于20-50歲，以疼痛為最常見的首發(fā)癥狀，逐漸出現(xiàn)腫瘤節(jié)段以下的運動障礙和感覺異常，表現(xiàn)為肢體無力、肌肉萎縮和截癱，肌張力和腱反射異常。

髓外硬膜內(nèi)腫瘤多發(fā)生于20-60歲，病程較長，典型癥狀為神經(jīng)根疼痛，以后出現(xiàn)肢體麻木、酸脹感或感覺減退。隨著癥狀的進展可出現(xiàn)癱瘓及膀胱、直腸功能障礙。

髓外硬膜外腫瘤如轉(zhuǎn)移瘤多見于老年人，病程進展較快，疼痛是最常見的首發(fā)癥狀，很快出現(xiàn)嚴重的脊髓壓迫癥。淋巴瘤常累及胸腰椎，主要表現(xiàn)為脊髓和神經(jīng)根受壓癥狀，以局部疼痛最為多見，逐漸出現(xiàn)下肢運動、感覺障礙和括約肌功能紊亂。 【診斷】

頸椎管內(nèi)原發(fā)性腫瘤并不罕見，但是由于腫瘤性質(zhì)及部位多變，臨床表現(xiàn)復雜多樣，給診斷帶來一定困難。近10年來，新型非離子碘水溶性造影劑的出現(xiàn)，CT和MRI的應用，使椎管內(nèi)腫瘤部位主要依賴于脊髓造影、CT掃描或MRI等輔助檢查。尤其是準確地鑒別髓內(nèi)腫瘤和髓外腫瘤，更要依賴于影像學檢查手段。倪斌等報告137例椎管內(nèi)腫瘤無完全截癱病例，從起病到診斷明確時間比過去明顯縮短，影像學檢查手段的進步起了重要作用。但是任何先進的儀器設備不能代替臨床常規(guī)檢查，全面了解病史，神經(jīng)系統(tǒng)檢查定位，對于脊髓腫瘤和脊柱退行性疾病的鑒別，對于影像學檢查部位確定和圖像信息的解釋，都具有重要的指導意義。只有掌握影像學檢查的特點，根據(jù)實際情況選擇運用，并緊密結(jié)構(gòu)臨床，才能使脊髓腫瘤的影像學檢查更加準確。椎管內(nèi)腫瘤的診斷應明確以下幾個方面的問題：有無椎管內(nèi)腫瘤椎管內(nèi)腫瘤的早期診斷極為重要，熟悉其早期臨床表現(xiàn)，在脊髓未受到嚴重壓迫以前即作出診斷并給以及時的相應的治療，這樣才有較大的可能取得較好的治療效果。一般椎管內(nèi)腫瘤基本的臨床表現(xiàn)是節(jié)段性神經(jīng)癥狀和受壓平面以下脊髓壓迫癥狀。早期癥狀中以神經(jīng)根痛最為常見，其次是運動障礙，如肢體肌肉萎縮，肌力減退等以及感覺障礙。腦脊液的動力學改變和蛋白含量增高是椎管內(nèi)腫瘤早期診斷的重要依據(jù)，當懷疑為椎管同腫瘤時，應盡早做奎肯試驗及腦脊液檢查。高位頸脊髓髓外壓迫性疾病的首發(fā)癥狀為指尖麻木，并由一指傳多指，從遠端向近端發(fā)展。此外，還有頸部疼痛伴雙上肢遠端麻木，繼而出現(xiàn)肢體無力及胸或腰部束帶感。故對頸肩腰背痛患者應常規(guī)進行神經(jīng)系統(tǒng)檢查，并注意步態(tài)，如有肢體感覺、運動、反向改變時，應考慮椎管內(nèi)腫瘤的可能，進行相應的影像學檢查。椎管內(nèi)腫瘤在髓內(nèi)還是在髓外1.髓內(nèi)腫瘤：常見臨床病理類型為神經(jīng)膠質(zhì)瘤（室管膜瘤，星形細胞瘤）；神經(jīng)根痛較少見；其感覺改變以病變節(jié)段最明顯，并由上向下發(fā)展，呈節(jié)段型分布，有感覺分離現(xiàn)象；可有下運動神經(jīng)元癥狀，肌肉萎縮；錐體束征出現(xiàn)晚且不明顯，脊髓半切綜合征少見或不明顯；椎管梗阻出現(xiàn)較晚或不明顯，腦脊液蛋白含量增高不明顯，放出腦脊液后癥狀改善不明顯；脊突叩痛少見，脊柱骨質(zhì)改變較少見。2.髓外腫瘤：常見臨床病理類型為神經(jīng)纖維瘤、脊膜瘤；神經(jīng)根痛較常見，且具有定位診斷的價值；感覺改變以下肢遠端感覺改變明顯，且由下往上發(fā)展，無感覺分離現(xiàn)象；錐體束征出現(xiàn)較早且顯著，下運動神經(jīng)元癥狀不明顯，脊髓半切綜合征明顯多見；椎管硬阻出現(xiàn)較早或明顯，腦脊液蛋白明顯增高，放出腦脊液后由于髓外腫瘤下移而癥狀加重；脊突叩痛多見，尤以硬膜外腫瘤明顯，脊柱骨質(zhì)改變較多見。

