作者 | 高小琴  覃雪華

（一）基本情況

開案日期：2024年12月12日

結(jié)案日期：2025年6月18日

（二）個案來源

社工通過入戶探訪接觸發(fā)現(xiàn)

（三）服務對象基本情況

服務對象是一位81歲高齡的獨居老人，未婚無子女，屬于特困對象。服務對象患有高血壓，需每天服用降壓藥物。在探訪過程中社工觀察到服務對象赤腳，問其原因，服務對象稱腳指頭發(fā)炎，不方便穿鞋子。在眼神交流時社工觀察到服務對象不時擦拭眼角，社工與服務對象進一步的了解中得知服務對象視力存在嚴重下降，服務對象表示年事已高，視力問題已不在意，言語中透露出一絲的無奈與孤獨。

服務對象居住在一棟二層磚混結(jié)構(gòu)的房屋內(nèi)，該房屋由至今尚未進行裝修，室內(nèi)光線昏暗，空氣流通不暢，存在一定程度的異味。在社工的觀察中發(fā)現(xiàn)服務對象的天花板上有漏雨的跡象，服務對象稱每逢雨天屋頂會嚴重漏雨。此外，社工發(fā)現(xiàn)服務對象家存在電線裸露在外的情況，存在著安全的隱患。

服務對象家中缺乏基本的生活設施，在交談中服務對象向社工吐露，自己睡眠質(zhì)量不佳，很大程度上是因為沒有一張舒適的床。社工實地觀察到，服務對象僅以一塊木板搭在磚塊上作為床鋪，服務對象因身體狀況不佳，行動遲緩，無法從事農(nóng)業(yè)勞作，生活來源主要依賴政府救助。

二、分析與預估

（一）需求分析

1.基本生活設施需求：服務對象缺乏合適的休息設施，甚至沒有床鋪，睡覺只在磚塊堆積的地方，極大影響了睡眠質(zhì)量和舒適度。

2.居住環(huán)境改善需求：服務對象居住環(huán)境存在安全隱患，室內(nèi)光線昏暗，只有客廳有一盞燈泡，且屋內(nèi)東西到處亂放，電源插頭和電線擺放隨意，存在安全隱患。此外，屋頂漏雨嚴重，導致室內(nèi)潮濕并產(chǎn)生異味，對健康構(gòu)成威脅。

3.健康管理需求：服務對象年事已高，行動不便，并患有高血壓，需要每日按時服用降壓藥物。此外，視力問題明顯，時常感到眼睛疼痛和流淚，需要及時關(guān)注其健康狀態(tài)。

4.財務安全意識需求：服務對象在防詐騙意識方面相對薄弱。在一次社工入戶探訪中，他持有一萬元現(xiàn)金計劃獨自前往縣城購物，未能妥善存放現(xiàn)金，這顯著增加了財產(chǎn)安全風險。

（二）理論運用

社會支持理論核心是個體的生活質(zhì)量依賴于社會支持網(wǎng)絡的廣度與質(zhì)量，專業(yè)社工需通過資源鏈接與關(guān)系協(xié)調(diào)，幫助弱勢群體建立涵蓋正式（制度性）與非正式（情感性）支持的完整網(wǎng)絡。

在本案例中，正式支持網(wǎng)絡的構(gòu)建中，各方力量緊密協(xié)作，為服務對象提供了全面的實質(zhì)性支持。“X村委”作為社區(qū)層面，提供在地信息，協(xié)助社工精準識別并觸達服務對象需求。C市愛民社工中心則發(fā)揮專業(yè)主導作用，通過細致的需求評估，制定個性化的分層服務計劃。

社工團隊精準執(zhí)行高血壓健康管理、防騙教育等服務，并有效聯(lián)動電工、高校學生等志愿者解決電路改造、屋頂修繕等技術(shù)性問題。同時，N高校、T匿名企業(yè)及愛心人士等慈善資源提供了折疊床、電線、修繕資金等物資保障，有力解決了服務對象基礎生活設施的缺口。

在此基礎上，非正式支持網(wǎng)絡作為有力補充，著重彌補了情感陪伴的空白。針對服務對象因獨居而產(chǎn)生的“住院式孤獨”，社工主動介入親屬關(guān)系協(xié)調(diào)，明確“照護不僅是物質(zhì)供給，更需情感陪伴”，推動服務對象侄孫定期上門探訪。動員鄰里參與日常關(guān)懷，通過鄰里順路協(xié)助購買日用品并檢查房屋安全，填補了社工探訪間隙的陪伴空白。通過這種雙軌支持網(wǎng)絡的構(gòu)建，服務對象從“孤立無援”轉(zhuǎn)向“多主體托底”，既解決了居住安全等實際問題，又充分滿足了情感歸屬需求。

