圖4二峽消融未阻滯，LAA起博下VOM電位 圖4這一例內(nèi)膜消融后很有意思，LAA起博下二峽內(nèi)膜仍存在傳導(dǎo)，但VOM電位中間分離，這個(gè)情況病例作者沒(méi)解釋啥原因，個(gè)人覺得可能內(nèi)膜消融影響到了VOM內(nèi)的局部傳導(dǎo)，這使得VOM內(nèi)激動(dòng)分別從中間插入點(diǎn)向遠(yuǎn)端傳導(dǎo)以及由CS-VOM插入點(diǎn)向遠(yuǎn)端傳導(dǎo)。圖6VOMEI后的VOM電位 圖6可以看到，VOMEI后左肺脊部出現(xiàn)疤痕，VOM遠(yuǎn)端電位消失，LAA起博下CS呈現(xiàn)CSp-CSd，但VOM電位很近（右上）。

TEE丨這篇「經(jīng)食管超聲標(biāo)準(zhǔn)切面」是我見過(guò)的最精彩的，沒(méi)有之一！食管中段左心室長(zhǎng)軸切面。食管中段右肺靜脈和左肺靜脈切面操作要點(diǎn)：食管上段，90°-110°，自雙腔靜脈切面繼續(xù)向右、自左心耳切面繼續(xù)向左轉(zhuǎn)動(dòng)觀測(cè)內(nèi)容：向右轉(zhuǎn)動(dòng)顯示右肺靜脈、上腔靜脈，向左轉(zhuǎn)動(dòng)顯示左肺靜脈，評(píng)估左右肺靜脈引流情況。經(jīng)食管降主動(dòng)脈短軸切面操作要點(diǎn)：食管全程，0°-10°，與降主動(dòng)脈長(zhǎng)軸切面垂直觀測(cè)內(nèi)容：降主動(dòng)脈胸段結(jié)構(gòu)。

急性心肌梗死合并左束支阻滯的Sgarbossa標(biāo)準(zhǔn)?！?由于左束支阻滯時(shí)的異常除極和異常復(fù)極，合并急性心肌梗死時(shí)診斷困難，本文主要介紹Sgarbossa標(biāo)準(zhǔn)及改良的Sgarbossa標(biāo)準(zhǔn)在左束支阻滯合并急性心肌梗死中的作用。ST段的一致性抬高：ST段抬高方向與QRS波群主波方向一致（5分）2. ST段的一致性壓低：ST段壓低方向與QRS波群主波方向一致（3分）3. 不一致性ST段抬高：在QRS主波向下的導(dǎo)聯(lián)，ST段出現(xiàn)不協(xié)調(diào)性抬高>0.5mV（2分）

強(qiáng)生ICE導(dǎo)管-扇面基本操作（PPT 視頻）

EP選修課1期產(chǎn)出-HIS&HIS旁室早。EP選修課為純技術(shù)交流，目的是搭建一個(gè)知識(shí)交流平臺(tái)給到所有愛技術(shù)的伙伴。通過(guò)知識(shí)眾籌的方式，一期眾籌一個(gè)知識(shí)點(diǎn)，將大家集體知識(shí)經(jīng)驗(yàn)與智慧進(jìn)行整理，然后進(jìn)行線上交流和討論。本文將第一期知識(shí)眾籌的內(nèi)容分享給大家，僅供參考；同時(shí)文末有一個(gè)后續(xù)42個(gè)可能方向的選修課講題，感興趣的伙伴可以投票和反饋。

這種類型的PS-AP被稱為心外膜PS-AP，因?yàn)镃S或其分支的心肌是連接左心室心房和心外膜表面的AP的一部分。心外膜PS-AP（CS心外膜LV連接）標(biāo)測(cè)PS-AP，Jackman博士首先標(biāo)測(cè)三尖瓣環(huán)和CS口，然后以類似的方式從后外側(cè)CS向CS口頂部標(biāo)測(cè)CS頂部，然后標(biāo)測(cè)CS底部、CS支流，包括MCV和冠狀動(dòng)脈后或后外側(cè)靜脈也被標(biāo)測(cè)。如果CS底部的心房時(shí)間早于頂部的心房時(shí)間，則表明該AP使用CS肌肉伸展（CSE）作為AP傳導(dǎo)的一部分（心外膜PS-AP）。

