“肝尾狀葉”一詞最早出現(xiàn)于12世紀(jì)Sylvius在肝臟解剖中的描述，Spiegel在1622年將肝臟左側(cè)的突起部分稱(chēng)為“微葉”或“尾狀葉”［6］。1654年，Glisson稱(chēng)之為Spiegel葉［7］。后來(lái)，竜崇正［8］在《肝臟外科解剖》中引用了Couinaud和Mall等對(duì)肝臟胚胎發(fā)育的研究。認(rèn)為人的肝臟在受精后第3周開(kāi)始發(fā)育，肝尾狀葉最晚在胚胎第5周后開(kāi)始形成，接受門(mén)靜脈主干和左側(cè)門(mén)靜脈供血，最后于下腔靜脈（inferior vena cava，IVC）的腹側(cè)形成具備獨(dú)立血管灌注及膽道引流的肝葉。

        目前肝臟外科領(lǐng)域?qū)Ω挝矤钊~比較認(rèn)可的定義是：3條主要肝靜脈［肝右靜脈（right hepatic vein，RHV）、肝中靜脈（middle hepatic vein，MHV）和肝左靜脈（left hepatic vein，LHV）］及IVC腹側(cè)的狹小肝實(shí)質(zhì)，上至肝靜脈匯入IVC處，下至肝門(mén)板［9］。但是，肝尾狀葉的解剖復(fù)雜，歷史上一直爭(zhēng)議不斷［10-12］。直到1985年，日本學(xué)者Kumon［13］在Healey劃分的基礎(chǔ)上，利用腐蝕肝臟鑄型成功展示了左右門(mén)靜脈分叉的分支情況及尾狀葉范圍。將肝尾狀葉定義為由左右門(mén)靜脈分叉部和左右一級(jí)門(mén)靜脈分支灌注且位于IVC前方的肝實(shí)質(zhì)。其提出的肝尾狀葉，包括Spiegel葉（位于IVC左側(cè)，小網(wǎng)膜及Arantius管背側(cè)）、腔靜脈旁部（位于IVC腹側(cè)，與MHV接觸）及尾狀突部（連接Spiegel葉與右后葉）。其中，腔靜脈旁部的門(mén)靜脈血供個(gè)體差異最顯著，部分病例的覆蓋區(qū)域甚至可延伸至肝臟的膈面，臨床意義突出，一直是爭(zhēng)議焦點(diǎn)。因此，這一分區(qū)體系在以日語(yǔ)發(fā)表30多年后翻譯成英文在Liver Cancer上發(fā)表［14］。2020年，Kumon等［15］再次利用腐蝕肝臟鑄型詳細(xì)探討了肝臟各亞段門(mén)靜脈、肝動(dòng)脈、膽管及肝靜脈的解剖特征，基于門(mén)靜脈分段理論，提出尾狀葉門(mén)靜脈分支應(yīng)當(dāng)是由門(mén)靜脈主干或門(mén)靜脈一級(jí)分支背側(cè)支供血，覆蓋在IVC前方的肝實(shí)質(zhì)。如果是三分叉型門(mén)靜脈，尾狀葉門(mén)靜脈分支應(yīng)當(dāng)是來(lái)自門(mén)靜脈主干而非來(lái)自門(mén)靜脈右前或右后的分支。

2.1    PPCL定義及血供來(lái)源    PPCL的概念最早由Kumon于1985年提出，是目前普遍遵循的解剖分型，但仍有爭(zhēng)議［13］。1989年，Couinaud將背側(cè)肝的右側(cè)部分稱(chēng)為Ir，1994年又將其定義為Ⅸ段，即相當(dāng)于Kumon的腔靜脈旁部，灌注Ir的門(mén)靜脈分支包括IVC前方偏右的b-vein，IVC右緣的c-vein和IVC右后側(cè)的d-vein［16］。然而，竜崇正的研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，Ⅸ段的d區(qū)膽管均于右后葉的第2支膽管末梢匯入右后葉膽管，d-vein與Ⅸ段的門(mén)靜脈分支也不形成共干，提示d-vein應(yīng)當(dāng)屬于Ⅶ段的腔靜脈旁支，其中的b-vein和c-vein灌注區(qū)域才是PPCL［8］。

