第一部分：病例描述

主訴：

男性患者，64 歲，因「腹瀉、反酸 5 月余，呃逆 1 月余，嘔吐 20 余天」入院。

現(xiàn)病史：

入院前 5 月出現(xiàn)腹瀉、反酸、燒心伴胃脹，胃腸鏡檢查示慢性非萎縮性胃炎，十二指腸降部多發(fā)潰瘍，直腸息肉（已鉗除）。11 月底出現(xiàn)呃逆，于迎澤區(qū)中醫(yī)院對癥治療后好轉(zhuǎn)。入院前 20 余天服用中藥數(shù)天后出現(xiàn)惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，不能進(jìn)食固體食物，隨之再次出現(xiàn)呃逆伴腹瀉（2021-1-13）來診。

近半年體重下降約 25 kg，精神、食欲、睡眠差，入院查體生命征穩(wěn)定，心、肺、腹部查體無明顯異常，直腸息肉病理診斷低級別管狀腺瘤 I 級。13 碳 HP 檢測：7.3（+）

入院化驗：CRP：46.40 mg/L，便潛血（+），白蛋白 26.26 g/L，余無明顯異常，胃腸道腫瘤標(biāo)志物正常。

既往史：

既往體健，曾接觸白礬半年。

入院診斷

1. 入院診斷（2021-1-28）：

1）腹瀉、呃逆原因待查 2）慢性非萎縮性胃炎 3）十 二指腸球降部多發(fā)潰瘍 4）脂肪肝 5）考慮腸結(jié)核及惡性腫瘤依據(jù)不足 6）克羅恩病可能性大。

2. 入科診斷（2021-1-28）：

1）失血性休克 2）急性消化道出血 3）賁門粘膜撕裂 4）十二指腸多發(fā)潰瘍 5）小腸梗阻 6）小腸病變原因待查：EB 病毒相關(guān)性腸炎？IBD（克羅恩病）？ 7）中度貧血 電解質(zhì)紊亂-低鈉血癥　8）急性腎功能損傷　

3. 轉(zhuǎn)院診斷（北京某三甲醫(yī)院 2021-2-25）

1）小腸病變原因未明：EB 病毒相關(guān)腸炎？淋巴瘤？小腸不全梗阻，吸收不良綜合征 2）粒細(xì)胞缺乏，嗜血綜合征？3）肺部感染低氧血癥 4）菌血癥 5）低鉀血癥

4. 轉(zhuǎn)回我院入科診斷（2021-4-22）

1）膿毒癥 2）菌血癥（耐碳?xì)涿赶┓窝卓死撞?）小腸病變原因待查   EB 病毒相關(guān)性腸炎？淋巴瘤？IBD？4）粒細(xì)胞缺乏：嗜血綜合征？5）消化道出血 6）慢性非萎縮性胃炎 7）十二指腸多發(fā)潰瘍 8）小腸不全梗阻 9）吸收不良綜合征 10）肺部感染 11）直腸下段息肉切除術(shù)后

第二部分：常規(guī)檢測結(jié)果、常規(guī)病原學(xué)檢測結(jié)果等

1. 入院檢查（2021-1-13）：

傳統(tǒng)病原學(xué)檢測結(jié)果：血 EB 病毒 DNA 陽性（+）； EB 病毒核心抗原 IgG 陽性（+），EB 病毒衣殼抗原 IgG 陽性（+）；抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體測定（MPO-ANCA）弱陽性（+）；ANA 弱陽性；巨細(xì)胞病毒抗體 IgG 陽性（+）；單純皰疹病毒 II 抗體 IgG 陽性（+）；結(jié)核抗體弱陽性，T-spot 陽性，PPD 實驗陰性，結(jié)核桿菌 DNA 陰性。

