脊柱各結(jié)構(gòu)的體表定位和臨床應(yīng)用

一，脊柱各結(jié)構(gòu)的常用體表定位法
        (一) 觸抹法：此法最方便，最常用，較準(zhǔn)確。是利用人體的骨性標(biāo)志，對脊柱各結(jié)構(gòu)進(jìn)行觸抹而確定其位置。
        1，棘突的觸抹定位法：
        (1) 頸椎：常 利用枕外粗隆、C2、C7棘突，來確定頸椎各棘突的位置。
        枕外粗?。捍执螅魏稳司蓽?zhǔn)確觸抹清。沿此向下，有一凹陷，再向下推摸，可觸及一骨突，即為C2棘突。
        C2棘突：較大，末端分叉。瘦弱者低頭時(shí)可見其隆起于項(xiàng)部的上段。任何人也可摸清?？勺鰹轭i棘突檢查的基點(diǎn)。C2既定，向下推摸，即可觸抹清C3棘突。
C7棘突：長而大，多不分叉。低頭時(shí)，其隆起于項(xiàng)背交界處。也可準(zhǔn)確抹清。沿其向上觸摸 ，就可確定C6、C5棘突的位置。唯 C4棘突不易抹及。但可從己標(biāo)出的C3、C5棘突而可推測出其位置約。約有20%的人，C6棘突比C7棘突長。個(gè)別人的T1棘突比C7的長。應(yīng)注意鑒別。
        (2) 腰椎棘突：
        常利用可準(zhǔn)確抹清的雙側(cè)髂嵴最高點(diǎn)來定位。L4棘突、或L4.5棘間，正位于雙側(cè)髂嵴最高點(diǎn)的連線上。。
        S1：雙側(cè)髂后上棘連線水平，正相當(dāng)于S1椎體。故S1中嵴也能較準(zhǔn)確定位。
        故L3、L4、L5棘突就能較準(zhǔn)確定位；甚至L2、L1棘突也基本能定位
        (3) 胸椎棘突：
        當(dāng)人直立，雙上肢自然下垂，雙肩胛崗內(nèi)側(cè)端連線，與 T3棘突平。雙側(cè)肩胛骨下角的連線，與 T7棘突平。
        因?yàn)镃7、T3、T7的棘突均能較準(zhǔn)確定位，故T1、T2、T3、T4、T5 T6 、T7、T8，甚至T9、T10也能較正確地定位。
        2，橫突的觸抹定位法：
        (1)頸椎橫突的觸抹定位：
        C1橫突：位于乳突與下頜角連線中點(diǎn)水平的胸鎖乳突肌后緣。
        C2橫突：位于下頜角水平線與胸鎖乳突肌后緣的交界處。
        C3橫突：位于舌骨角水平線與胸鎖乳突肌后緣的交界處。
        C4橫突：位于甲狀軟骨近上緣水平線與同肌后緣的交界處
        C5橫突：位于甲狀軟骨水平線與同肌后緣的交界處。
        C6橫突：位于環(huán)狀軟骨水平線與同肌后緣的交界處。
        C7 橫突：位于上一橫突之下。
        也可如此定：均在胸鎖乳突肌后緣觸抹，自乳突尖始，每隔約1.0-1.5cm，即為一個(gè)橫突。
        (2)胸椎各橫突的觸抹定位：不易觸抹清。
        (3)腰椎各橫突的觸抹定位：
        L3橫突：最易觸抹。在骶棘外緣與第12肋交界處或稍下即是。
        另一方法：醫(yī)生將拇、食指盡力張開，置于患者的腰肋部，食指的橈側(cè)貼近患者的肋弓，拇指尖所指即為 L3橫突尖。
        L4、L2橫突：既然L3橫突可定，其上下即為L2、L4橫突。
        L5橫突：位于髂后上棘的稍外上方。
        3，關(guān)節(jié)突的觸抹定位：在棘突的兩側(cè)，用力按壓時(shí)，可觸到一系列串珠狀骨性隆起，即為關(guān)節(jié)突。頸腰椎關(guān)節(jié)突較深，胸椎者較淺，后者較易抹清。
        4，椎體：第L3腰椎體平臍。
        觸抹法定位法，雖簡便、實(shí)用，但因個(gè)體的發(fā)育、肥瘦不一，病理變化千差萬別，故準(zhǔn)確性較差。
        (二)比移法：即從個(gè)體的X線片上，測量出各結(jié)構(gòu)間的具體數(shù)據(jù)，再按比例(即將此數(shù)據(jù)除以X線片的放大或縮小率)，將數(shù)據(jù)移到人體上，以定出各結(jié)構(gòu)的體表位置。
        具體方法如下：
        1，頸椎棘突定位：從頸椎側(cè)位片上，可以清楚地測量出該片之C2尖至C7頂尖的距離。而且還可測量出C2棘突尖至C3棘突尖、C3至C4棘突的距離；依次類推，頸椎每個(gè)頸椎棘突的位置在一張線側(cè)位片上都能精確地測量出。
        而任何人的C2、C7棘突是能準(zhǔn)確觸抹清楚的。故在人體上其C2、C7間的距離也能測量出。根據(jù)下列計(jì)算就可精確地標(biāo)出頸椎各棘突的位置。
        如X線上其C2-C7,為15cm.而人體的C2-C7為10cm. 其放大率：15cm/10cm=1.5。
        若需知人體C4棘突的位置。則測量 X線上C2-C4為6cm。那么人體上C4棘突,則 應(yīng)位于人體C2棘突下：
        若要確定人體C5的位置。則就測量X線片上C2-C5=7.5cm.那么人體上C2-C5的距離，應(yīng)為7.5cm/1.5=5cm處。
        2，腰椎的棘突定位亦可如此。僅胸椎稍困難點(diǎn)。
        再者，利用側(cè)位片，還可粗略估計(jì)表皮至黃韌帶的深度。以策針刀安全
        3，上下關(guān)節(jié)、橫突、椎板間隙、椎板間距的位置，均可在頸、胸、腰段正位X線片上顯示出。因而也可測量出其間的數(shù)值關(guān)系。故亦可用比移法在人體表面標(biāo)出。
        目的：以選取進(jìn)針刀的安全區(qū)。
        在脊柱周圍進(jìn)針刀，有相對安全區(qū)、相對危險(xiǎn)區(qū)、危險(xiǎn)區(qū)。
        如患者頸椎正位片上：C5.6棘間的中點(diǎn)(A)到其右側(cè)的椎板內(nèi)側(cè)(b)為0.6cm；(A)到關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的外側(cè)緣(c)為2.0cm。假如該片的縮小率為0.5。故該患C5.6棘間的中點(diǎn)到右側(cè)椎板內(nèi)緣的距離，即為：A- b=0.6cm/0.5=1.2cm.
