五、硬腦膜切開硬腦膜切開前應(yīng)查看硬膜張力，張力較高時，可快速靜點20%甘露醇125 ml，以降低顱內(nèi)壓，防止急性腦膨出；外傷標準大骨瓣減壓術(shù)是神經(jīng)外科醫(yī)師必須熟練掌握的手術(shù)，外傷標準大骨瓣減壓術(shù)重點是充分有效減壓，尤其顱底充分有效減壓，強調(diào)咬平前、中顱底，咬除蝶骨嵴，腫脹顳葉腦組織可向減壓骨窗膨出，增加了顱腔內(nèi)容積，及早解除顳葉鉤回疝對腦干的壓迫，有效地保護了腦干功能，同時應(yīng)減縫合張硬腦膜。

其次是影像學表現(xiàn)，以往認為PSH腦損傷發(fā)生于間腦、腦干，而目前有影像學表明PSH患者可以出現(xiàn)腦葉損傷、腦積水、腦室縮小以及腦皮質(zhì)萎縮，也有文獻認為腦局灶性損害的患者PSH發(fā)生率比彌漫性腦損傷患者要高，但是影像學改變都不具有特征性，尤其NMDAR腦炎影像學可能是正常的，進一步完善腦脊液檢查意義更大。Baguley等于2014年又提出了PSH評估量表(PSH-AM)。(2)急性PSH發(fā)作，可以建議使用地西泮、普萘洛爾控制急性發(fā)作。

陣發(fā)性交感神經(jīng)過度興奮綜合征（PSH）不同的研究，PSH的發(fā)生率各不相同，較為一致的看法是PSH最多見于顱腦外傷。最新的研究認為PSH的發(fā)生只依賴于交感神經(jīng)。臨床評分測量方法包括PSH 臨床特征評分（PSH　Assessment Measure，PSH－AM）和診斷可能性工具（the diagnosis likelihood tool，DLT）。PSH作為影響腦損傷患者預后的獨立危險因素缺乏足夠的循證醫(yī)學證據(jù)，將來需要開展大樣本研究來探索PSH 對于腦損傷患者預后的影響。

2. 鱗部的兩面三緣：2.1外面：顳骨鱗部外面光滑略外凸，構(gòu)成顳窩的一部分，有顳肌附著，并有縱行的顳中動脈溝。3. 鱗部外面的重要結(jié)構(gòu)3.1. 下頜窩和顴突3.1.1 下頜窩「mandibular fossa」：關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)后側(cè)之橢圓形深窩，由顳骨鱗部和巖部構(gòu)成。顳線：與鱗部的邊界；10. 內(nèi)耳道及內(nèi)耳道底1.內(nèi)耳門「internal acoustic pore」：巖部后面中央偏內(nèi)，向外通入內(nèi)耳道2.內(nèi)耳道「internalacoustic meatus」：顳骨巖部內(nèi)骨性管道，長度1cm。

Kawase三角和硬膜外kawase入路。1、 Kawase三角：大名鼎鼎的Rhoton解剖里是這樣定義的，由巖大神經(jīng)、三叉神經(jīng)的外側(cè)緣、面神經(jīng)管裂孔至Meckel’s腔硬膜開口的連線構(gòu)成。做到這一步相信kawase三角基本都能辨識，但是真要磨除kawase三角往往因為對周圍解剖結(jié)構(gòu)不熟悉而心里沒底，那咱們就少說文字多上圖：3、骨質(zhì)磨除的范圍4、硬膜的切開方法5、術(shù)后CT顯示的骨質(zhì)磨除范圍來一段kawase入路的視頻相信會更直觀。

皮瓣凹陷綜合征：Sinking skin flap syndrome（Trephined綜合征）Sinking skin flap syndrome (syndrome of the trephined)Reduction of cerebral blood flow, dysregulation of postural blood flow, and alteration of cerebrospinal fluid flow dynamics also are contributory;Some authors have suggested that cerebral blood flow dysregulation also alters cerebral glucose metabolism.顱骨成形術(shù)可改善腦血流灌注。

顱內(nèi)常見環(huán)形強化病變匯總。圖 2-1 顱腦MRI強化軸位及冠狀位圖顯示左側(cè)頂枕交界區(qū)環(huán)形強化灶，最終證實為腦轉(zhuǎn)移放射治療后的放射性壞死灶所致。圖3 顱腦MRI檢查軸位及冠狀位強化圖像顯示左側(cè)額葉環(huán)形強化灶，最終證實為轉(zhuǎn)移瘤。圖5-1 顱腦MRI強化顯示左側(cè)環(huán)形強化病灶。圖 6 顱腦MRI強化冠狀位掃描結(jié)果顯示左側(cè)顳葉見環(huán)形強化病灶，最終證實為亞急性期梗死所致。圖 7 顱腦MRI掃描軸位強化序列顯示右側(cè)額葉病灶呈環(huán)形強化改變。