        肝臟外科領(lǐng)域?qū)PCL門(mén)靜脈分支血供來(lái)源的認(rèn)識(shí)正在不斷深化。2010年，小暮公孝［17］認(rèn)為PPCL主要來(lái)自右門(mén)靜脈干。2017年，Kumon［13］通過(guò)對(duì)19例肝臟標(biāo)本進(jìn)行解剖發(fā)現(xiàn)，14例（73.7%）PPCL門(mén)靜脈分支來(lái)自左門(mén)靜脈干，且有6例與Spiegel葉門(mén)靜脈分支形成共干。因此，Kumon將從門(mén)靜脈主干或一級(jí)分支發(fā)出的頭背側(cè)分支供應(yīng)的肝實(shí)質(zhì)定義為PPCL，包括與Spiegel葉共干的分支，但不包括腹側(cè)分支及門(mén)靜脈右前支或右后支根部發(fā)出的頭背側(cè)支，見(jiàn)圖1。竜崇正［8］則利用經(jīng)動(dòng)脈門(mén)靜脈造影CT（computed tomography during arterial portography，CTAP）圖像分析了53例無(wú)肝臟病變病人的PPCL門(mén)靜脈分支，共有79支（平均每例病人有1.5支PPCL門(mén)靜脈分支）：?jiǎn)为?dú)發(fā)自左門(mén)靜脈干23支，右門(mén)靜脈干20支，左右門(mén)靜脈分叉部或主干5支，右后支根部5支；與Spiegel葉共干發(fā)自左門(mén)靜脈干14支，右門(mén)靜脈干2支，左右門(mén)靜脈分叉部或主干2支；與尾狀突部共干發(fā)自右門(mén)靜脈干6支，右后支根部2支。Mao［18］等通過(guò)尸體肝臟標(biāo)本發(fā)現(xiàn)，53.66%的PPCL門(mén)靜脈分支源自左門(mén)靜脈干，34.15%源自右門(mén)靜脈干。

        筆者團(tuán)隊(duì)按Kumon的定義，利用3D圖像分析系統(tǒng)（SYNAPSE VINCENT?）分析了52例肝臟腫瘤病人的增強(qiáng)CT/CT靜脈血管成像（computed tomography venography，CTV；層厚1 mm）圖像，發(fā)現(xiàn)31例（59.6%）PPCL門(mén)靜脈分支發(fā)自左門(mén)靜脈干，其中13例與Spiegel葉有共干；8例（15.4%）發(fā)自右門(mén)靜脈干，其中3例與尾狀突部有共干；12例（23.1%）發(fā)自左右門(mén)靜脈分叉部；1例（1.9%）同時(shí)發(fā)自左右門(mén)靜脈干，見(jiàn)圖2。結(jié)合筆者團(tuán)隊(duì)的實(shí)踐，筆者認(rèn)為PPCL的血供可能以發(fā)自左側(cè)門(mén)靜脈橫部附近更常見(jiàn)，且與Spiegel葉形成共干的概率很高，見(jiàn)圖3。需要注意的是，筆者團(tuán)隊(duì)利用肝臟增強(qiáng)CT以3D圖像分析系統(tǒng)自動(dòng)或手動(dòng)追蹤PPCL門(mén)靜脈分支時(shí)，受限于尾狀葉門(mén)靜脈分支多短小纖細(xì)，只有部分粗大分支能準(zhǔn)確描繪。肝臟CT動(dòng)脈血管成像（computed tomography angiography，CTA）/CTV掃描時(shí)相更精準(zhǔn)，時(shí)間分辨率更高，可增加細(xì)小血管的顯影率，是進(jìn)行肝臟三維可視化和門(mén)靜脈流域分析的更佳選擇。同時(shí)，利用腹腔鏡術(shù)中超聲仔細(xì)甄別，也會(huì)增加陽(yáng)性率。

        針對(duì)PPCL的動(dòng)脈血供，因尾狀葉動(dòng)脈顯影率低，目前研究較少。Tohma等［19］利用CTAP+CTA融合圖像，觀察發(fā)現(xiàn)PPCL主要由右側(cè)尾狀葉動(dòng)脈供血，以發(fā)自肝左-右動(dòng)脈交通支為主，其次是右后葉動(dòng)脈或肝左動(dòng)脈，并在肝門(mén)板中形成血管叢。因此，尾狀葉動(dòng)脈對(duì)于營(yíng)養(yǎng)肝門(mén)部膽管和交通肝左-右動(dòng)脈十分重要。

