【指南解讀】美國婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會（ACOG）“胎兒生長受限指南（2019）”解讀。同時，目前仍然難以區(qū)分本身生長發(fā)育較慢但已經(jīng)實現(xiàn)其生長潛能的胎兒和由于潛在的病理狀況而未能實現(xiàn)其生長潛力的胎兒，即真正需要關(guān)注的生長受限胎兒。當(dāng)胎兒生長受限合并胎兒結(jié)構(gòu)異常時，應(yīng)進(jìn)行相關(guān)的遺傳咨詢并考慮產(chǎn)前診斷。臍動脈多普勒血流監(jiān)測與標(biāo)準(zhǔn)的胎兒監(jiān)護(hù)方法（如NST，生物物理學(xué)評分）聯(lián)合使用，可改善生長受限胎兒的結(jié)局；

【指南解讀】 ISSHP妊娠期高血壓疾病指南(2018)解讀（下）妊娠期高血壓疾病的管理包括高血壓的管理，母兒監(jiān)護(hù)，終止妊娠時機(jī)的選擇，產(chǎn)時、產(chǎn)后管理以及隨訪。2）該指南對高血壓的治療顯得比較積極，認(rèn)為不管何種類型的妊娠期高血壓，若血壓持續(xù)或超過140/90mmHg，也應(yīng)予以治療，以減少進(jìn)展為嚴(yán)重高血壓的風(fēng)險以及隨之帶來的母兒風(fēng)險。4）ISSHP指南（2018）強(qiáng)調(diào)妊娠期高血壓疾病孕婦32周前終止妊娠者應(yīng)給予MgSO4以保護(hù)胎兒腦神經(jīng)。

我國 2014 年指南仍采用陰道分娩出血量 ≥500 ml、剖宮產(chǎn)出血量 ≥1,000 ml 的 PPH 定義，而且考慮到估計出血量的不準(zhǔn)確，尤其是臨床醫(yī)生往往低估出血量，以及早期識別和處理 PPH 的重要性，我國指南推薦在出血量≥400 ml 時即開始處理。[7] 中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會產(chǎn)科學(xué)組. 產(chǎn)后出血預(yù)防與處理指南 (草案)[J].中華婦產(chǎn)科雜志, 2009, 44(7):554-557. DOI: 10. 3760/cma.j.issn.0529-567x.2009.07.019.

基于不同血液成份的代償特點以及中國血液制品的規(guī)格，同時將患者的血容量標(biāo)準(zhǔn)化估計為5000 ml，可以推導(dǎo)急性失血時紅細(xì)胞輸入量為計算公式a:紅細(xì)胞懸液的輸入U=(失血量-20%血容量)/200 ml =(失血量-1000 ml) /200 ml，輸入量包括血液回收輸入的紅細(xì)胞及異體紅細(xì)胞懸液;冰凍血漿的輸入量為公式b:冰凍血漿輸入ml =(失血量-40%血容量)/2 =(失血量-2000 ml) /2。

但是，臍動脈血流監(jiān)測僅僅代表的是胎兒-胎盤血管阻力，并不等同于胎兒血管的多普勒血流測定，與胎兒循環(huán)的多普勒血流測定相關(guān)性差。雖然，規(guī)培教材《婦產(chǎn)科學(xué)》中提到胎兒臍動脈舒張末期血流消失（AEDV）或者反向（REDV）不是決定終止妊娠的指標(biāo)，但也提示胎兒宮內(nèi)狀況危險，需要進(jìn)一步進(jìn)行其他的臍/胎兒血管的多普勒血流測定，如胎兒靜脈導(dǎo)管血流、臍靜脈血流、胎兒大腦中動脈血流等，或需要對胎兒進(jìn)行密切觀察。

第二胎和第一胎是否為FGR有關(guān)：第一胎是和不是FGR的情況下，第二胎發(fā)生FGR的比例為20.1%和8.2%。大腦中動脈（MCA）多普勒常用于評估胎兒貧血，以及判斷FGR中“大腦保護(hù)效應(yīng)”（brain sparing），即MCA舒張期血流速度的增加，導(dǎo)致多普勒大腦-胎盤比例（腦動脈RI除以臍動脈RI）的降低。在嚴(yán)重FGR胎兒中，多普勒變化在生物物理評分惡化之前大約4天左右的時間。作者推薦以NST、生物物理評分和臍動脈多普勒檢查常規(guī)評估、檢測FGR胎兒。

胎動、宮縮、胎心率變化（胎心率基線、胎心率變異、加速、減速）產(chǎn)前胎兒監(jiān)護(hù)開始時間。對于大多數(shù)高危孕婦，孕 32 周起可開始行胎兒監(jiān)護(hù)。一周內(nèi)正常產(chǎn)前監(jiān)護(hù)結(jié)果的胎兒死胎發(fā)生率，陰性預(yù)測值 NST 99.8%，CST、BPP、改良的 BPP 是 99.9%。（1）無應(yīng)激試驗（NST）：NST 反應(yīng)型：指監(jiān)護(hù)時間內(nèi)出現(xiàn) 2 次或以上的胎心加速。胎心監(jiān)護(hù)的解讀：主要從以下六個方面進(jìn)行：宮縮，胎心基線，基線變異，胎心加速，胎心減速及正弦曲線等。