顱內(nèi)原發(fā)性淋巴瘤的影像診斷要點。4. 膠質(zhì)母細胞瘤：有時與淋巴瘤不易鑒別，但膠質(zhì)母細胞瘤容易發(fā)生出血、壞死，增強掃描常呈不均勻強化，有學者認為當病灶 DWI 呈高信號時，高信號的范圍明顯大于病灶強化的范圍時，膠質(zhì)母細胞瘤的可能性增加。圖 3 磁共振平掃加增強示左側(cè)額葉見結(jié)節(jié)狀異常信號，TIWI 呈低信號，T2WI 呈等及稍高信號，F(xiàn)LAIR 呈稍高信號，DWI 呈高信號；

B. 帽狀腱膜延伸至顳肌筋膜外層，在顳肌筋膜上可以看到筋膜間脂肪墊上緣，在顳上線的內(nèi)側(cè)，從額骨分離額骨膜，保持顳肌筋膜淺層和額骨膜的連續(xù)性起到保護支配額肌神經(jīng)的作用；C. 往前推開額顳皮瓣，顳上線外側(cè)顳肌筋膜淺層和顳上線內(nèi)側(cè)的額骨膜從顳上線粘附處分離，注意保持額骨膜和顳肌筋膜淺層的連續(xù)性，綠色箭頭指示在脂肪墊上方切開顳肌筋膜淺層，紅色箭頭切開額骨膜；

膠質(zhì)母細胞瘤影像診斷分析思路和鑒別診斷。MR 信號：T1WI 上呈等、略低信號，T2WI 上呈稍高信號，F(xiàn)LAIR 呈高信號，DWI（b 值=1000）呈高信號，ADC 呈稍低信號；病理診斷：（額葉腫塊）結(jié)合常規(guī)病理切片及免疫組化結(jié)果考慮為膠質(zhì)母細胞瘤，非特指型（NOS），WHOⅣ級。WHO Ⅲ級，介于彌漫性星形細胞瘤和膠質(zhì)母細胞瘤之間；與膠質(zhì)母細胞瘤鑒別困難，壞死和血管增生相對少見，環(huán)壁厚薄不均、邊緣不規(guī)則提示向膠質(zhì)母細胞瘤轉(zhuǎn)變。

【入路】吳斌教授：建立一種以 “橫乙角” 為原點的手術(shù)坐標參照系。1、經(jīng)典乙狀竇前入路：比起經(jīng)典乙狀竇前入路，準乙狀竇前入路的皮瓣骨窗明顯縮小，勿需暴露左下象限。除“橫乙角”外，此坐標參照系還將諸如竇匯、橫竇、乙狀竇、labbe''''''''s靜脈、枕靜脈、trautmann三角、外耳道上-后緣、巖骨外側(cè)、弓狀隆起、顴弓（根）、蝶骨嵴等等龐雜不同的解剖結(jié)構(gòu)也納入了這個體系內(nèi)，涉及從枕極至顳極、小腦半球及巖骨-乳突的廣泛區(qū)域。

Heubner 回返動脈。簡單總結(jié)一下在神經(jīng)外科手術(shù)（尤其是顱內(nèi)前交通動脈瘤手術(shù)）中經(jīng)常碰到的一個解剖學標志性動脈----Heubner回返動脈（the recurrent artery of Heubner or Distal Medial Striate Artery）。Heubner動脈一般國外同行直接說Heubner，在國內(nèi)一般稱為Heubner回返動脈，我感覺Heubner的發(fā)音和回返有些近似（其實更近似的是蕭伯納），所以叫Heubner返就可以了，更簡潔、貼切。

史上最全的眼動脈解剖（1）眼動脈ophthalmic artery起自頸內(nèi)動脈，與視神經(jīng)一起經(jīng)視神經(jīng)管入眶，先在視神經(jīng)的外側(cè)，然后在上直肌的下方越至眼眶的內(nèi)側(cè)前行，終于滑車上動脈。視網(wǎng)膜中央動脈centralarteryofretina是眼動脈的一小分支，在眼球后方穿入視神經(jīng)，行于視神經(jīng)中央，從視神經(jīng)盤穿出，再分為四支，即視網(wǎng)膜鼻側(cè)上、下和顳側(cè)上、下小動脈。

例如，部分神經(jīng)外科醫(yī)生對于康復治療的時機及地點缺乏正確的認識，認為僅當顱內(nèi)病理生理學穩(wěn)定的前提下才能進行康復治療，或認為康復治療僅能在康復病房進行，從而錯過了康復治療的最佳時機，導致患者的致殘率增高，生活質(zhì)量變差。本共識涉及早期康復的主要內(nèi)容包括重型顱腦創(chuàng)傷后意識障礙、心肺功能障礙、言語障礙、認知障礙、吞咽障礙、運動障礙、痙攣及重型顱腦創(chuàng)傷合并癥的康復管理。八、痙攣狀態(tài)的康復管理。