肺部 CT 影像：CT 示雙肺輕度肺氣腫；雙肺上葉、右肺下葉多發(fā)小結(jié)節(jié)，建議定期復(fù)查；右肺中葉及雙肺下葉背側(cè)線樣肺不張；前縱膈密度增高影，胸腺殘留？腹盆腔部分腸管輕度擴(kuò)張，請結(jié)合臨床；肝右葉小囊張；副脾；輕度皮層下動脈硬化性腦病。立位腹平片示中上腹部多個氣液平面。

上中消化道造影示：胃食管返流；十二指腸腸管病變，十二指腸潰瘍？；全程空腸腸壁欠規(guī)整，空腸腸腔擴(kuò)張，以第 3 組小腸為著，膀胱及右側(cè)輸尿管末端顯示，請結(jié)合臨床首先除外小腸-膀胱瘺。

小腸 CTE：右側(cè)中腹部局部小腸擴(kuò)張、腸壁增厚，請結(jié)合臨床；直腸息肉切除術(shù)后改變；系膜走行區(qū)輕度腫大淋巴結(jié)；雙側(cè)胸膜輕度增厚。

腹腔 PET-CT：

2. 入科檢查（2021-2-03）：

查體：呼吸：20 次/分，心率：131 次/分，體溫：36.5 度，血壓 85/55 mmHg（泵入去甲腎上限素），意識朦朧，呼之可應(yīng)，雙肺呼吸音粗，雙下肺散在細(xì)濕啰音，心臟（-），腹軟，無壓痛及反跳痛，腸鳴音弱。 

血氣分析：PH：7.343，Lac:12.9 mmol/L。

白細(xì)胞、紅細(xì)胞及血小板明顯減低。

CRP（216.79 mg/L）及 PCT（86.72ng/mL)，肌酐 174.18umol/L。

雙下肺斑片滲出影，右側(cè)為著。小腸、結(jié)腸擴(kuò)張明顯。

十二指腸病理切片：粘膜重度慢性活動性炎癥伴糜爛（可見大量以淋巴細(xì)胞為主的炎癥細(xì)胞浸潤），可見模糊不清的小肉芽腫。病理切片抗酸桿菌陰性。

肺部 CT：

腹腔 PET-CT：

3. 轉(zhuǎn)院檢查（北京某三甲醫(yī)院 2021-2-25）

肝穿刺活檢示輕度小葉性肝炎急性小膽管炎，未見明確淀粉樣變和淋巴瘤；腹部 CT 可見小腸彌漫病變增厚，以第 3，4 組小腸為主，胃和全程小腸積液，回盲瓣結(jié)構(gòu)未見明顯異常，未見明確機械性梗阻表現(xiàn)。

病原體檢測：結(jié)核相關(guān)檢查（T-spot 陰性，PPD 陰性），EB 病毒 IGM 抗體陰性，IGG 陽性。外周血漿中和淋巴細(xì)胞內(nèi) EBV-DNA 陰性，小腸鏡下病理組織 EBER 染色，結(jié)果未歸。血培養(yǎng)為耐碳青霉烯的肺炎克雷伯。

毒物檢查陰性，胃泌素檢查正常，免疫相關(guān)檢查（自身抗體譜，ANCAA，血尿免疫固定電泳，免疫球蛋白，補體等未見明顯異常），外周淺表淋巴結(jié) B 超未見腫大淋巴結(jié)，腹盆部 CT 未見腹腔內(nèi)腫大淋巴結(jié)。

嗜血細(xì)胞綜合征相關(guān)檢查：甘油三酯 0.8 mmol/L，纖維蛋白原正常，鐵蛋白升高 900ng/mL，NK 細(xì)胞活性下降 13.9%(正常值大于 15.1%) 和 sCD25 明顯升高 32971（正常值小于 6400）。