腫瘤所在頸椎節(jié)段的定位診斷脊髓受壓平面的定位主要依靠以下幾個方面：

1.脊髓受腫瘤壓迫部位所支配的區(qū)域出現(xiàn)根性疼痛或根性分布的感覺減退。

2.感覺障礙所在的平面在脊髓完全受壓期診斷脊髓壓迫平面應當沒有困難，但是已經(jīng)太遲了。許多作者指出，神經(jīng)根痛既是常見的首發(fā)癥狀，又對早期的定位診斷具有重要意義。神經(jīng)根受壓破壞后，造成局部性節(jié)段感覺缺失。脊髓丘腦束受壓后，由于它在脊髓內(nèi)呈層狀排列，髓外腫瘤早期的感覺缺失平面并不真正指示腫瘤所在節(jié)段。如果神經(jīng)根痛和脊髓丘腦束癥狀同時存在，而且兩者平面不一致時，神經(jīng)根痛有更肯定的定位價值。

3.腫瘤壓迫區(qū)所支配的肌肉出現(xiàn)遲緩性癱瘓。在運動系統(tǒng)中，腫瘤壓迫及刺激脊髓灰質(zhì)前角或者脊神經(jīng)的前根，引起下運動神經(jīng)元癱瘓，這在在頸膨大區(qū)更明顯，具有較高的定位價值。

4.和腫瘤所在節(jié)段有關的反射消失。由于腫瘤所在平面的脊髓和脊神經(jīng)根受壓，使反射弧中斷而致反射減弱或消失。但是在此平面以下則會出現(xiàn)深反射增強、淺反射減弱或消失、或伴有病理性反射。

