容易漏診的房間隔缺損。

十三年前的舊債：為啥陰阜區(qū)靜脈會(huì)曲張？既然陰部外靜脈是匯入大隱靜脈的，那我們當(dāng)然得看看它匯入大隱靜脈有無(wú)問(wèn)題咯。大隱靜脈不經(jīng)過(guò)股靜脈回流，而是通過(guò)陰部外靜脈，說(shuō)明股靜脈或股靜脈以上有問(wèn)題呀。左側(cè)髂外/髂總靜脈閉塞（推測(cè)為13年前深靜脈血栓后遺癥）→大隱靜脈血液無(wú)法正常回流→被迫“另尋出路”，反向流入陰部外靜脈→陰部外靜脈壓力增高、迂曲擴(kuò)張→形成患者主訴的“陰阜區(qū)軟包塊”。

永存左上腔靜脈的掃查方法。操作技巧：先定位降主動(dòng)脈切面后，向左側(cè)傾斜探頭尋找異常血管。永存左上腔靜脈特征：背離探頭的藍(lán)色血流血管，位于降主動(dòng)脈左側(cè)。鑒別：降主動(dòng)脈血流顏色較花，永存左上腔靜脈血流較暗淡。降主動(dòng)脈頻譜搏動(dòng)性較強(qiáng)，永存左上腔靜脈頻譜為連續(xù)性頻譜。

以改兼賑，兩難自解----血流方向與聲束之間的夾角太大怎么辦?總結(jié)：角度校正線：代表血流方向，需與血流方向平行。測(cè)量可信條件：角度校正線必須與血流方向一致且與聲束之間的夾角小于60°。誤差影響：角度超過(guò)60°時(shí)測(cè)量誤差會(huì)急速上升。實(shí)例說(shuō)明：70°夾角測(cè)得145cm/s速度不可信。解決方法：探頭足端下壓，頭端上抬，使血管斜向走行，減小與聲束的夾角。

所以，這個(gè)二尖瓣到底是脫垂還是連枷？不一定要滿足大幅度的關(guān)節(jié)樣甩動(dòng)（如果滿足，當(dāng)然毫無(wú)疑問(wèn)是連枷，正如我在前文中所示什么是連枷二尖瓣？這就印證了我們前文所說(shuō)的二尖瓣連枷往往是二尖瓣脫垂的進(jìn)一步發(fā)展，連枷比脫垂更嚴(yán)重。進(jìn)一步我們可以推斷：同樣都是連枷樣二尖瓣，表現(xiàn)為大幅度的關(guān)節(jié)樣甩動(dòng)的連枷比沒(méi)有大幅度的關(guān)節(jié)樣甩動(dòng)的連枷更嚴(yán)重，因?yàn)閿嗔训腎級(jí)腱索更多，對(duì)二尖瓣的約束作用更弱，二尖瓣就更無(wú)法無(wú)天。

什么是連枷二尖瓣？這就特別類似心臟中二尖瓣的一種情況：上圖中，二尖瓣前葉帶著一根斷裂的腱索，在左房左室中周期性地來(lái)回甩，恰似一副連枷。所以，對(duì)于這種活動(dòng)度特別大、呈甩鞭樣的二尖瓣，我們就稱之為連枷二尖瓣。絕大多數(shù)的連枷二尖瓣是由嚴(yán)重的二尖瓣脫垂發(fā)展而來(lái)的，基本都有I級(jí)腱索甚至乳頭肌的斷裂。不過(guò)，我們需要注意的是，腱索斷裂≠連枷二尖瓣，可能只是引起二尖瓣脫垂，甚至連脫垂都沒(méi)有也是可能的。

頸總動(dòng)脈起始段狹窄，為什么中遠(yuǎn)段沒(méi)有小慢波，反而頸內(nèi)動(dòng)脈有小慢波？大概是通過(guò)頸內(nèi)動(dòng)脈的小慢波倒追頸總動(dòng)脈起始段的重度狹窄：其中評(píng)論區(qū)有小伙伴提了一個(gè)很好的問(wèn)題：之前我倒沒(méi)注意到這個(gè)問(wèn)題，被他這么一問(wèn)，我也愣住了。其中有一個(gè)案例是這樣的：一個(gè)71歲的男性患者，左側(cè)髂總動(dòng)脈重度狹窄，其下游均呈小慢波改變：不知道大家有無(wú)發(fā)現(xiàn)該病例的一個(gè)特點(diǎn)-----距離狹窄越遠(yuǎn)，似乎小慢波越明顯。