1．胎兒畸形 以胎兒泌尿系統(tǒng)畸形為主，如Meckel-Gruber綜合征、Prune-Belly綜合征、胎兒腎缺如（Potter綜合征）、腎小管發(fā)育不全、輸尿管或尿道梗阻、膀胱外翻等引起少尿或無尿，導(dǎo)致羊水過少。胎兒慢性缺氧引起胎兒血液重新分配，為保障胎兒腦和心臟血供，腎血流量降低，胎兒尿生成減少，導(dǎo)致羊水過少。胎膜破裂，羊水外漏速度超過羊水生成速度，可導(dǎo)致羊水過少。羊水指數(shù)（AFI）≤5cm診斷為羊水過少，≤8cm為羊水偏少。

（2）胎兒過熟綜合征（postmaturity syndrome）：過熟兒表現(xiàn)出過熟綜合征的特征性外貌，與胎盤功能減退、胎盤血流灌注不足、胎兒缺氧及營養(yǎng)缺乏等有關(guān)。1．對圍產(chǎn)兒影響 除上述胎兒過熟綜合征外，胎兒窘迫、胎糞吸入綜合征、新生兒窒息及巨大兒等圍生兒發(fā)病率及死亡率均明顯增高。2．判斷胎兒安危狀況。產(chǎn)程中最好連續(xù)監(jiān)測胎心，注意羊水性狀，必要時取胎兒頭皮血測pH值，及早發(fā)現(xiàn)胎兒窘迫，并及時處理。

無并發(fā)癥及合并癥雙胎妊娠的孕婦入院時間多在孕36～38周，分娩方式應(yīng)根據(jù)雙胎兒的胎方位、胎兒體重、孕婦既往孕產(chǎn)史、有無孕期合并癥及并發(fā)癥、宮頸成熟度及胎兒宮內(nèi)情況等綜合判斷，制訂個體化的治療方案，可適當(dāng)放寬剖宮產(chǎn)指征，但目前沒有足夠證據(jù)支持雙胎妊娠中某一種分娩方式更好。當(dāng)?shù)谝粋€胎兒為臀位、第二個胎兒為頭位，分娩時可能發(fā)生胎頭交鎖，多表現(xiàn)為臀位胎兒出頭困難、胎兒窘迫。

臍帶異常。臍帶異常包括臍帶數(shù)目異常、臍帶過長，臍帶過短，臍帶纏繞，臍帶打結(jié)，臍帶囊腫、臍帶入口異常，臍帶扭轉(zhuǎn)，臍帶脫垂等。中晚期臍帶囊腫與胎兒畸形及非整倍體有關(guān)，有研究顯示50%的病例存在臍帶囊腫，因此中晚期妊娠發(fā)現(xiàn)臍帶囊腫宜行胎兒染色體檢查，然而在早期妊娠，臍帶囊腫很可能是一種正?，F(xiàn)象，大部分可自行消失，也有持續(xù)存在整個妊娠期，有研究發(fā)現(xiàn)囊腫持續(xù)存在者胎兒畸形的發(fā)生率比囊腫早期消失者明顯增高。

參與本共識執(zhí)筆的專家：楊慧霞（北京大學(xué)第一醫(yī)院）、李笑天（復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院）、王子蓮（中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院）、賀晶（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院）、范玲（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院）、李博雅（北京大學(xué)第一醫(yī)院）、朱毓純（北京大學(xué)第一醫(yī)院）、鄒麗穎（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院）、陳海天（中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院）、彭婷（復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院）

常用劑量為 10～20 mg 每天，視情況也可隔日 1 次，最大劑量為 100 mg 每天，用至疼痛及出血停止。常用劑量為，黃體酮緩釋凝膠 90 mg 每天，微?；S體酮膠囊 300～800 mg 每天。3.對無早產(chǎn)史，但孕 24 周前陰道超聲發(fā)現(xiàn)宮頸縮短，CL<20 mm，推薦使用微?；型z囊 200 mg 每天陰道給藥，或陰道孕酮凝膠 90 mg 每天，至妊娠 36 周。起始劑量為 6.75 mg，靜脈點滴 1 min，繼之 18 mg/小時維持 3 h，接著 6 mg/小時持續(xù) 45 小時。

我們將會進(jìn)一步說明胎盤作為關(guān)鍵屏障的作用，它能夠阻隔來源于母體并作用于胎兒正常大腦發(fā)育，對神經(jīng)元增殖、軸突生長、髓鞘形成細(xì)胞凋亡調(diào)控起關(guān)鍵作用的神經(jīng)活性類固醇激素和神經(jīng)營養(yǎng)因子的生物活性物質(zhì)（例如皮質(zhì)醇），使其不能傳遞給胎兒。由于目前缺乏常規(guī)胎盤組織病理學(xué)檢查（特別是對足月產(chǎn)嬰兒），并且神經(jīng)發(fā)育隨訪存在限制（甚至包括早產(chǎn)兒），胎盤形態(tài)、組織病理學(xué)可能會與兒童神經(jīng)發(fā)育結(jié)局不一致。