        中點(diǎn)到關(guān)節(jié)突外側(cè)緣的距離，為：A-c=2.0cm/0.5=4.0cm.
        若D為上下關(guān)節(jié)突的中點(diǎn)：即為(A-c)-(A-b)X1/2處。即：(4.0cm-1.2cm)X1/2=1.9cm.
        故該患者在中點(diǎn)旁1.9cm處(D點(diǎn))進(jìn)針，是相對安全的。
        亦可用此法選取胸、腰段進(jìn)針之安全區(qū)。
二，脊柱各結(jié)構(gòu)體表定位的應(yīng)用
        (一)用于診斷：
        1, 已知棘突位置，就能定棘突間位置：
        2，既知棘突間位置，就可定其椎間孔、脊神經(jīng)根出口處的位置。
        3，已知棘突位置，就能定椎體、脊髓節(jié)段的位置。
        正常成人三者之間的關(guān)系以及每一脊神經(jīng)根的分布、病損區(qū)，在體表的節(jié)段性分布，見下表及圖：如頸椎?。?br>        C5脊N根受激壓，出現(xiàn)肩、腕以上的上肢外側(cè)痛或麻痛，三角受累最明顯，C4、C5棘突及C4-5棘旁壓痛明顯。影象學(xué)異常所見，也應(yīng)在頸椎相同節(jié)段。
        C6脊N根受激壓，感覺異常部位也為肩及上肢橈側(cè)，但可放射1、2指。肱二頭受累重；二頭肌反射異常；C5、C6棘突及C5-6棘旁壓痛重。影象學(xué)異常所見節(jié)段同。
        C7脊N根、C8脊N根受累時(shí)，其癥狀、體征、影象學(xué)異常亦應(yīng)能相互印證，其診斷才會(huì)可靠。不同節(jié)段的腰椎間盤突出癥，激壓不同腰脊神經(jīng)根，其臨床癥狀、體征、影象學(xué)異常所見，三者均應(yīng)是相互印證的。
        但應(yīng)注意：在胸腰段，由于脊柱與脊髓節(jié)段的長度差，較頸段更大。故同是節(jié)段性皮膚感覺異常，由脊柱或由脊髓病變所致者，則棘突的壓痛部位，與頸段就不同。
        如下腹部皮節(jié)區(qū)，是由 T11-12脊N根支配。此區(qū)的感覺異常，若是脊髓病變，則是脊髓T11-12節(jié)段。此處相當(dāng)于T8-9棘突處。應(yīng)為T8、T9棘突壓痛。若脊柱病變致，應(yīng)為T11、T12棘突壓痛。
        若小腿前外側(cè)節(jié)段性感覺異常：為L5脊N根受激壓之表現(xiàn)。若為腰椎間盤突出致，應(yīng)為L4-5椎間盤突出。則為L4、L5棘突壓痛。若為脊髓病變致，則為脊髓L5節(jié)段；其對應(yīng)于T12棘突、L1椎體節(jié)。則為T12、L1棘突壓痛。
        余略。
        (二)用于治療：
        1，使選取的進(jìn)針點(diǎn)準(zhǔn)確：如要準(zhǔn)確地選取頸椎棘間點(diǎn)：若術(shù)前拍一張與手術(shù)體位相同的X線片，對每一個(gè)患者所選取的棘間點(diǎn)均會(huì)很準(zhǔn)確。如頸椎手術(shù)，術(shù)前拍一張過屈側(cè)位片(尤其是在C2、C7棘突頂，做一可顯影的記號時(shí))，則若要選取C2-3、C3-4、C4-5、C5-6、C6-7、C7-T1之棘間點(diǎn)，均會(huì)完全準(zhǔn)確。同樣，腰椎、胸椎各棘間點(diǎn)的選取，也可準(zhǔn)確無誤。選點(diǎn)正確，是針刀療效的基礎(chǔ)。
        2，使選取的進(jìn)針點(diǎn)安全：對針刀來說，行脊柱周圍軟組織松解術(shù)，有相對危險(xiǎn)區(qū)，即脊柱正中的椎板間隙區(qū)。也有相對安全區(qū)，即椎板和上下關(guān)節(jié)突所在的骨性區(qū)。也有危險(xiǎn)區(qū)，如頸前區(qū)。還有應(yīng)視為禁區(qū)(我個(gè)人認(rèn)為)，如椎管內(nèi)針刀操作。棘旁點(diǎn)，都選在相對安全區(qū)進(jìn)針。即選取上下關(guān)節(jié)突及椎板所在的骨性區(qū)。如前述的頸椎D點(diǎn)即是。