三、五社聯(lián)動服務計劃

（一）服務目標

1.總目標

以“賦能個體、激活支持、改善環(huán)境”為核心導向，依托“社區(qū)-社會組織-社會工作者-社區(qū)志愿者-社區(qū)慈善資源”五社聯(lián)動機制，通過社區(qū)提供在地支持、社會組織（社工機構(gòu)）主導專業(yè)服務、社會工作者執(zhí)行精準介入、社區(qū)志愿者補充技能支持、社區(qū)慈善資源鏈接物資保障，構(gòu)建“生理-安全-社會歸屬”全鏈條服務體系，系統(tǒng)性解決服務對象面臨的居住安全、健康管理和社會支持等方面問題，推動形成“政府引導、社會參與、多方協(xié)同”的特困老人關(guān)愛格局。

2.分目標

（1）鏈接慈善資源，消除居住安全隱患，通過床鋪提供、電路安全整改和屋頂修繕，提升服務對象的睡眠質(zhì)量和居住安全，維護其基本尊嚴。

（2）開展防騙教育，增強服務對象的財產(chǎn)安全意識與防范能力，掌握3種以上防騙技巧，降低財產(chǎn)風險。

（3）搭建健康管理平臺，提供定制化健康指導與監(jiān)測，提升服務對象的自我護理能力，促進身心健康，確保高質(zhì)量的晚年生活。

（二）服務策略

第一階段：與服務對象建立關(guān)系，收集服務對象資料，進行需求評估，制定服務計劃和目標。

第二階段：強化服務對象的財產(chǎn)安全意識與風險防范能力，提供健康生活指導與管理支持，促進其身心健康水平提升。

第三階段：鏈接非正式支持網(wǎng)絡，如慈善機構(gòu)、社會愛心企業(yè)、愛心人士等資源，為服務對象募集床鋪，并協(xié)助服務對象進行安裝和使用說明。

第四階段：協(xié)助服務對象進行家務整理和環(huán)境改善，包括但不限于清潔、整理和安全隱患的排除。

第五階段：對整個服務過程進行成效評估，收集服務對象和社工的反饋，處理服務對象的結(jié)案情緒，確保過渡期的平穩(wěn)，完成結(jié)案等工作。

四、五社聯(lián)動實施過程

（一）社區(qū)協(xié)同：村委搭臺，精準觸達需求

2024年12月12日，社工聯(lián)系村委，通過村干帶路到服務對象家里入戶探訪，在村中小巷偶遇服務對象，服務對象口袋里揣著一萬元現(xiàn)金，計劃獨自前往縣城購物。

社工在與服務對象的交談中了解到服務對象的生活情況，社工借此與服務對象建立了初步的專業(yè)關(guān)系。服務對象對社工的到來表現(xiàn)出熱情，愿意分享自己的生活點滴，這為后續(xù)的深入了解奠定了良好的基礎。

（二）社工主導：專業(yè)介入破解“認知-行為”困境

1.介入重點

提供有針對性的服務：提升服務對象健康知識水平和防騙意識。

2.主要內(nèi)容

服務期間，社工了解到服務對象有高血壓病史，但因長期獨居且文化程度有限，對其危害認知存在嚴重誤區(qū)，甚至認為“吃不吃藥沒差別，沒必要天天吃”。針對這一認知誤區(qū)，社工將健康教育重心放在“破除認知誤區(qū)-建立行為習慣-鞏固健康成果”三階段。

社工耐心細致地講解了高血壓的成因、常見癥狀、預防措施及日常管理方法，通過專業(yè)且易懂的知識普及，幫助服務對象逐步認識到規(guī)律服藥和健康生活的重要性。同時，社工積極指導其調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)，培養(yǎng)規(guī)律作息和適度鍛煉的習慣，從而有效控制血壓，顯著提升了服務對象的健康自我管理能力與整體生活品質(zhì)。