肺動(dòng)脈高壓時(shí)，為什么肺動(dòng)脈瓣的加速時(shí)間會(huì)縮短？在評(píng)估肺動(dòng)脈高壓時(shí)，其中有個(gè)提示肺動(dòng)脈高壓的征象是右室流出道加速時(shí)間縮短，即＜105ms（也可用肺動(dòng)脈瓣加速時(shí)間＜105ms表示）。正常情況下，肺動(dòng)脈壓比較低，所以右心室在收縮的時(shí)候就可以氣定神閑、姿態(tài)優(yōu)雅地慢慢增加右室壓，然后把血液擠入肺動(dòng)脈去。再加上肺動(dòng)脈高壓鐵石心腸，并不會(huì)因?yàn)橛倚氖沂莻€(gè)弱雞就把壓力降低一點(diǎn)點(diǎn)。

我們說(shuō)小慢波的核心表現(xiàn)是峰值流速降低、收縮期加速時(shí)間延長(zhǎng)、阻力降低（舒張期血流增加）。于是遠(yuǎn)端血管內(nèi)的血流需要更長(zhǎng)的時(shí)間才能達(dá)到其收縮期的峰值速度（即加速時(shí)間延長(zhǎng)）。因?yàn)榻窝塥M窄、能量損耗，導(dǎo)致遠(yuǎn)端血管床的灌注壓特別低。因此為了維持組織供血，遠(yuǎn)端的小動(dòng)脈和微循環(huán)會(huì)最大程度地?cái)U(kuò)張，從而降低血管阻力（根據(jù)泊肅葉定律，阻力與血管內(nèi)徑的四次方成反比，血管內(nèi)徑增大，阻力會(huì)降低）。

上一篇文章中我分享了一個(gè)關(guān)于頸內(nèi)動(dòng)脈小慢波的故事：頸內(nèi)動(dòng)脈小慢波：誰(shuí)才是最終大BOSS？1、峰值流速（PSV）：這就不用過(guò)多介紹了吧，就是一個(gè)波形的最大流速，比如樓下這圖的PSV大概是120cm/s。3、阻力：能夠代表阻力的參數(shù)一般有S/D、PI和RI，我們以阻力指數(shù)（RI）為例，其計(jì)算方法為：也就是RI=（最大流速-舒張末流速）/最大流速。小慢波=收縮期峰值流速降低、收縮期加速時(shí)間延長(zhǎng)、阻力減低（舒張期血流增加）。

我只說(shuō)一句不要再下“主動(dòng)脈彈性減退”這種診斷了，因?yàn)閯?dòng)脈彈性功能的評(píng)估指標(biāo)基本還沒(méi)有推廣開(kāi)來(lái)，甚至還在實(shí)驗(yàn)室階段：參考來(lái)源：《超聲檢查高血壓心血管重構(gòu)和功能臨床應(yīng)用指南（2024版）》

頸內(nèi)動(dòng)脈小慢波：誰(shuí)才是最終大BOSS？一個(gè)71歲的爺爺，我們發(fā)現(xiàn)他的左側(cè)頸總動(dòng)脈遠(yuǎn)段及分叉處斑塊導(dǎo)致管腔明顯狹窄：理所當(dāng)然的，我們要去測(cè)狹窄處的流速：頸總動(dòng)脈遠(yuǎn)段狹窄處頸總動(dòng)脈分叉處頸總動(dòng)脈近心段如我所料，狹窄處的流速明顯增高，與近段的流速比也是大于2的（2-4之間）。根據(jù)《血管超聲經(jīng)典教程》，頸總動(dòng)脈狹窄處的流速相較近心端增高1倍以上，說(shuō)明該處頸總動(dòng)脈的狹窄率≥50%，增加4倍以上，狹窄率為≥75%。