任何疾病或病理過(guò)程只要在心房?jī)?nèi)形成足夠的疤痕都可能產(chǎn)生折返房速的基礎(chǔ)，臨床上各種器質(zhì)性心臟病如冠心病、肥厚性心肌病、擴(kuò)張性心肌病、心肌炎后遺癥等都可能產(chǎn)生折返房速，但最常見還是經(jīng)歷心臟外科手術(shù)，如先天性心臟病修補(bǔ)術(shù)在右房的切口，二尖瓣置換手術(shù)在左房的切口、外科為心房顫動(dòng)進(jìn)行的迷宮手術(shù)等，近年來(lái)隨著房顫導(dǎo)管消融術(shù)的廣泛開展，左房折返性房速的發(fā)生機(jī)率明顯增加。本例消融心房前部線即終止房撲。

冠狀竇（Coronary Sinus, CS）是位于心臟后方的靜脈結(jié)構(gòu)，其肌袖與左右心房肌相連，可能參與心房顫動(dòng)（Atrial Fibrillation, AF）的觸發(fā)或維持。-消融路徑：從CS遠(yuǎn)端（鐘面4點(diǎn)鐘方向，左前斜位視角）向CS開口（Ostium）連續(xù)拖拽導(dǎo)管，覆蓋CS與左心房連接的肌袖組織。-在CS開口周圍（右心房側(cè)）進(jìn)行環(huán)形消融，進(jìn)一步隔離CS與右心房的連接。終點(diǎn)：CS內(nèi)電圖消失或與心房電圖分離（Dissociation），即CS電活動(dòng)獨(dú)立于心房。

步驟 3 為 CS/VOM 內(nèi)的心外膜消融；LAA，左心耳;LSPV，左上肺靜脈;LIPV，左下肺靜脈;RSPV，右上肺靜脈;RIPV，右下肺靜脈;MA，二尖瓣環(huán);CS，冠狀竇;CSc，冠狀竇導(dǎo)管;LL，左側(cè)視圖;PA，后-前視圖;RAO，右前斜視圖;VOM，Marshall Vein;ABL，消融導(dǎo)管;PEN、PentaRay導(dǎo)管表4：步進(jìn)式MVI消融手術(shù)的特點(diǎn)持續(xù)性或永久性 AF 患者的總手術(shù)時(shí)間、總透視時(shí)間、總射頻消融時(shí)間、PVI 時(shí)間和心內(nèi)膜 MI 消融時(shí)間顯著長(zhǎng)于陣發(fā)性AF 患者。

高血壓心臟病心超檢查要點(diǎn)及正常參考值。三、右心室結(jié)構(gòu)及功能改變右心不是沒(méi)有影響，只是可能沒(méi)有那么明顯：右心室重構(gòu)與左心室重構(gòu)可同時(shí)發(fā)生，右室收縮末期與舒張末期容積指數(shù)增加，右心室整體長(zhǎng)軸應(yīng)變與右心室游離壁長(zhǎng)軸應(yīng)變明顯降低。一、主動(dòng)脈直徑測(cè)量主動(dòng)脈直徑測(cè)量包括主動(dòng)脈瓣環(huán)徑、主動(dòng)脈竇內(nèi)徑、竇管交界處內(nèi)徑、近端升主動(dòng)脈內(nèi)徑 (測(cè)量點(diǎn)距竇管交 界處2cm)、主動(dòng)脈弓內(nèi)徑、降主動(dòng)脈內(nèi)徑、腹主動(dòng)脈直徑。