另外，針對服務對象計劃攜帶大量現(xiàn)金獨自前往縣城購物的情況，社工敏銳地評估到其防詐騙意識薄弱的風險。為此，社工運用通俗易懂的語言，結(jié)合真實案例，重點講解了常見的詐騙類型，如“免費”陷阱、投資理財詐騙、冒充熟人詐騙、網(wǎng)絡購物詐騙等。同時，社工還教授了實用的防騙技巧，例如不貪小便宜、不輕信陌生來電、保護個人信息等。

通過社工的專業(yè)介入，采取單次深度講解與多次強化教育相結(jié)合的方式，有效提升了服務對象對高血壓管理和防詐知識的認知水平。服務對象不僅掌握了有效的血壓控制方法，更對常見詐騙手法有了清晰認識，顯著增強了自我保護意識。這成功預防了其遭受財產(chǎn)損失和個人信息泄露的風險，確保服務對象能夠安心、安全地安享幸福晚年。

（三）志愿者助力：技能互補提升服務效能

1.介入重點

為服務對象安裝折疊床，評估電路隱患、屋頂漏雨等。

2.主要內(nèi)容

愛民社工多次與某愛心組織溝通，為服務對象募集到一張折疊床。2025年1月8日，社工聯(lián)合天等縣委社會工作部的工作人員和志愿者，一同前往服務對象家中捐贈并安裝折疊床。

進入房間后，社工發(fā)現(xiàn)服務對象居住的房間光線昏暗，室內(nèi)環(huán)境亟待改善。社工和志愿者們立即行動，首先拆除舊床鋪，徹底打掃房間，安裝好折疊床，并鋪上干凈的床鋪，為服務對象營造了一個舒適、衛(wèi)生的睡眠環(huán)境。新床鋪整理完畢，房間面貌煥然一新。服務對象望著整潔舒適的新床，眼中閃爍著光芒，他輕聲喃喃道：“太麻煩你們了，你們對我這把老骨頭真是太好了！” 話語中充滿了感激。

接下來，社工和志愿者關(guān)注到房間內(nèi)昏暗和電線外露的問題，社工和志愿者進行了詳細的安全檢查和評估，確認了安裝電線保護設施的必要性，并初步制定了解決方案，以消除安全隱患。

最后，社工和志愿者檢查發(fā)現(xiàn)從客廳到臥室，幾乎整個屋頂都有漏水現(xiàn)象。社工和志愿者爬上屋頂，查看具體情況，并與服務對象進行了深入溝通，詳細說明了屋頂修繕的必要性和方案。

2025年1月14日，社工攜手志愿者團隊抵達服務對象家中，開展居家清潔服務。團隊成員分工協(xié)作，著重清理衛(wèi)生死角，力求不放過任何一處藏污納垢之地。社工在旁指導，確保清潔過程中的質(zhì)量與安全，并細心詢問服務對象的意見與需求。經(jīng)過一番辛勤勞動，居室煥然一新。服務對象對社工和志愿者們細致周到的服務深表感謝，臉上洋溢著滿意的笑容。

（四）慈善資源鏈接：多元捐贈激活社會善意

1.介入重點

開展春節(jié)物資慰問，并著力改善服務對象居住環(huán)境。

2.主要內(nèi)容

經(jīng)過多次積極聯(lián)絡，愛民社工成功與多家愛心企業(yè)建立合作，為服務對象募集到一批生活物資和衣物。2025年1月17日，社工帶領(lǐng)愛心企業(yè)和捐贈的物資前往服務對象家中進行親切慰問。一進門，社工和愛心企業(yè)代表便關(guān)切地詢問服務對象的身體近況，噓寒問暖。服務對象提到，自己因多處骨頭疼痛，剛結(jié)束住院治療。社工深表同情，表示將持續(xù)關(guān)注他的健康狀況。隨后，社工和愛心企業(yè)代表將精心準備的慰問物資送到服務對象手中。注意到他衣著單薄，社工立刻為他披上一件溫暖的新衣，傳遞著融融暖意。

在交流中，社工敏銳地察覺到服務對象精神狀態(tài)欠佳，擔心其可能需要進一步的醫(yī)療干預。為確保服務對象在緊急情況下能及時獲得幫助，社工特意留下了詳細的聯(lián)系方式，以便隨時提供支持。