5.植物神經(jīng)功能改變。腫瘤平面以下可無汗或少汗，但其定位不如感覺平面可靠。且對頸脊髓腫瘤意義不大。

【治療措施】

癥狀輕或自發(fā)性緩解的患者可以保守治療，并予反復、多次身體檢查和MRI復查（注意：有復發(fā)和脊髓損傷出血的危險）。但是，唯一有效的治療是手術(shù)切除腫瘤，由于原發(fā)性椎管內(nèi)腫瘤以良性居中，約3/4病例可以手術(shù)切除治愈。因此，對椎管內(nèi)腫瘤應力爭手術(shù)切除，即使不能完整切除，也應行部份或大塊切除，以減輕或緩解腫瘤對脊髓的壓迫和損害。一旦明確診斷，應積極創(chuàng)造手術(shù)條件，不論脊髓受壓程度的輕重，均應及時手術(shù)治療。手術(shù)有風險，癥狀可反復。手術(shù)風險依其所處功能位置而不同，外生性者術(shù)后缺陷少。應選擇合適的治療手段。術(shù)中脊髓誘發(fā)電位監(jiān)護有助于減少神經(jīng)并發(fā)癥。手術(shù)方法體位 術(shù)中患者取俯臥位或側(cè)臥位。 麻醉 為預防頸部過伸或扭轉(zhuǎn)而加重頸脊髓的損傷致呼吸障礙，并有利于手術(shù)部位的暴露，采用清醒狀態(tài)下氣管插管全身麻醉，麻醉后將頭固定在特制的頭架上。 手術(shù)入路 手術(shù)進路常為后路或腫瘤至脊髓表面最薄處。近年來的研究已證實，椎體后部結(jié)構(gòu)切除后將明顯降低脊柱的抗壓強度和穩(wěn)定性，還有加重神經(jīng)損傷的危險。因此，脊柱后部結(jié)構(gòu)破壞對后部結(jié)構(gòu)切除后采用融合、內(nèi)固定和植骨等方法以使脊柱重新獲得腫瘤。王晨陽等采用單側(cè)開窗術(shù)治療椎管內(nèi)腫瘤，以求最大限度地保持椎體后部結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定性，效果滿意。 手術(shù)操作 1.顯微外科技術(shù)：一般頸脊髓髓外腫瘤由于頭架的使用，可以取得良好的體位、先進的照明設備及雙極電凝的應用，使手術(shù)困難減少。但是高位頸脊髓外腫瘤，因頸部肌肉厚、病變部位深，若顯露不清，操作粗糙，可能損傷頸脊髓及重要的血管，導致呼吸驟停等惡重并發(fā)癥。手術(shù)有一定的死亡率，或者由于止血不嚴密，術(shù)后形成血腫壓迫頸脊髓造成四肢癱瘓乃至呼吸衰竭死亡等不良后果。而在顯微鏡下可清楚地看見裸眼所看不清的細小結(jié)構(gòu)，如蛛網(wǎng)膜和腫瘤、神經(jīng)根和腫瘤、腫瘤和頸脊髓的界線，特別是供應或引流腫瘤血運的小血管。顯微外科技術(shù)的應用可以預防及減少這些并發(fā)癥。根據(jù)頸脊髓MRI的檢查，確定切口部位及大小。用小尖嘴咬骨鉗咬去椎板外層骨皮質(zhì)，用微型鉆磨薄松質(zhì)骨使椎板呈薄片狀，再分塊切除余下的薄片。禁忌用咬骨鉗一側(cè)插入椎板和硬脊膜之間，以蠶食法咬除椎板，因為這有可能不知不覺中損傷脊髓。切除椎板后，顯微鏡下切開硬脊膜，沿腫瘤長軸切開蛛網(wǎng)膜，放出腦脊液以利于腫瘤的顯露。用棉片保護好頸脊髓，以預防吸引器及器械的誤傷。仔細分離腫瘤，和腫瘤相連的1～2條神經(jīng)根無法保留時可切斷?？梢姅?shù)條小血管穿入腫瘤內(nèi)，先電凝再切斷，有利于減少血管穿入腫瘤內(nèi)，先電凝再切斷，有利于減少出血，同時保持手術(shù)清晰。電凝時應遠離頸脊髓。 在切除啞鈴形神經(jīng)鞘瘤時，應先切除髓外硬膜內(nèi)的瘤體，因神經(jīng)鞘瘤和脊髓常無粘連，易切除，讓出空間有利于切除硬膜外及椎間孔處的腫瘤。切除腫瘤的椎間孔部分?？梢娔[瘤頭側(cè)一條小動脈，應先電凝切斷，再分塊行腫瘤內(nèi)切除，最后再切除腫瘤被膜。不可強力牽拉椎間孔內(nèi)腫瘤被膜，以免撕破椎動脈。若暴露不佳，可先磨開椎間孔前壁，以達完全一期切除。椎間孔內(nèi)滲血，止血困難時，不可用雙極電凝器盲目插入椎間孔內(nèi)電凝，以免刺傷椎動脈。若遇出血可用肌肉片加膠海綿壓敷止血。 2.椎板開窗術(shù)：傳統(tǒng)用于腰椎間盤髓核摘除術(shù)，有人將其用于治療頸椎管內(nèi)腫瘤摘除，目的也是減少椎體后部結(jié)構(gòu)的破壞，保持術(shù)后脊柱的穩(wěn)定性。王晨陽等采用單側(cè)開窗術(shù)治療椎管內(nèi)腫瘤15例，以求最大限度地保持椎體后部結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定性，效果滿意。手術(shù)時，患者取俯位或側(cè)臥位。單側(cè)椎板開窗術(shù)將骨窗限制在一側(cè)錐板，內(nèi)側(cè)保留棘突及棘上韌帶、棘間韌帶，外側(cè)保留小關節(jié)突，上下咬除的椎板不超過一半，從椎板間隙開窗，上下均不超過半個椎板，窗口的長可達15mm～20mm，寬可達10mm～15mm。將腫瘤分塊切除或完整剝出。若腫瘤縱徑超過一個節(jié)段，可順延再開一個窗口切除腫瘤。因術(shù)野相對較小，為避免牽拉、推壓脊髓，應盡量在原位分塊切除腫瘤。從椎體的橫斷面看，基本保留了椎管的環(huán)狀骨結(jié)構(gòu)，從椎體后部的縱向連接看，僅去除了部分椎板和黃韌帶，這就最大限度地保持了椎體后部結(jié)構(gòu)的完整性，從而保證了術(shù)后脊柱的穩(wěn)定性。 椎管內(nèi)腫瘤常見的為神經(jīng)鞘瘤和脊膜瘤，大多體積小，僅開一窗即可完成腫瘤切除。為避免損傷脊髓，以采用分塊原位切除腫瘤的方式為妥。

