尿路感染是最常見的感染類型之一，肺炎克雷伯菌是其重要的致病菌，而其耐藥問題日漸突出。臨床治療碳青霉烯類耐藥肺炎克雷伯菌（CRKP）感染可選擇的抗菌藥物十分有限。尿路感染在中醫(yī)上當屬于“淋證”范疇，《中藏經》將淋證分為冷淋、熱淋、氣淋、勞淋、膏淋、砂淋、虛淋、實淋等，而膏淋多見于老年人及素體虛弱者，在本病的治療上，中醫(yī)有著獨特的優(yōu)勢。筆者近遇1例CRKP尿路感染表現為膏淋的病例，采用程氏萆薢分清飲加減治療，療效可觀，現將診治思路介紹如下，以期為臨床疑難病中CRKP尿路感染的診療拓展思路。

蘭某，男，76歲，2024年7月28日初診?；颊咭蜍嚨溚鈧箝L期留置尿管，輾轉多家醫(yī)院康復治療，期間多次肺部感染、尿路感染，多次使用抗菌藥物。2024年7月16日轉至浙江省麗水市第二人民醫(yī)院康復治療，當時患者表現為失語，臥床，部分指令能執(zhí)行，四肢活動障礙，留置胃管，留置導尿，小便黃，混濁，絮狀物多，當時考慮慢性泌尿道感染，未給予抗感染治療，后尿常規(guī)示尿隱血3+、亞硝酸鹽陽性、白細胞酶2+、葡萄糖3+、白細胞團2個/ul、白細胞+++/HP、紅細胞+++/HP，尿培養(yǎng)示肺炎克雷伯菌>10萬cfu/ml（僅對多黏菌素E、頭孢他啶阿維巴坦、替加環(huán)素敏感），提示CRKP。

患者于7月26日開始出現發(fā)熱，小便絮狀物增多，考慮CRKP定植菌感染，后家屬考慮費用問題放棄使用相應抗菌藥物，要求使用中醫(yī)治療。癥見：消瘦貌，神疲，失語狀態(tài)，發(fā)熱，消化差，大便干結，小便黃，絮狀物多，舌紅少津，苔少、舌根苔黃膩，脈細數。

診斷：膏淋（濕熱下注兼氣陰兩虛）。

治則：清熱利濕，分清泄?jié)?，兼以益氣滋陰?/p>

方用程氏萆薢分清飲加減：綿萆薢10g，石菖蒲10g，萹蓄10g，黃柏10g，茯苓10g，車前草10g，甘草6g，陳皮10g，丹參15g，蓮子心6g，生地黃6g。5劑，水煎服，日1劑。

8月2日二診：消瘦貌，神疲，失語狀態(tài)，熱已退，消化差，大便糊狀，小便淡黃，絮狀物較前減少。舌淡紅，苔少、舌根苔黃白膩，脈細弱。守上方去生地黃，加炒枳殼10g、白術6g、生黃芪15g、焦三仙各10g。5劑，煎服法同上。

后按該方加減調整診治數次后精神尚可，小便轉清，無明顯絮狀物，消化尚可，舌淡紅，苔少、舌中舌根苔薄白，大便成形通暢，脈細，多次復查尿常規(guī)提示亞硝酸鹽陰性、白細胞及紅細胞不多，尿培養(yǎng)未見到細菌，病情趨于穩(wěn)定。

該患者年老體虛，長期臥床，營養(yǎng)差，免疫力低下，多次感染并使用抗菌藥物，加上留置尿管，故致CRKP感染，即濕熱邪氣內生，下注膀胱，病久膀胱氣化不利而致淋證。濕熱蘊久，阻滯經脈，脂液不循常道，加上患者年老病久脾胃素虧，運化無力，精微不散，濁陰不降，精濁相混，水道不清，致小便渾濁不清，發(fā)為膏淋，故小便黃、絮狀物多。濕熱下注，故舌根苔黃膩。濕熱內蘊，耗損陰液，故大便干、舌紅、苔少、脈細。素體虛損，濕熱耗損脾胃，氣虛運化推動無力，故消化差、神疲。加上反復使用抗菌藥物等寒涼之藥迭伐胃氣，使脾胃愈虧，纏綿難愈。

程氏萆薢分清飲出自《醫(yī)學心悟》，由萆薢、車前子、茯苓、蓮子心、石菖蒲、黃柏、丹參等組成，具有清熱利濕、分清泄?jié)嶂Γ侵委煾嗔艿慕浀涿?。故本案當選程氏萆薢分清飲加減，方中萆薢利濕通淋而分清化濁，為治白濁之要藥；石菖蒲辛香苦溫，化濕濁以助萆薢之力；車前草、黃柏利水通淋、清利膀胱濕熱；《楊氏家藏方》原書方后云：“一方加茯苓、甘草?！惫始榆蜍?、甘草、陳皮益氣健脾、理氣化濁，使?jié)癫粌壬?，熱無所附，且可顧護中焦，避免寒涼損傷脾胃；蓮子心、丹參清心涼血，讓心無所擾，阻心熱下移于小腸；正所謂熱傷陰液，結合患者舌紅少津、苔少、脈細，提示存在陰液耗損，故加生地黃滋陰涼血。二診，小便絮狀物較前減少，熱已退，小便淡黃，舌質轉為淡紅且轉潤，脈轉細弱，舌根苔轉黃白膩，提示內熱之邪逐漸消退，津液漸復，但患者神疲、大便糊狀、消化差、脈弱、苔膩提示脾胃損傷更甚，內濕仍重，正所謂“急則治標，緩則治本”，故去生地黃，加用枳殼、白術理氣健脾運脾，黃芪益氣健脾，且能固澀、防脂液外泄，焦三仙消食健胃以復氣血扶正抗邪。

后按該方多次調整，患者脾胃漸復、濕熱漸去、氣血漸足，正氣盛而邪氣去，故病情趨于穩(wěn)定。綜上可見，程氏萆薢分清飲診治膏淋療效可，即便是CRKP此類棘手的細菌感染，只要證型把握準確，遵守標本緩急之分，仍可獲良效。