抱著試試看的心態(tài)，愛民社工發(fā)布了《春風化雨助人行，雷鋒精神永駐心》的推文，令人驚喜的是，善意如春風般迅速蔓延——N市某高校的11位愛心人士第一時間響應，捐贈善款；T匿名愛心企業(yè)和愛心人士捐贈電線物資；電工志愿者主動請纓……在大家的共同努力下，愛的傳遞得以實現(xiàn)。

2025年3月27日社工協(xié)調(diào)愛心企業(yè)與熱心人士捐贈的電線，采購開關(guān)、節(jié)能燈等物資，聯(lián)合電工志愿者上門為服務對象家換上嶄新開關(guān)和節(jié)能燈。當燈光亮起的那一刻，服務對象輕觸開關(guān)，聲音顫抖：“這燈照得屋里亮堂，心里也跟著暖了！”

2025年4月15日，考慮到陰雨天氣給服務對象帶來的困擾，社工迅速行動，帶領(lǐng)專業(yè)的房屋補漏師傅上門，細致評估房屋漏雨情況并給出合理報價。

4月17日，社工帶領(lǐng)社區(qū)培養(yǎng)對象與專業(yè)師傅一同來到服務對象家中，展開房屋修繕工作。師傅們憑借精湛的技藝，一絲不茍地進行修補，而培養(yǎng)對象也在一旁認真學習，汲取經(jīng)驗。

看到困擾已久的漏雨問題得到有效解決，服務對象激動地表達了由衷的感謝。他特別感謝社工的積極協(xié)調(diào)和周密安排，也對師傅們精湛的專業(yè)技術(shù)和高效的服務贊不絕口。這次經(jīng)歷讓服務對象真切感受到了來自社會的溫暖與關(guān)懷，他表示將永遠銘記這份恩情，積極面對生活。

（五）情感陪伴：破解“住院式孤獨”

1.介入重點

關(guān)注服務對象身心健康，特別是獨居引發(fā)的孤獨感；評估房屋修繕效果，確保居住安全舒適；聯(lián)動社區(qū)力量建立常態(tài)化情感支持網(wǎng)絡，豐富其精神生活。

2.主要內(nèi)容

社工探訪服務對象過程中，注意到其頻繁入院。經(jīng)與醫(yī)生溝通，確認其腳痛（退行性關(guān)節(jié)病變）生理上無頻繁住院必要。隨后，社工通過深入交流了解到，服務對象獨居時缺乏陪伴，住院期間因有照料和社交，孤獨感顯著減輕，并直言“住院有人說話，比在家守著空屋子強”。

綜合評估認為，頻繁住院主要源于孤獨感引發(fā)的隱性心理需求未被滿足。為此，社工承諾經(jīng)常探訪陪伴，并聯(lián)動顯魯村村文藝隊及熱心村民組建常態(tài)化探訪小組，提供持續(xù)的陪伴與精神慰藉，尤其在傳統(tǒng)節(jié)日期間豐富其精神生活。

此外，社工詳細了解房屋修繕后的實際使用情況，細致詢問居住舒適度和安全性，例如是否存在漏水、滲水、修繕部分是否牢固等。如發(fā)現(xiàn)任何質(zhì)量問題，立即聯(lián)系修繕方，協(xié)調(diào)提供后續(xù)保修服務，確保問題得到及時解決。同時定期回訪，持續(xù)關(guān)注修繕效果，確保服務對象長期受益，居住環(huán)境安全舒適。熱心村民常去探訪服務對象，陪伴老人聊天，真正破解了“住院式孤獨”的困境。

五、總結(jié)評估

個案綜合運用問卷法、觀察法進行評估，服務成效如下：

（一）目標達成情況評估

1.社工成功與服務對象建立了信任的專業(yè)關(guān)系，服務對象防騙意識與自我保護能力顯著提升，不僅掌握了3種防騙技巧，更對常見詐騙手法形成了清晰認知，從而成功預防了財產(chǎn)損失，有效降低了潛在風險。

2.通過社工與志愿者的共同努力，對服務對象的居住環(huán)境進行了清潔整理，初步改善了居住衛(wèi)生狀況。并通過電路改造、照明設備加裝、屋頂防水加固等基礎設施修改工作，顯著提升了居住安全性和舒適度。

3.通過有效聯(lián)動正式與非正式支持網(wǎng)絡，并整合愛心人士及志愿者資源，聚焦服務對象的生活困境，開展慰問及物資捐贈等活動。此舉不僅成功促進了非正式支持網(wǎng)絡的構(gòu)建與發(fā)展，更顯著提升了社會支持系統(tǒng)的完整性和實用性。