最新急性肺栓塞指南發(fā)布！圖 3 疑似肺栓塞患者的臨床評(píng)估策略。2. 高危肺栓塞患者的抗凝治療策略：對(duì)于高危肺栓塞患者，指南強(qiáng)調(diào)應(yīng)盡早啟動(dòng)抗凝治療，首選靜脈泵入普通肝素。CTEPD 和 CTEPH 的識(shí)別與轉(zhuǎn)診：對(duì)于急性肺栓塞規(guī)范抗凝治療 3 個(gè)月后仍有癥狀的患者，指南強(qiáng)調(diào)需考慮慢性血栓栓塞性肺疾?。–TEPD）或慢性血栓栓塞性肺高血壓（CTEPH）的可能性，并推薦轉(zhuǎn)診至肺高血壓和 CTEPH 專病中心進(jìn)行進(jìn)一步評(píng)估和治療。

和左心功能類似，右心功能的影響因素主要包括心室負(fù)荷（前負(fù)荷、后負(fù)荷）以及心肌功能（收縮功能、舒張功能），其中任一因素的異常都可能導(dǎo)致右心功能不全的發(fā)生，其病因包括伴有右心室受累的原發(fā)性心肌病、右心室心肌缺血和梗死、各種引起右心室容量負(fù)荷增加的疾病（先天性心臟病、心臟瓣膜?。┮约皦毫ω?fù)荷增加的疾?。ㄗ笮募膊≡趦?nèi)的各種原因引起的肺高壓、肺動(dòng)脈瓣狹窄）。若患者存在肺動(dòng)脈高壓時(shí)，可應(yīng)用吸入性肺動(dòng)脈擴(kuò)張劑。

2： 二尖瓣峽部線消融治療持續(xù)性房顫的新型MVK分步方法：療效和可重復(fù)性董淑娟團(tuán)隊(duì)在此研究中描述了一種新的分步消融方法，該方法涉及EI-VOM、“V”形線性消融以及關(guān)鍵消融靶點(diǎn)（KAT）的心內(nèi)膜加心外膜消融，為簡(jiǎn)單起見，稱為“MVK”方法。圖 8： 冠狀竇中的精確心外膜消融冠狀竇 (CS) 中的精確心外膜消融： ( A ) 心外膜消融前，激動(dòng)順序是從 CS 導(dǎo)管遠(yuǎn)端到近端。普遍認(rèn)為，EI-VOM 的選擇性消融目標(biāo)是 VOM 供血的心房心肌。

一方觀點(diǎn)認(rèn)為，對(duì)于沒(méi)有心動(dòng)過(guò)緩起搏適應(yīng)證的慢性心衰患者，左心室導(dǎo)線植入失敗意味著應(yīng)放棄CRT，因此最好在左心室導(dǎo)線植入成功后再植入右心房、右心室導(dǎo)線，以免造成器械浪費(fèi)。目前的左心室導(dǎo)線包括單極導(dǎo)線、雙極導(dǎo)線、雙陰極導(dǎo)線和4極導(dǎo)線，裝置大多能提供左心室電極之間、左心室電極與右心室環(huán)狀電極之間、左心室電極與右心室頭端電極之間、左心室電極與右心室除顫線圈之間的多種起搏方式。

⑤非缺血性心臟病，出現(xiàn)非可逆原因的室速/室顫導(dǎo)致心臟驟?；蜓鲃?dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的持續(xù)性室速患者（證據(jù)水平A），以及血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的持續(xù)性單形性室速患者（證據(jù)水平B）。2014年HRS/ACC/AHA聯(lián)合發(fā)表了針對(duì)未納入臨床試驗(yàn)患者植入ICD的專家共識(shí)，建議在選擇單、雙腔ICD時(shí)，需綜合考慮患者是否有心動(dòng)過(guò)緩起搏適應(yīng)證、基礎(chǔ)心臟疾病、心功能狀況以及室性心律失常類型等，以選擇適合患者的ICD類型[65]。關(guān)閉快心率室速區(qū)和室速區(qū)；