低鉀血癥檢查：4-17 出現(xiàn)頑固低鉀血癥，2.4 mmol/l。

胸部 CT：雙肺多發(fā)實變及磨玻璃灶，右肺上葉為著

4. 轉(zhuǎn)回我院入科檢查（2021-4-22）

體溫：36.6 度，心率 65 次/分，呼吸：19 次/分，血壓 110/79 mmHg，血氧飽和度 100%（儲氧面罩吸氧 10L/min)，慢性病面容，神志清楚，說話含糊不清，查體可合作，心肺（-），腹軟，全腹無壓痛及反跳痛，腸鳴音 2 次/分，四肢肌力 4 級，四肢無浮腫。化驗指標(biāo)白蛋白及血色素偏低（106 g/L),CRP13.66 mg/L, 余指標(biāo)基本正常。

病原體檢測：血培養(yǎng)持續(xù)陰性，痰培養(yǎng)陰性。外院粘膜活檢組織 EBV 染色：EBV 陰性

第三部分：Q-mNGS 檢測

Q-mNGS 送檢兩次，第一次 2021-05-01 送檢外周血和痰液，第二次 05-13 送檢外周血。

05-01 外周血檢測結(jié)果：

痰液檢測結(jié)果： 

2021-05-13 外周血檢測結(jié)果：

第四部分：鑒別診斷

第五部分：治療經(jīng)過及預(yù)后

2021-01-28 更昔洛韋抗病毒治療；抑酸、補液、胃腸外營養(yǎng)支持治療；維持水電解質(zhì)酸堿平衡。

病情變化 1：

2-2 患者出現(xiàn)精神變差，乏力明顯、目光呆滯。

生命體征：HR125 次/分，呼吸 18 次/分，NBP：64/42 mmHg。

血常規(guī)：WBC：2.94×109/L，NE%：85.2%，Hb ： 66 g/L，PLT：13×109/L

血氣分析：PO2 84.7 mmHg  PCO2 22 mmHg  PH 7.350,AB:-14.2 mmol/L,SB:-12.1 mmol/L，Lac：7.52mmol/L。

中午開始出現(xiàn)嘔血，量約 1000 mL。

調(diào)整治療：加用美沙拉嗪和激素甲強龍 40 mg 治療。

會診意見：失血性休克診斷明確，積極抑酸、止血治療；積極輸血、補液擴(kuò)容，再次胃鏡檢查、止血治療。暫緩激素治療。

原因：胃鏡檢查示賁門一縱行撕裂帶，長約 1.0 cm，可見少量滲血，表面覆蓋血凝塊，給予 4 枚鈦夾夾閉出血停止。十二指腸球降交界可見 2 處線性潰瘍，可見取檢后改變，表面可見血凝塊，給予 3 枚鈦夾夾閉。

2-3 轉(zhuǎn)入我科進(jìn)一步治療。積極抗感染（亞胺培南西司他丁鈉）；補充血容量；CRRT 治療；腸外營養(yǎng)支持治療；營養(yǎng)腸神經(jīng)、促進(jìn)腸蠕動治療

2-8 考慮克羅恩病可能性大，加用激素甲強龍 40 mg 聯(lián)合美沙拉嗪緩釋片治療。

病情變化 2：

2.10 患者排大量血性便，經(jīng)驗性栓塞左側(cè)直腸動脈一分支

2.16 血色素再次明顯下降，行床旁胃腸鏡檢查示胃、十二指腸未見明顯活動性出血，降結(jié)腸多發(fā)消化性潰瘍，較大者存在明顯活動性出血。

2.22 再次便血、血色素再次明顯下降，腸鏡檢查示降結(jié)腸多發(fā)潰瘍，沖洗后可見一粘膜滲血，腸腔大量積血。

外院治療：1. 頭孢他定/阿維巴坦，阿米卡星，溫可信，伏立康唑，卡泊芬凈抗感染治療 2. 丙種球蛋白+血漿+腸外營養(yǎng)支持治療 3. 地塞米松 10 mg 小壺 QD