2.2    PPCL解剖學(xué)邊界與門(mén)靜脈流域分型    PPCL的解剖學(xué)邊界，尤其是腹側(cè)和右側(cè)邊界的界定一直存在爭(zhēng)議［20］，其核心矛盾在于Couinaud空間定位與Kumon門(mén)靜脈分段原則的沖突。筆者團(tuán)隊(duì)前述三維可視化結(jié)果發(fā)現(xiàn)，部分病例的PPCL腹側(cè)邊界可達(dá)膈面。結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)，筆者認(rèn)為PPCL的解剖學(xué)邊界應(yīng)基于個(gè)體化的門(mén)靜脈流域分段進(jìn)行討論，而不是根據(jù)空間位置或外科醫(yī)生的個(gè)人經(jīng)驗(yàn)。因此，筆者從應(yīng)用解剖學(xué)的角度，將PPCL按門(mén)靜脈流域分為3種類(lèi)型。

        門(mén)靜脈流域Ⅰ型，即肝靜脈平面內(nèi)型。PPCL完全位于MHV-RHV平面背側(cè)、IVC前方。見(jiàn)圖4。Kitagawa等［21］提出RHV的IVC匯入口，即門(mén)靜脈右前和右后支分叉處及膽囊床三點(diǎn)連線組成的右側(cè)腔旁平面，是PPCL右側(cè)界最重要的標(biāo)志，竜崇正的研究結(jié)果也證實(shí)此邊界具有合理性［8］。基于三維可視化結(jié)果的流域分析結(jié)果表明，約70%的人群PPCL完全位于RHV與MHV構(gòu)成的血管平面內(nèi)側(cè)［22］。其門(mén)靜脈血供主要源自門(mén)靜脈主干分叉部或右支一級(jí)分支，膽管引流至右后葉膽管［15］。彭淑牗團(tuán)隊(duì)提出的Peng’s線可作為尾狀葉右側(cè)切除的邊界線，也屬于此分型范疇［23］。

        門(mén)靜脈流域Ⅱ型，即肝靜脈平面外型。PPCL超越MHV-RHV平面向腹側(cè)延伸，或向右側(cè)延伸超出RHV-IVC平面。見(jiàn)圖5。Maki等［22］研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，約30%的病例中PPCL突破了肝靜脈平面，向膈面或右后葉延伸。三維可視化結(jié)果顯示，16%延伸至RHV腹側(cè)膈面，14%延伸至RHV背側(cè)膈面。此型病人右側(cè)界平均超出RHV-IVC平面10.2 mm（范圍2.4~27.2 mm），腹側(cè)界平均超出MHV-RHV平面17.4 mm（范圍1.2~49.1 mm）［24］。因?yàn)椴⒎撬屑?xì)小門(mén)靜脈分支均能在CT三維可視化中被識(shí)別，所以PPCL到達(dá)膈面的真實(shí)比例可能被低估。Kumon［13］的鑄型研究結(jié)果證實(shí)，52.6%的標(biāo)本存在PPCL向膈面延伸，Kwon等［25］也在50%的尸體標(biāo)本中報(bào)告了類(lèi)似的結(jié)果。

        門(mén)靜脈流域Ⅲ型，即假性腔靜脈旁部。在MHV-RHV平面背側(cè)、IVC前方的空間內(nèi)，可能存在由門(mén)靜脈右后支（Ⅶ段）或右前支（Ⅷ段）支配的肝實(shí)質(zhì)，稱(chēng)之為Ⅶ/Ⅷ段腔旁部支，并非真正意義上的PPCL。見(jiàn)圖6。Cho等［26］研究結(jié)果報(bào)道，在右前葉出現(xiàn)粗大P8d上支的肝臟中，均未見(jiàn)較長(zhǎng)的PPCL門(mén)靜脈分支，PPCL的范圍與右前葉大小成反比。Maki等［22］研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在16例（25%）活體肝移植供體中，MHV-RHV平面背側(cè)的肝實(shí)質(zhì)由Ⅶ段的1個(gè)門(mén)靜脈分支灌注，而在另外17例（27%）供體中，這部分肝實(shí)質(zhì)由Ⅷ段的1個(gè)門(mén)靜脈分支灌注。因此，按Kumon的門(mén)靜脈分段原則，這部分肝實(shí)質(zhì)的流域范圍不屬于PPCL，但與其緊密相鄰。術(shù)前對(duì)該區(qū)域進(jìn)行手術(shù)規(guī)劃時(shí)，需結(jié)合門(mén)靜脈CTV結(jié)果明確其血供來(lái)源，術(shù)中注意精細(xì)解剖，避免損傷Ⅶ/Ⅷ段的Glisson蒂。