大多數(shù)的患者可以辨認額側(cè)裂靜脈和顳側(cè)裂靜脈主干，分別引流額葉和顳葉的血流，所以側(cè)裂的分離應(yīng)該在額側(cè)裂靜脈和顳側(cè)裂靜脈之間進行。D，如果額側(cè)裂靜脈（F）走行在顳葉中，合適的分離平面在額、顳側(cè)裂靜脈（T）和額側(cè)裂靜脈和顳葉之間（紅線）；A，在額葉和外側(cè)裂淺靜脈之間分離側(cè)裂，側(cè)裂內(nèi)的小靜脈（白箭頭）走行于動脈瘤上，阻礙了進一步分離動脈瘤，這些靜脈屬于額葉，是額側(cè)裂靜脈（黑箭頭）的屬支；

側(cè)裂淺靜脈承擔了額葉、顳葉的主要回流，額葉回流入額側(cè)的側(cè)裂淺靜脈，顳葉回流入顳側(cè)的側(cè)裂淺靜脈。以正確的方式靜脈解剖，可以在打開側(cè)裂的同時完好地保留側(cè)裂淺靜脈和橋靜脈。這類靜脈的主要特征是靜脈間不存在橋靜脈。靜脈表面的蛛網(wǎng)膜用蛛網(wǎng)膜刀、注射器針頭切開，沿靜脈間隙走行將蛛網(wǎng)膜全程打開。這種情況下，剝離側(cè)裂淺靜脈周圍較厚的蛛網(wǎng)膜以增加側(cè)裂靜脈的延展性，可減少額葉底面牽拉，擴大基底池的顯露范圍。

島短溝把島前短回和島中短回分開，島前中央溝將島中短回和島后短回隔開。島短回被兩條島溝分隔，島前短回和島中短回由島短溝分隔，島中央短回和島后短回由島中央前溝分隔（圖1和圖2）。島極部和島尖部是島葉的兩個重要的點，島極部位于島葉的前下緣，為島短回在島閾側(cè)面匯聚形成的一個圓形區(qū)域（圖1，圖3和表2）。島長回常在島尖部下方走行，靠近島閾，單一的島長回向后分叉為被島長溝分隔的島前長回，島后長回（圖1）。

GCS評分規(guī)范，你是這樣做的嗎？疼痛刺激睜眼評分時采取周圍性疼痛刺激,疼痛刺激要由輕到重，避免不必要的痛苦，可以重復刺激，但不可以一次刺激持續(xù)時間太長　　肢體運動評分　　去皮質(zhì)：典型體征:上肢屈曲,下肢伸直“屈肘,肩部內(nèi)收,腿及踝部伸直”.　　去大腦：典型體征:角弓反張,四肢強直,肌張力增高.“伸肘,肩及前臂內(nèi)旋,下肢伸直”.　　6.Glasgow的記錄方式　　記錄方式為 E___V___M___，字母中間用數(shù)字表示。

四頸內(nèi)動脈海綿竇段及分支。1視神經(jīng) 2 頸內(nèi)動脈海綿竇段 3 前床突 4腦膜垂體干 5 垂體下動脈6 小腦幕動脈 7 腦膜背動脈 8 展神經(jīng) 9 蝶巖韌帶 10 垂體柄 11 垂體前葉12 垂體后葉 13 McConell被囊動脈。1 海綿竇下動脈 2腦膜垂體干 3 垂體下動脈4腦膜背動脈 5 小腦幕動脈6頸內(nèi)動脈海綿竇段7展神經(jīng) 8 垂體 9 蝶巖韌帶 10頸內(nèi)動脈近環(huán)11頸內(nèi)動脈遠環(huán) 12頸內(nèi)動脈床突上段。兩側(cè)海綿竇還通過海綿間竇相通，它位于垂體窩的硬腦膜之間。

外展神經(jīng)。Rhoton Collection, http://rhoton.ineurodb.org.今天我們講外展神經(jīng)（艾瑪！外展神經(jīng)支配外直肌，功能是使眼球外展。外展神經(jīng)核在哪里？外展神經(jīng)核位于四腦室底部，面神經(jīng)丘的下方。面神經(jīng)核發(fā)出面神經(jīng)后，面神經(jīng)向后走行，包繞外展神經(jīng)核走行于面神經(jīng)丘腹側(cè)后再向前走行，出腦干。外展神經(jīng)出外展神經(jīng)核后向前下走行，于腦橋延髓交界處近中線部位出腦干。外展神經(jīng)出自腦橋延髓交界處出腦干。