椎板開窗術(shù)切除椎管內(nèi)腫瘤的優(yōu)點：

（1）手術(shù)對椎體骨結(jié)構(gòu)的創(chuàng)傷小，對術(shù)后脊柱穩(wěn)定性影響??；

（2）對脊髓、硬膜、神經(jīng)根管、椎管內(nèi)容物影響小，基本可避免術(shù)后殘腔疤痕組織增生、粘連所引起的醫(yī)源性椎管狹窄的可能性；

（3）術(shù)野小，術(shù)前應盡量精確定位，且手術(shù)技巧要求較高；

（4）適用于脊髓髓外腫瘤的切除，但是能否用于脊髓內(nèi)腫瘤，尚有待于進一步探討。

不同部分腫瘤的手術(shù)方式的選擇

1.硬脊膜外腫瘤：此類腫瘤多屬惡生，往往侵犯周邊骨質(zhì)，完全切除多有困難，故難以根治，可分塊或大部分切除以達到減壓的目的。已侵及椎體的腫瘤，手術(shù)進路最好經(jīng)前路或側(cè)前方進路，切除病變的椎體，缺損部份可用人工椎體或自體骨移植替代，后路椎板切除減壓盡管可達到減壓的目的，但加重了脊柱的不穩(wěn)，故應輔以一些內(nèi)固定器械穩(wěn)定脊柱，如哈氏棒、盧氏棒以及弓螺釘和鋼板等。以類腫瘤病程發(fā)展較快，一旦出現(xiàn)脊髓神經(jīng)明顯受損的征象，手術(shù)治療的效果也較差。

2.硬脊膜內(nèi)脊髓外腫瘤：此部位腫瘤多居良性，多為神經(jīng)纖維瘤、脊膜瘤等，腫瘤一般位于脊髓的腹側(cè)或背外側(cè)，包膜完整，瘤體一般較小，因此手術(shù)完全切除率高，療效良好。 手術(shù)一般給后路進入，切除椎板后，打開硬脊膜，而后將腫瘤切除，手術(shù)中要注意止血，達拉脊髓時需謹慎、輕柔，必要時切斷1～2根齒狀韌帶。若神經(jīng)根和腫瘤組織直接連接，可酌情切斷該神經(jīng)根，不但應損傷鄰近神經(jīng)根。對于啞鈴狀腫瘤，可同時作椎旁切口。對于瘤體較大的腫瘤，可先行囊內(nèi)分塊切除，縮小瘤體后再行完全切除。

3.脊髓髓內(nèi)腫瘤：髓內(nèi)腫瘤可分成兩類：一類是質(zhì)地較軟的浸潤性腫瘤，如惡性星形細胞瘤，多形性膠質(zhì)母細胞瘤，此類腫瘤呈浸潤性生長，和正常脊髓細胞邊界不清，無法切除；另一類是質(zhì)地偏硬、分界清楚的腫瘤，有可能全部切除。 因為手術(shù)需打開脊髓，故極有可能損傷脊髓，加重脊髓水腫，術(shù)后并發(fā)癥多，手術(shù)危險性大，需用顯微外科技術(shù)。

4.頸椎管內(nèi)外啞鈴形腫瘤：椎管內(nèi)外啞鈴形神經(jīng)纖維瘤多位于硬膜外，起源于脊神經(jīng)根，尤其多見于后根。腫瘤生長緩慢，可由硬膜外順神經(jīng)根長至椎管外或硬膜內(nèi)，也可由椎管外長至椎管內(nèi)。椎管內(nèi)外啞鈴形神經(jīng)纖維瘤在術(shù)前準備充分的情況下，均能Ⅰ期手術(shù)徹底切除。因腫瘤所在部位不同，手術(shù)治療的方法及麻醉選擇也不同。頸椎椎間孔前外側(cè)即是橫突孔，有椎動脈通過。李書奎等報告3例頸椎管內(nèi)外啞鈴形腫瘤經(jīng)CT檢查，均證實累及橫突孔，椎動脈被擠壓變位。如果首先處理椎管內(nèi)腫瘤，雖然可以直視脊髓，但經(jīng)椎間孔切斷腫瘤峽部時有損傷椎動脈的可能。一旦椎動脈破裂，會造成難以控制的出血。因此，先將患者取平臥位，局麻下顯露椎旁腫瘤，將椎動脈分離保護或必要時結(jié)扎，在椎間孔處切斷腫瘤峽部并將所見的腫瘤組織切除。而后將患者改為健側(cè)臥位，局麻下經(jīng)后路半椎板或全椎板切除椎管內(nèi)腫瘤。由于頸脊神經(jīng)支配的肌肉均為單一神經(jīng)支配，因此，頸神經(jīng)切斷勢必影響手的功能。因此，采取腫瘤囊內(nèi)刮除后再去掉所膜的方法，盡量保留殘存的部分神經(jīng)纖維，以期盡可能減少手的功能障礙。