4.21 患者轉(zhuǎn)回我院治療。

4.22 再次收住我科治療。

4.22-4.26 頭孢他啶阿維巴坦聯(lián)合阿米卡星、卡泊芬凈

病情變化 3：

4.27 晨 7 時出現(xiàn)體溫 37.9 度，心率增快至 152 次/分，伴隨血壓下降至 82/72 mmHg

化驗血象 21.94 2.94×109/L，NE%：90.9%，Hb:81 g/L,PCT：3.886ng/mL。

經(jīng)驗性亞胺培南、西司他丁鈉聯(lián)合萬古霉素積極抗感染治療，容量復(fù)蘇，泵入升壓藥維持血壓。

留取血及痰 mNGS 檢測。

14 時胃腸減壓出深褐色液體，心率再次增快至 150 次/分，再次復(fù)查血色素 81-56 g/L。

4-28 床旁胃鏡示小腸出血考慮感染應(yīng)激引起小腸粘膜廣泛性糜爛，滲血可能性大

4.27-5.5 亞胺培南西司他丁鈉+萬古霉素

4.29    停用卡泊芬凈，換用氟康唑至 5.4

5.5 -5.10 停用萬古霉素?fù)Q用利奈唑胺

5.5-5.13 頭孢他啶阿維巴坦聯(lián)合替加環(huán)素+阿米卡星霧化

5.12 再次維得利珠單抗治療。（維得利珠單抗是目前治療中重度 IBD 的一線生物制劑。避免了系統(tǒng)性免疫抑制帶來的全身不良反應(yīng)。Click 和 Regueiro 基于現(xiàn)有的臨床數(shù)據(jù)、臨床實踐和專家觀點提出了 IBD 治療藥物的安全金字塔，維得利珠單抗被認(rèn)為是站在塔尖的藥物。）

5-25 停用抗生素，持續(xù)腸外營養(yǎng)支持

5.17 開始飲水，飲水 3 天無異常后開始流食（3-5 天加一種流食）患者生命征穩(wěn)定，無發(fā)熱，間斷打嗝，無腹瀉，大便由稀水便逐漸變?yōu)檎吵泶蟊恪?/p>

6-9 再次應(yīng)用單抗治療觀察至今無感染、出血征象。

6-16 肺部 CT： 

腹腔 PET-CT：

出院醫(yī)囑：1. 院外繼續(xù)頭孢他啶阿維巴坦那、阿米卡星注射液及環(huán)丙沙星注射液抗感染治療，1 周后根據(jù)藥敏調(diào)整抗生素用藥。2. 患者小腸粘膜重度萎縮，院外繼續(xù)靜脈高營養(yǎng)治療，注意 PICC 處換藥，避免感染。3. 4 周后給予患者輸注第 3 次注射用維得利珠單抗，12 周后給予下次單抗治療，后根據(jù)情況給予患者單抗治療 4. 院外化驗血細(xì)胞分析、肝腎功能、凝血指標(biāo) 2 次/周，如有異常及時就診。

案例總結(jié)：

該患者入院為十二指腸降部多發(fā)潰瘍、腹瀉，考慮腸結(jié)核及惡性腫瘤，但依據(jù)不足，考慮克羅恩病可能性大，在抗感染和激素治療的情況下，病情進(jìn)一步進(jìn)展加重，嘔血導(dǎo)致休克，急性消化道出血，降結(jié)腸多發(fā)消化性潰瘍，大量血性便，腸腔大量積血，急性腎功能損傷。后因腸道出血可能致使細(xì)菌入血，導(dǎo)致血流感染，并且長期抗生素的使用導(dǎo)致耐藥菌的產(chǎn)生。

Q-mNGS 在患者膿毒癥治療上療效顯著，根據(jù) Q-mNGS 檢測病原體及耐藥情況進(jìn)行及時藥物調(diào)整，并且可以依據(jù) Q-mNGS 對病原體的相對定量對治療效果進(jìn)行監(jiān)測，為臨床帶來更多的應(yīng)用價值。