預(yù)防性使用抗生素取決于當(dāng)?shù)氐闹改希粵]有研究表明預(yù)防性使用抗生素對新生兒的發(fā)育有不良影響，ORACLE I 期實驗發(fā)現(xiàn)給未足月胎膜早破產(chǎn)婦口服紅霉素或克拉維酸達(dá) 10 天與長期不良結(jié)局無關(guān)，但是 II 期實驗發(fā)現(xiàn)給自發(fā)性早產(chǎn)伴胎膜完整的產(chǎn)婦口服紅霉素達(dá) 10 天與長期的兒童功能障礙有關(guān)，口服紅霉素和克拉維酸與 7 歲時腦癱有關(guān)，但是這預(yù)防性使用抗生素不同。28. 產(chǎn)婦沒有預(yù)防性使用抗生素的新生兒有 EOGBS 風(fēng)險的如何管理？

美國甲狀腺學(xué)會《2017年妊娠及產(chǎn)后甲狀腺疾病診治指南》解讀（第二部分）第三部分：甲狀腺疾病對不孕及輔助生殖技術(shù)妊娠女性的影響、哺乳期甲狀腺疾病、新生兒甲狀腺疾病的篩查與治療。2017年1月，美國《甲狀腺》雜志刊登了美國甲狀腺學(xué)會（American Thyroid Association，ATA）、歐洲甲狀腺協(xié)會、美國婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會以及美國母胎醫(yī)學(xué)會共同發(fā)布的《2017年妊娠期及產(chǎn)后甲狀腺疾病診治指南》（簡稱2017指南）[1]。

【佳文回顧】關(guān)注和采納正常產(chǎn)程和產(chǎn)程異常的新標(biāo)準(zhǔn)。Friedman產(chǎn)程圖有3個要點：（1）第一產(chǎn)程潛伏期至活躍期的拐點大約位于宮口擴(kuò)張3-4cm時；1.第一產(chǎn)程：（1）活躍期延長：根據(jù)新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)，無論產(chǎn)次，正常分娩宮口擴(kuò)張從4 cm到5 cm可超過6 h，從5 cm至6 cm可超過3h。2.第二產(chǎn)程：第二產(chǎn)程延長，既往診斷第二產(chǎn)程延長為初產(chǎn)婦第二產(chǎn)程≥2 h（硬脊膜外阻滯者≥3 h），經(jīng)產(chǎn)婦第二產(chǎn)程≥ 1 h（硬脊膜外阻滯者≥2 h）。

美國甲狀腺學(xué)會《2017年妊娠及產(chǎn)后甲狀腺疾病診治指南》解讀（第一部分）妊娠女性血清甲狀腺素結(jié)合球蛋白增加可引起血清總甲狀腺素（totalthyroxine，TT4）水平升高[2]，同時妊娠早期母體血清人絨毛膜促性腺激素水平升高也可刺激TSH受體，使甲狀腺激素分泌增加，最終反饋性抑制TSH的釋放[3-4]。2011年ATA指南中推薦，妊娠早期血清TSH的參考值上限為2.5mIU/L，妊娠中期和晚期的血清TSH參考值上限為3.0mIU/L。

在極少數(shù)情況下，當(dāng)連續(xù)反復(fù)給予足量拉貝洛爾、肼屈嗪靜脈推注或速效型硝苯地平片口服時仍不能有效地緩解高血壓急癥患者的病情時，應(yīng)請麻醉科、母胎醫(yī)學(xué)專家或重癥監(jiān)護(hù)室的專家急會診討論二線治療的干預(yù)措施。在極少數(shù)情況下，當(dāng)連續(xù)反復(fù)給予治療量拉貝洛爾、肼屈嗪靜脈推注或速效型硝苯地平片口服時仍不能有效地緩解高血壓急癥急性發(fā)作的病情時，應(yīng)請麻醉科、母胎醫(yī)學(xué)專家或重癥監(jiān)護(hù)室的專家急會診討論二線治療方案。

多種因素可以使新生兒容易成為巨大兒，包括母親孕前患有糖尿病、妊娠期糖尿病未控、母親妊娠期肥胖、妊娠期體重過度增加、母親兩次妊娠之間體重增加、巨大兒分娩史、過期妊娠，以及母親不吸煙。陰道分娩新生兒出生體重≥4500g者發(fā)生臂叢神經(jīng)損傷風(fēng)險增加了18-21倍。雖然胎兒巨大兒的診斷是不準(zhǔn)確的，在未合并糖尿病、估測胎兒體重≥5000g，以及糖尿病孕婦胎兒估測體重≥4500g的情況下，可疑巨大兒可考慮預(yù)防性剖宮產(chǎn)。