肺氣干擾大，心臟看不清楚怎么辦？

具體來(lái)說(shuō)，如果在二尖瓣舒張?jiān)缙谘魉俣?E峰)降到≤20cm/s之前心房即開(kāi)始收縮，則二尖瓣A峰增高，E/A比值減低。在E峰降到≤20cm/s之后左房收縮，不影響E/A比值(即融合點(diǎn)速度＜20cm/s，不影響E/A比值)。在E峰降到≤20cm/s之前左房即開(kāi)始收縮，會(huì)使E/A比值降低(即融合點(diǎn)速度＞20cm/s，會(huì)使E/A比值降低)。所測(cè)A峰峰值流速是76cm/s，起始處二尖瓣流速即融合點(diǎn)流速是33cm/s，那實(shí)際A峰流速應(yīng)該是76-33=43cm/s。

左室呈D字形，如果不考慮肺高壓，那考慮什么？有著巨大的疑惑，考慮該患者的重點(diǎn)不應(yīng)該在肺高壓或者應(yīng)該是急性肺高壓(是考慮肺栓塞嗎？)：因此小蚊子說(shuō)還是要看病史。只是在沒(méi)有明顯的三尖瓣反流的基礎(chǔ)上，仍然考慮肺高壓(其實(shí)2023年同事已經(jīng)提醒重度肺高壓了，我因?yàn)橹粎⒖剂?024年的報(bào)告，就以為之前沒(méi)有診斷肺高壓)。至于是否單純就是慢阻肺導(dǎo)致的肺高壓，是否合并急慢性肺栓塞這種情況，或者其他導(dǎo)致肺高壓的原因。

沒(méi)有三尖瓣反流，怎么會(huì)有肺動(dòng)脈高壓？但右室流出道到肺動(dòng)脈是通暢的：那就是只剩下肺動(dòng)脈高壓了。按照許多人的觀念------肺動(dòng)脈壓是通過(guò)三尖瓣反流速評(píng)估的，既然沒(méi)有三尖瓣反流，那就是沒(méi)有肺動(dòng)脈高壓咯?？偨Y(jié)一下：1、因?yàn)槲覀冏畛Ｓ萌獍攴戳魉賮?lái)估測(cè)肺動(dòng)脈壓，于是就形成了一個(gè)固化的觀念：沒(méi)有三尖瓣反流=沒(méi)有肺動(dòng)脈高壓。2、指南對(duì)于肺動(dòng)脈高壓的超聲評(píng)估，要求的是評(píng)估肺動(dòng)脈高壓的可能性，而不是具體數(shù)值和分級(jí)。

鑒別左室舒張功能正常與假性正常------二尖瓣頻譜在瓦氏動(dòng)作前后的變化怎么看？所以上一篇文章我介紹了一下瓦氏動(dòng)作的操作方法：如何指導(dǎo)患者做Valsalva動(dòng)作，以幫助判斷舒張功能假性正?；?？于是小伙伴們又有新的問(wèn)題了---------------關(guān)于二尖瓣頻譜的瓦氏動(dòng)作（valsalva動(dòng)作）后的變化還是不太明白：正好今天有空，我就弄兩個(gè)圖用人話跟大家演示一下：比如樓下這圖：瓦氏動(dòng)作前，E峰大概80cm/s，A峰大概70cm/s，E/A為1.1。

如何指導(dǎo)患者做Valsalva動(dòng)作，以幫助判斷舒張功能假性正?；恐皇且嬖V患者在吹氣的時(shí)候，把指針吹到40那里：當(dāng)然，你也可以用馬克龍筆在壓力表上劃一道記號(hào)，讓患者吹到記號(hào)處就行：工具準(zhǔn)備好了之后，我的做法一般是：訓(xùn)練一下患者吹氣------訓(xùn)練好了之后，采集一個(gè)吹氣之前的二尖瓣頻譜-------再在患者吹氣的同時(shí)采集二尖瓣頻譜-------比較吹氣前后二尖瓣E/A的變化。

LVEF合并心肌病才需要進(jìn)行舒張功能分級(jí)，不合并心肌病不需要分級(jí)？根據(jù)目前廣泛應(yīng)用的2006年AHA指南中關(guān)于心肌病的分類：高血壓引起的心肌損害就不能算作是心肌病。而在總結(jié)部分說(shuō)到的"LVEF正常心肌病變"或者"LVEF正常合并心肌疾病"并不是我們一般意義上的心肌病，而是一切能夠?qū)е滦募p害的情況：那么，什么是能夠?qū)е滦募p害的情況呢？