4.社工通過定制化健康指導與探訪陪伴相結(jié)合的方式，幫助服務對象掌握高血壓自我管理技能，并有效滿足其心理需求，促進身心平衡，此舉促使服務對象實現(xiàn)從“被動依賴”到“主動管理”的轉(zhuǎn)變，為其高質(zhì)量晚年生活提供了有力保障。

（二）服務對象滿意度評估

服務對象對社工提供的服務給予了“非常滿意”的高度評價，充分認可社工在改善居住環(huán)境方面的專業(yè)投入和努力。服務對象特別強調(diào)，社工通過資源鏈接，以及房屋電路改造、屋頂修繕等一系列務實舉措，精準回應了他的生活需求，有效解決了長期困擾的實際問題，讓他感受到了溫暖和關(guān)懷，充分體現(xiàn)了社會工作服務的價值和溫度。

六、專業(yè)反思

1.成功經(jīng)驗：五社聯(lián)動實現(xiàn)“1+1>2”效應

社區(qū)提供在地信息、社工發(fā)揮專業(yè)評估與資源鏈接優(yōu)勢、志愿者補充技能、慈善資源解決物資缺口，形成“需求發(fā)現(xiàn)-專業(yè)介入-資源匹配-長效維護”閉環(huán)；本案例成功地整合了多方資源，充分發(fā)揮了“杠桿效應”，展現(xiàn)了以低成本實現(xiàn)高效能服務的可能性。我們創(chuàng)新性地采用了“公眾號募捐+企業(yè)捐贈+志愿者技能”的多元模式，顯著提升了服務效能。

實踐證明，社會上存在大量具有高度社會責任感的企業(yè)和充滿愛心的個人，他們樂于為困難群體提供幫助。社工的角色正是要扮演好“橋梁”的角色，通過更深入的宣傳、有效的溝通和專業(yè)的協(xié)調(diào)，將這些善意與實際需求精準對接，踐行“弱有眾扶”的理念，構(gòu)建一個互助互愛的社會支持網(wǎng)絡。

此外，本案例中社工團隊展現(xiàn)了高度的職業(yè)敏感性。社工在察覺服務對象存在大額現(xiàn)金被盜風險后，團隊迅速介入，提供了針對性的防范教育。此舉不僅顯著提升了服務對象的安全意識與防范能力，更成功規(guī)避了潛在的財產(chǎn)損失。

2.不足與挑戰(zhàn)

盡管本次案例取得了一定的積極成效，但在服務過程中我們也深刻認識到一些不足與挑戰(zhàn)。家庭支持方面存在局限，例如在建議增加陪伴時，服務對象侄子表現(xiàn)出明顯抗拒，以“沒時間”推辭。即便社工嘗試調(diào)整方案，后續(xù)探訪仍主要由社工獨立完成，服務對象也坦言“他忙，我不催”。這深層揭示了代際溝通的錯位：侄子將“照護”僅視為物質(zhì)供給，忽視情感支持；服務對象則因傳統(tǒng)觀念不愿主動表達需求，導致雙方需求未能有效互動。

項目可持續(xù)性方面，屋頂防水層壽命有限，需積極探索建立后期維護機制，鼓勵社區(qū)參與和自我管理。此外，服務對象在健康管理方面還是有些被動，需要有人長期引導其積極參與自身健康管理，以確保服務成果的長期有效性。

3.改進建議

針對以上問題，我們提出以下改進建議：建立“社區(qū)-家庭”聯(lián)合監(jiān)督小組，由社工、親屬和鄰居共同參與，跟進環(huán)境維護與健康管理工作。同時，開發(fā)老年防詐微課堂，以短視頻形式普及防詐知識，提升服務覆蓋面。此外，我們建議推動政策銜接，呼吁政府將“特困老人居家安全改造”納入專項補貼，確保長期有效的支持。

本案例通過五社聯(lián)動，實現(xiàn)了從“個體困境”到“社會支持”的跨越——漏雨的老屋換上了新瓦，昏暗的房間亮起了節(jié)能燈，孤獨的老人有了定期探訪的“社工家人”。這不僅是一次專業(yè)社工的實踐，更是“弱有眾扶”理念的生動詮釋：當社區(qū)、組織、社工、志愿者、慈善資源同頻共振，每個困境個體都能重獲有尊嚴的晚年。