        需要強(qiáng)調(diào)的是，門(mén)靜脈流域分析基于算法模擬，即使再準(zhǔn)確的門(mén)靜脈CTV數(shù)據(jù)也難以做到完全還原真實(shí)生理狀態(tài)，術(shù)中還應(yīng)以實(shí)時(shí)超聲引導(dǎo)和ICG熒光導(dǎo)航規(guī)劃PPCL的真實(shí)流域范圍。

2.3    肝后下腔靜脈前間隙    肝后下腔靜脈前間隙位于PPCL背側(cè)，腔靜脈窩與IVC之間可分離的相對(duì)少血管區(qū)域。Couinaud研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，肝臟與IVC之間不僅有疏松組織間隙，還存在一無(wú)血管區(qū)。2001年，Belghiti介紹了一種開(kāi)創(chuàng)性的肝臟懸吊方法，即以肝靜脈窩作為引導(dǎo)，在IVC與肝實(shí)質(zhì)之間穿過(guò)血管鉗，帶過(guò)吊帶，可以安全懸吊肝臟行右半肝切除術(shù)［27］。后續(xù)的研究結(jié)果也證實(shí)，肝右下靜脈與最粗大尾狀葉靜脈之間通常有1 cm的無(wú)血管區(qū)［8, 28］。筆者基于臨床實(shí)踐也認(rèn)為，Belghiti懸吊無(wú)論在開(kāi)放還是腹腔鏡肝切除需顯露IVC的手術(shù)中，均是一種安全高效的減少PPCL出血的方法。

筆者團(tuán)隊(duì)遵循Kumon尾狀葉分段策略，基于其門(mén)靜脈流域提出PPCL分型。因此，筆者認(rèn)為所有涉及PPCL的解剖性肝切除均應(yīng)完善門(mén)靜脈CTV檢查，詳細(xì)辨識(shí)PPCL門(mén)靜脈分支及走行，以最大限度減少影像數(shù)據(jù)缺失，并以此重建三維圖像，勾畫(huà)流域范圍，確定PPCL分型。同時(shí)，術(shù)中結(jié)合腹腔鏡超聲和ICG熒光邊界動(dòng)態(tài)調(diào)整手術(shù)規(guī)劃。以下按不同門(mén)靜脈流域分型分別探討腹腔鏡肝切除手術(shù)策略。

3.1    門(mén)靜脈流域Ⅰ型    一般來(lái)說(shuō)，門(mén)靜脈流域I型與Couinaud肝分段法所覆蓋的流域范圍是一致的，可遵循傳統(tǒng)以肝靜脈為解剖標(biāo)志的方式離斷肝實(shí)質(zhì)。ICG引導(dǎo)的流域解剖性肝切除不是必需的。按不同術(shù)式分析：（1）行腹腔鏡右半肝切除術(shù)時(shí)，若血供源自門(mén)靜脈左支或分叉部，此時(shí)的PPCL常與Spiegel葉門(mén)靜脈分支形成共干，應(yīng)在門(mén)靜脈左右分叉部的腹側(cè)進(jìn)行離斷，保留Spiegel葉門(mén)靜脈分支及MHV-RHV平面背側(cè)的肝實(shí)質(zhì)，或完整保留PPCL門(mén)靜脈流域，不顯露IVC，以避免殘余肝缺乏血供或發(fā)生膽漏；若血供源自門(mén)靜脈右支，因單獨(dú)染色PPCL門(mén)靜脈分支困難，建議切除MHV-RHV背側(cè)的肝實(shí)質(zhì)直到全程顯露IVC。（2）行腹腔鏡肝Ⅶ/Ⅷ段切除時(shí)，嚴(yán)格按Ⅶ/Ⅷ段的ICG熒光正染邊界離斷肝實(shí)質(zhì)，或以Kitagawa腔旁平面為右側(cè)界標(biāo)進(jìn)行離斷，完整保留IVC前方的PPCL肝實(shí)質(zhì)，離斷深度嚴(yán)格限制在MHV-RHV平面右緣或腹側(cè)，避免向IVC方向過(guò)度解剖。（3）行腹腔鏡PPCL切除時(shí)，優(yōu)先經(jīng)右側(cè)入路，從足側(cè)進(jìn)入肝后下腔靜脈前間隙（Belghiti無(wú)血管區(qū)），逐支夾閉PPCL的肝短靜脈，自右后肝蒂頭背側(cè)往第二肝門(mén)方向離斷肝實(shí)質(zhì)，直至完整切除MHV-RHV背側(cè)與IVC腹側(cè)肝實(shí)質(zhì)。

