左側(cè)入路顯露SMA手術(shù)示意圖。

圖A，顯露SMA的左側(cè)，并進行解剖游離；

圖B，在SMA的左側(cè)確定并游離IPDA/J1A；

圖C，在血管根部游離解剖IPDA/J1A，結(jié)扎后切斷。

SMA為腸系膜上動脈；FJV為第1支空腸靜脈；PDJV為近端背側(cè)空腸靜脈；IPDA為胰十二指腸下動脈；J1A為第1支空腸動脈；IPDV為胰十二指腸下靜脈；PLphl為胰頭神經(jīng)叢I；PLphilI為胰腺頭叢II。

手術(shù)步驟：

在MCA左側(cè)切開橫結(jié)腸系膜，離斷近端空腸并沿MCA一直游離至SMA左側(cè)。

沿SMA左側(cè)緣解剖游離胰腺系膜，結(jié)扎切斷FJA，將SMV牽向右側(cè)，解剖游離SMA前方、SMA右側(cè)，遇到IPDA、FJV后結(jié)扎切斷；再沿SMV右側(cè)游離，結(jié)扎切斷IPDV、PDJV，清掃范圍直至腹腔干右側(cè)，完整切除胰腺系膜。

此時，胰腺已經(jīng)和PV-SMV之外的標本完全游離?？梢岳^續(xù)施行常規(guī)的PD手術(shù)步驟。

國內(nèi)作者報道以SMA-CA軸為導向的解剖游離方式離斷胰腺鉤突，此術(shù)式也是一種沿SMA左側(cè)進行顯露的動脈優(yōu)先入路。

（1）沿SMA左側(cè)解剖胰腺系膜一區(qū)（系膜區(qū)）：主要為Treitz韌帶，JA1、JA2；

（2）在SMV與SMA中間區(qū)域解剖胰腺系膜2區(qū)（動脈區(qū)）：SMA前方分支可能有DPA、MCA，SMA右側(cè)分支主要為IPDA、JA1或JA2，上緣可能有變異的HA，下緣可能有JV1；

（3）沿SMV右側(cè)切除胰腺系膜3區(qū)（靜脈區(qū)）：主要為IPDV、PDJV，可能有JV1、JV2近端；

（4）最后在SMV與PV匯合處上方及右側(cè)緣、CA-CHA右側(cè)緣，切除胰腺系膜4區(qū)（淋巴神經(jīng)區(qū)）：主要為No.8 LN、海德堡三角（Heidelberg triangle）LN、腹腔神經(jīng)叢PhⅠ和PhⅡ，以及胰十二指腸后上靜脈(posterior superior pancreaticoduodenal vein，PSPDV），可能有起源于CHA、CA或SA的DPA，還可能有匯入PV的LGV。

胰腺鉤突切除后，將肝十二指腸韌帶骨骼化，切除膽囊離斷肝總管，移除標本。

（5）圍繞SMA-CA軸按分區(qū)逐一解剖、骨骼化清掃SMA-CA軸周圍LN及纖維結(jié)締組織，如海德堡三角、No.8p和No.14a、b、c、d等LN。

不建議常規(guī)施行No.16 LN清掃，若術(shù)中懷疑No.16 LN轉(zhuǎn)移，需先進行活檢；再沿結(jié)腸系膜根部解剖顯露SMV，評估靜脈受侵犯程度。

（6）再次解剖游離SMA，由遠端至近端清掃No.14c/d LN；最后解剖分離PHA、CHA、CA和SPA，清掃No.7、8a/p、9、12a/p LN。

（參考文獻：陳江枝，金凱舟，葉龍云，等. 腸系膜上動脈-腹腔干軸解剖入路與傳統(tǒng)入路胰十二指腸切除術(shù)的安全性與實用性對比研究[J]. 中國實用外科雜志,2025,45(6):677-682.）