關(guān)于起搏器植入的適應(yīng)證可分為三類I類：無(wú)爭(zhēng)議的，公認(rèn)必須行永久性心臟起搏器植入的患者，稱為“應(yīng)該植入起搏器適應(yīng)證”；Ⅱ類：永久性心臟起搏雖對(duì)患者有益，但對(duì)其必要性尚有不同意見者，又可分為 Ⅱa類適應(yīng)證，預(yù)期植入起搏器對(duì)患者有益處，稱為“建議植入起搏器適應(yīng)證”；1.應(yīng)該植入心臟起搏器的適應(yīng)證：房室傳導(dǎo)障礙的分度并不是評(píng)判是否植入起搏器的惟一標(biāo)準(zhǔn)，要結(jié) 合患者的心率及其所引起的臨床癥狀。

由于房 束的解剖及電生理特性迥異于普通的房室旁路，因而使得它在房室折返性心動(dòng)過(guò)速 中，只能作為激動(dòng)擴(kuò)布的前向傳導(dǎo)支，而房室結(jié)或另一條旁路則作為激動(dòng)的逆向傳導(dǎo) 支(圖5-1-2)。隨著心房S1S1或 S1S2間期的縮短，體表QRS波逐漸增寬，心室激動(dòng)最早的也 轉(zhuǎn)至旁路所在的部位，Mahaim房室旁路的最早心室激動(dòng)點(diǎn)多位于三尖瓣環(huán)附近，而 房束旁路的最早心室激動(dòng)點(diǎn)則遠(yuǎn)離瓣環(huán)，位于右室前側(cè)游離壁近心尖部。(1)Mahaim 旁路電位。

菜雞cases：Bachman束起源房速。最近菜雞遇到了一個(gè)郁悶的房速/房早case，臺(tái)上標(biāo)得清清楚楚，觀察了很久沒(méi)問(wèn)題，結(jié)果回病房后幾個(gè)小時(shí)又復(fù)發(fā)了。幾位患者房速起源點(diǎn)，如下圖所示，1，4，8號(hào)患者的起源就和我們這case別無(wú)二致。A:左上圖和左下圖分別顯示患者1 局灶性房性心動(dòng)過(guò)速的心內(nèi)膜和心外膜標(biāo)測(cè)結(jié)果。對(duì)于單純房早，而不是持續(xù)性房速伴心動(dòng)過(guò)速性心肌病，是否需要大動(dòng)干戈去穿心外膜，歡迎討論。

特殊部位室性心律失常｜鄰近左心室穹頂部起源特發(fā)性室性早搏：標(biāo)測(cè)與消融。術(shù)中采用4極冷鹽水灌注導(dǎo)管（ThermoCool Navi-Star，美國(guó)強(qiáng)生公司），在三維電解剖標(biāo)測(cè)系統(tǒng)（Carto）指導(dǎo)下分別經(jīng)股動(dòng)脈逆行法或經(jīng)股靜脈途徑進(jìn)行標(biāo)測(cè)，標(biāo)測(cè)依次順序?yàn)橛倚氖伊鞒龅?、主?dòng)脈Valsalva竇、主動(dòng)脈瓣環(huán)-二尖瓣環(huán)連接處、經(jīng)穿房間隔將導(dǎo)管跨二尖瓣后做反S彎構(gòu)型到達(dá)主動(dòng)脈瓣下心內(nèi)膜面（圖1）、冠狀靜脈竇內(nèi)心大靜脈及前室間靜脈。

ICE（心腔內(nèi)超聲）識(shí)圖——基礎(chǔ)篇導(dǎo)管簡(jiǎn)介。臨床常用的ICE導(dǎo)管為相控陣超聲導(dǎo)管，由手柄和管身兩部分組成。足頭位1點(diǎn)-三尖瓣 ICE自下腔靜脈路入送入右房后，順時(shí)針旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管，使超聲扇面指向足頭位1點(diǎn)鐘方向，出現(xiàn)“雪人征”圖像。足頭位6點(diǎn)-右肺靜脈 繼續(xù)順時(shí)針旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管，至扇面指向足頭位6點(diǎn)鐘方向，出現(xiàn)“3字征”圖像。足頭位7點(diǎn)-右肺靜脈 繼續(xù)順時(shí)針旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管，至扇面指向足頭位7點(diǎn)鐘方向，出現(xiàn)“8字征”圖像。