3.2    門(mén)靜脈流域Ⅱ型    此分型的特點(diǎn)是流域范圍與Couinaud肝分段法存在矛盾，其流域邊界可突破MHV-RHV的平面抵達(dá)膈面，靜態(tài)肝靜脈平面不能反映真實(shí)的PPCL流域邊界。按《肝臟外科解剖》中描述，此型PPCL門(mén)靜脈分支更粗大，易于識(shí)別，體積通常較大，建議術(shù)中在腹腔鏡超聲引導(dǎo)下穿刺正染PPCL來(lái)確定其流域范圍，然后按ICG熒光邊界離斷肝實(shí)質(zhì)。按不同術(shù)式分析：（1）行腹腔鏡PPCL切除時(shí)，可經(jīng)肝正中裂劈開(kāi)于前入路離斷肝實(shí)質(zhì)，以完整切除跨越MHV-RHV腹側(cè)面和右側(cè)緣的ICG熒光染色的肝實(shí)質(zhì)，防止過(guò)多保留MHV-RHV腹側(cè)面或右側(cè)緣的肝實(shí)質(zhì)而造成殘余肝的缺血或膽漏。（2）行腹腔鏡肝Ⅶ/Ⅷ段切除時(shí)，按Ⅶ/Ⅷ段正染的ICG熒光邊界離斷肝實(shí)質(zhì)，不顯露RHV或MHV。（3）行腹腔鏡右半肝切除時(shí)，若為門(mén)靜脈左支或分叉部供血且擬保留更多殘余肝體積，則ICG熒光反染并按熒光邊界在MHV右側(cè)離斷肝實(shí)質(zhì)，不顯露MHV；若為門(mén)靜脈右支供血，則離斷門(mén)靜脈右支及PPCL門(mén)靜脈分支后行ICG熒光反染，并在ICG熒光平面左側(cè)離斷肝實(shí)質(zhì)或追蹤MHV離斷，一并切除PPCL。

3.3    門(mén)靜脈流域Ⅲ型    Ⅲ型的門(mén)靜脈流域?qū)嵸|(zhì)上是Ⅶ/Ⅷ段門(mén)靜脈分支支配的，位于MHV-RHV平面背側(cè)、IVC前方的肝實(shí)質(zhì)，并非真正意義上的PPCL，所以不存在PPCL切除這種手術(shù)方式，術(shù)前需加強(qiáng)識(shí)別。Cho等［26］的研究結(jié)果提示，當(dāng)右前葉存在粗大P8d分支時(shí)，PPCL范圍縮小，Ⅲ型的概率增高。按不同術(shù)式分析：（1）行腹腔鏡肝Ⅶ/Ⅷ段切除時(shí)，若按解剖標(biāo)志引導(dǎo)的方式離斷肝實(shí)質(zhì)，則需突破MHV-RHV平面直至IVC前方；若行ICG熒光正染，需跨越熒光區(qū)域離斷肝實(shí)質(zhì)或單獨(dú)穿刺染色Ⅶ/Ⅷ段腔旁部支。（2）行腹腔鏡右半肝切除時(shí)，則按傳統(tǒng)肝靜脈定構(gòu)的方式離斷肝實(shí)質(zhì)，顯露MHV直至IVC前方。

        PPCL解剖的復(fù)雜性是腹腔鏡肝切除術(shù)的關(guān)鍵難點(diǎn)。隨著術(shù)前三維可視化、腹腔鏡術(shù)中超聲及ICG熒光導(dǎo)航技術(shù)的應(yīng)用，以門(mén)靜脈流域?yàn)榛締挝坏腜T-AR理念正推動(dòng)該區(qū)域手術(shù)向個(gè)體化、精細(xì)化方向發(fā)展。筆者突破經(jīng)典Couinaud肝分段法的局限，提出可精準(zhǔn)界定PPCL功能邊界的分型策略，實(shí)現(xiàn)了荷瘤門(mén)靜脈流域完整切除與功能性肝實(shí)質(zhì)的最大化保留。尤其在熒光染色流域與解剖標(biāo)志定構(gòu)肝切除出現(xiàn)矛盾時(shí)，掌握其分型特點(diǎn)對(duì)靈活改進(jìn)手術(shù)策略至關(guān)重要。但是，未來(lái)仍需深度融合多模態(tài)影像實(shí)時(shí)導(dǎo)航技術(shù)，結(jié)合手術(shù)實(shí)踐繼續(xù)探討PPCL分型對(duì)不同手術(shù)方式的影響，以期進(jìn)一步提高腹腔鏡肝切除的精準(zhǔn)性，使更多病人獲益。