【原】問診分析（2025.10.23）：疑難實(shí)性結(jié)節(jié)特糾結(jié)--開不開都兩難！

名劍96t9rwg5ek 2025-10-23 發(fā)布于浙江

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網(wǎng)絡(luò)咨詢病例：

前言：肺結(jié)節(jié)到底開不開刀最糾結(jié)的是什么情況？如果已經(jīng)確診肺癌且具風(fēng)險(xiǎn)，不管切肺葉甚至全肺（如果吃得消）都是得切的；如果很像惡性而位置在邊緣能楔形切除，也可相對積極點(diǎn)，既是明確診斷也是去除病灶；如果不太確切而位置在肺葉中央，手術(shù)得切肺葉而風(fēng)險(xiǎn)仍不太高，比如含磨玻璃成分，則適當(dāng)再隨訪一種也是可行的。最糾結(jié)的是：位置在中間，手術(shù)切除范圍大，而影像表現(xiàn)又不太典型不太確切，這時(shí)候若切除怕良性且創(chuàng)傷大，肺功能損失多，不切又怕是惡性隨訪過關(guān)延誤治療，影響預(yù)后。今天分享的這個(gè)病例也是類似的情況，大家覺得該如何？

病史信息：

基本信息：

男性， 52歲。

疾病描述：

2025年10月10日CT顯示左肺結(jié)節(jié)比1月份增大，有毛刺，考慮惡性。

希望獲得的幫助：

1、肺部結(jié)節(jié)是否有進(jìn)展，是否考慮惡性？2、進(jìn)一步檢查及治療建議？ 3、穿刺取病理還是直接手術(shù)治療？

影像展示與分析：

先來看2025年1月份時(shí)的影像：

病灶出現(xiàn)，輪廓略模糊。

實(shí)性成分較明顯，邊緣少許模糊磨玻璃影，有較長銳利毛刺征可見。

好像也定是毛刺，在此層面看黃色的是細(xì)支氣管似的，其旁密度較高的條狀也可能是小血管。但桔色箭頭處是有微小血管走向病灶的。結(jié)節(jié)實(shí)性為主，收縮力不強(qiáng)，邊緣稍模糊。

有細(xì)而不銳利的毛刺樣征，實(shí)性部分密度較高，膨脹性不強(qiáng)，收縮力也不顯著。

上圖不舒服，表面不平，有棘突狀，有血管進(jìn)入，邊比有少許偏磨玻璃成分。

毛刺征，血管以及表面不平，不過實(shí)性成分收縮力不強(qiáng)。

小棘突征較明顯，表面淺分葉狀。

邊緣毛糙，實(shí)性為主，表面不光滑，有點(diǎn)星茫狀。

似見微血管進(jìn)入，此層也與惡性較為符合，毛糙且混合密度的樣子。

邊緣點(diǎn)的位置也實(shí)性為主。

邊緣略模糊，仍實(shí)性為主。

再來看2025年10月的影像：

病灶出現(xiàn)，密度淡。

混合密度，表面不平，磨玻璃成分密度較低，實(shí)性成分密度較高。

表面不平，微小血管進(jìn)入，鄰近支氣管擴(kuò)張，邊緣毛糙。

細(xì)支氣管通氣征，棘突明顯，表面不平，實(shí)性成分為主，此層磨玻璃成分不明顯了。

邊緣毛糙略糊，有細(xì)毛刺征的表現(xiàn)。

病灶較實(shí)，邊緣不光滑。

磨玻璃成分較淡，似乎更像纖維增生，不太像腫瘤的磨玻璃密度。

邊緣區(qū)略顯糊。

我的意見：

1、影像考慮：左肺下葉這個(gè)病灶是實(shí)性為主，部分邊緣似乎有些許偏膜玻璃成分；邊緣不光滑不平整，顯得毛糙，部分區(qū)域呈毛刺征；臨近血管有發(fā)出細(xì)小分支進(jìn)入，可見病灶內(nèi)細(xì)支氣管通氣征。加上隨訪持續(xù)存在，10月份的與1月份的比，感覺密度略有增加，顯得稍微更明顯點(diǎn)?？上?/span>2023年的沒有電子版影像（如果能夠到醫(yī)院拷貝，2023年的電子版看看當(dāng)時(shí)的情況，假如對比進(jìn)展更加明顯的，那更有意義）。這個(gè)病灶首先要考慮惡性可能性大。2、穿刺活檢：由于病灶整體仍然比較小，位于下葉基底段，呼吸的時(shí)候動(dòng)度會(huì)比較明顯，穿刺不一定能成功。3、手術(shù)之弊：這個(gè)病灶的位置在前內(nèi)，基底段與外基底段鄰近的地方，如果做手術(shù)，要么前內(nèi)加外基底段切除，要么整個(gè)基底段切除，切除的范圍并不是很小，如果最后是肉芽腫，似乎又不太劃算。我的總體想法是：左肺下葉結(jié)節(jié)實(shí)性，考慮惡性可能性大，手術(shù)沒有辦法局部少許肺組織楔形切除，為了穩(wěn)妥起見，最好還是pet CT查一下，如果代謝增高，下定決心手術(shù)（需要考慮基底段切除，或者聯(lián)合亞段切除）；如果代謝不高，半年左右復(fù)查（最好到我門診來查左肺下葉靶掃描）。意見供參考！

后續(xù)交流（提供了2023年的影像資料）：

2023年6月影像分析：

2023年6月時(shí)這病灶就有，而且也是實(shí)性為主的。

也有棘突，密度較高，整體輪廓較清。

膨脹性不強(qiáng)，收縮力不明顯，實(shí)性結(jié)節(jié)。

上圖視角看表面毛糙，不是太致密，實(shí)性明顯。

上圖最不舒服，邊緣毛糙，實(shí)性為主伴少許偏磨玻璃似的。

邊緣也是實(shí)性，缺乏膨脹性。

冠狀位實(shí)性為主，邊緣毛糙，灶內(nèi)不均，感覺實(shí)性成分密度過高。

意見補(bǔ)充：

從23年6月到現(xiàn)在，略顯明顯，但說不上顯著變化進(jìn)展。從影像上看更符合惡性，但這發(fā)展速度則不大符合。所以PET可看代謝有無增高，又是影像檢查結(jié)合功能檢查的方法，值得查下。靶掃描能更多顯示細(xì)節(jié)信息，所以也值得做。之前我是認(rèn)為近期PET，看代謝高低決定手術(shù)與否，代謝不高半年后靶掃描再定?，F(xiàn)在由于對比2年多前變化雖有，但甚微，PET若暫不做，直接4-6個(gè)月靶掃描再定也可以。畢竟PET要5300自費(fèi)。大部分地方比浙江還貴。

感悟：

這個(gè)病灶確實(shí)比較難定，個(gè)人稍傾向于惡性點(diǎn)，由于有的層面挺像惡性的。但確實(shí)若惡性，這種密度較高的，應(yīng)該更具膨脹性與收縮力，進(jìn)展也要更快點(diǎn)才更符合。而慢性炎與腫瘤僅憑影像有時(shí)并不容易區(qū)分，關(guān)鍵是這個(gè)病灶位置不在邊緣，無法簡單楔形切除，所以比較糾結(jié)。從2023年6月到2025年10月，已經(jīng)近兩年半時(shí)間，這么長時(shí)間進(jìn)展甚微，我認(rèn)為再隨訪下后再靶掃描看細(xì)節(jié)也不至于延誤病情，當(dāng)然這樣的病灶PET是有價(jià)值的，也符合指南意見中PET檢查的適應(yīng)證的。大家覺得此灶是否為惡性？