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患者女，68歲，因咽喉及牙痛5d，伴頜下腫脹3d入院。次日行“頸部探查術(shù)+皮膚及皮下組織切開引流術(shù)+壞死組織清創(chuàng)術(shù)”。術(shù)后第4d，醫(yī)生發(fā)起會(huì)診：患者無發(fā)熱癥狀，但白細(xì)胞突然升高至14.49×109/L，是否需要升級(jí)抗生素治療。筆者了解病人基本病情、用藥情況后，結(jié)合CRP、PCT及血常規(guī)前后值的變化，分析得出應(yīng)該是激素導(dǎo)致的白細(xì)胞升高，而非感染。最后結(jié)合患者的藥敏試驗(yàn)，建議激素減量，抗生素降階治療，并密切觀察患者有無發(fā)熱、傷口紅腫痛的情況。3d后復(fù)查血常規(guī)，白細(xì)胞降至10.1×109/L，且傷口干燥、無發(fā)熱。  通過此次會(huì)診，深刻體會(huì)到準(zhǔn)確分析白細(xì)胞升高是糖皮質(zhì)激素的作用還是感染加重，能有效避免抗菌藥物的濫用，故做如下分享： 了解白細(xì)胞 及白細(xì)胞計(jì)數(shù)  生成和組成：白細(xì)胞由骨髓造血干細(xì)胞生成，是一類無色、有核的血細(xì)胞，正常成年人血液中的白細(xì)胞數(shù)量為4.0~10.0×109/L，其中中性粒細(xì)胞占50%~70%、淋巴細(xì)胞占20%~40%、單核細(xì)胞占3%~8%、嗜酸性粒細(xì)胞占1%~5%、嗜堿性粒細(xì)胞占0~1%[1]。 分布區(qū)域：白細(xì)胞于骨髓生成后，會(huì)有一部分儲(chǔ)存在此處。另外的白細(xì)胞分布于外周血液、組織間隙、免疫器官中。而外周血液中的中性粒細(xì)胞主要分布在循環(huán)池（即血液快速流動(dòng)的部分）和邊緣池（即附著在血管壁上的部分），兩者保持動(dòng)態(tài)平衡[1,2]。 外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)：血常規(guī)里面的白細(xì)胞計(jì)數(shù)就是循環(huán)池中的白細(xì)胞數(shù)值[2]。 細(xì)菌感染引起 白細(xì)胞升高的機(jī)制  細(xì)菌感染所致的外周血白細(xì)胞升高，主要?dú)w因于中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)的增加[3]。其機(jī)制為：細(xì)菌入侵后，通過PAMPs-TLRs通路激活細(xì)胞因子網(wǎng)絡(luò)，釋放白細(xì)胞介素-1（IL-1）、白細(xì)胞介素-6（IL-6）、腫瘤壞死因子（TNF）、粒細(xì)胞集落刺激因子（G-CSF）等炎癥因子，這些因子刺激骨髓存儲(chǔ)庫中的中性粒細(xì)胞釋放，造成中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)升高[4,5]，而中性粒細(xì)胞是白細(xì)胞主要組成部分，故白細(xì)胞計(jì)數(shù)也會(huì)升高。 在這過程中骨髓存儲(chǔ)庫中的部分相對(duì)不成熟的桿狀核粒細(xì)胞也被提前釋放至外周血中，導(dǎo)致其比例升高，出現(xiàn)“核左移”現(xiàn)象。核左移即外周血中桿狀核粒細(xì)胞增多（占比＞5%）或出現(xiàn)晚幼粒、中幼粒、早幼粒等幼稚細(xì)胞的現(xiàn)象。  圖1 中性粒細(xì)胞的核象變化[2] 糖皮質(zhì)激素感染引起 白細(xì)胞升高的機(jī)制  糖皮質(zhì)激素也可引起白細(xì)胞中的中性粒細(xì)胞升高。從但其機(jī)制與感染不同，其通過抑制中性粒細(xì)胞表面L-選擇素（一種介導(dǎo)細(xì)胞沿血管壁滾動(dòng)的關(guān)鍵黏附分子）的基因轉(zhuǎn)錄，削弱其在血管壁上黏附的能力，使其從邊緣池轉(zhuǎn)移到循環(huán)池，而血常規(guī)檢測(cè)僅計(jì)數(shù)循環(huán)池中的細(xì)胞，故表現(xiàn)為中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)升高[6,7]，間接導(dǎo)致白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高。 由此可見糖皮質(zhì)激素所致的白細(xì)胞升高，本質(zhì)是成熟的中性粒細(xì)胞在體內(nèi)重新分布，并非刺激骨髓加速釋放所致，因此，該情況下通常不會(huì)發(fā)生“核左移”現(xiàn)象[8]。 此外糖皮質(zhì)激素還抑制淋巴細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞從骨髓釋放，并誘導(dǎo)其凋亡，導(dǎo)致這些細(xì)胞的計(jì)數(shù)減少；其還能刺激骨髓造血功能，導(dǎo)致紅細(xì)胞、血小板計(jì)數(shù)輕度升高[9,10]。 如何辨別細(xì)菌or糖皮質(zhì) 激素導(dǎo)致的白細(xì)胞升高  表1 辨別要點(diǎn)  另外，筆者覺得對(duì)于臨床指標(biāo)的評(píng)估，通用參考范圍雖能提供初步篩查依據(jù)，但存在局限性。更為嚴(yán)謹(jǐn)?shù)姆椒ㄊ?/span>基于患者自身的基線水平進(jìn)行動(dòng)態(tài)分析。以個(gè)體為基礎(chǔ)的內(nèi)對(duì)照判讀模式，能有效排除個(gè)體間差異的干擾，對(duì)指標(biāo)變化的臨床意義能做出更準(zhǔn)確的判斷。 本文首發(fā)：頭號(hào)YAO師PLUS 作者：用藥無憂 王阿敏 以上代表作者個(gè)人觀點(diǎn) |
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