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?? 摘 要 百合地黃湯出自《金匱要略》，是醫(yī)圣仲景診治百合病的常用方劑。何慶勇教授臨床運(yùn)用百合地黃湯的關(guān)鍵有四:一是經(jīng)方百合的入藥品種應(yīng)為食用百合，而不用卷丹;二是要重視百合地黃湯的主證，口干或口苦，小便黃赤，脈數(shù);三是要注重古方原劑量，通過(guò)實(shí)測(cè)，原文“百合七枚”約(724．9±22．3)g鮮百合，“生地黃汁一升”約(418．8 ±11．3) g 鮮地黃，故臨床需重劑百合、地黃，何慶勇教授臨證常用百合30 ～80 g、地黃30 ～80 g;四是應(yīng)注重煎服法，煎藥前須先浸泡百合，并去白沫。并舉百合地黃湯醫(yī)案一則，以資佐證。 關(guān)鍵詞： 百合地黃湯 食用百合 劑量 煎服法 經(jīng)方方證 一、百合地黃湯 百合地黃湯源自《金匱要略》，是診治百合病的千古名方，現(xiàn)代多用于治療抑郁癥、焦慮癥、失眠癥等情志病。清·王清任《醫(yī)林改錯(cuò)》言:“藥味要緊，分量更要緊”，經(jīng)方效如神，巧在劑量深，世醫(yī)不悟量，反誣經(jīng)方淪。國(guó)家藥監(jiān)局發(fā)布的《古代經(jīng)典名方中藥復(fù)方制劑簡(jiǎn)化注冊(cè)審批管理規(guī)定》中“經(jīng)典名方物質(zhì)基準(zhǔn)”明確指出，其制備方法應(yīng)當(dāng)與古代醫(yī)籍記載基本一致。何慶勇教授臨床常遵原方之劑量，守古方之煎服法，往往獲得理想的臨床療效。目前有關(guān)百合地黃湯的研究多集中在療效評(píng)價(jià)和本草考證方面，鮮有對(duì)百合地黃湯原有劑量以及煎服法的考證，為此本文開展了對(duì)百合地黃湯本源劑量及煎服法的考證，為千年經(jīng)方的傳承與現(xiàn)代臨床運(yùn)用提供一定的參考依據(jù)。 二、百合地黃湯本源考證 2.1 百合地黃湯 百合地黃湯源自《金匱要略》言:“百合病不經(jīng)吐、下、發(fā)汗，病形如初者，百合地黃湯主之”。仲景原方用“百合七枚、生地黃汁一升”，并強(qiáng)調(diào)煎服法應(yīng)“水洗百合，漬一宿，當(dāng)白沫出，去其水，更以泉水二升，煎取一升，去滓，內(nèi)陸黃汁，煎取一升五合，分溫再服。中病，勿更服，大便當(dāng)如漆”。在后世著作中其劑量及煎服法未有較大變動(dòng)，唯有唐·孫思邈在《備急千金要方》中用“生地黃汁二升”和宋·龐安時(shí)在《傷寒總病論》中用“百合十枚，生地黃汁半升”。關(guān)于百合地黃湯，后世醫(yī)家多有論述，清·黃元御《金匱懸解》言: “百合病，不經(jīng)吐、下、發(fā)汗，病形如初者，瘀熱淫蒸，敗濁未泄。百合地黃湯，百合清金而除煩熱，地黃瀉胃而下瘀濁也”，黃元御認(rèn)為百合病最初為肺胃瘀熱互結(jié)，胃腸中濁氣壅滯所致，故予百合清肺瀉熱，予生地黃瀉下逐瘀。清·王孟英《溫?zé)峤?jīng)緯》提及“地黃取汁，下血分之瘀熱，故云:大便當(dāng)如漆，非取其補(bǔ)也。百合以清氣分之余熱，為陰陽(yáng)和解法”，王孟英認(rèn)為百合地黃湯證在血分為陽(yáng)，伴有氣分虛熱為陰，治當(dāng)陰陽(yáng)兼顧，陽(yáng)以生地黃去血分瘀熱，陰以百合清氣分虛熱。筆者認(rèn)為外感熱病之后，體內(nèi)余邪未盡，心肺的陰液又被耗損，平素情志不遂，致郁而化火，煉已耗損的陰液，使心肺陰虛轉(zhuǎn)而成病，故以百合配地黃，共奏滋陰清熱、潤(rùn)養(yǎng)心肺之功。 2.2百合品種選擇 關(guān)于仲景所用百合的首選品種，可從百合的性味入手。伊尹撰用《神農(nóng)本草經(jīng)》，寫下《湯液》一書。仲景廣論伊尹的《湯液》，撰成《傷寒雜病論》(《傷寒論》和《金匱要略》)?？梢姟督饏T要略》的用藥多來(lái)源于《神農(nóng)本草經(jīng)》，《神農(nóng)本草經(jīng)》云: “百合，味甘平”。陶弘景在《本草經(jīng)集注》記載百合“生荊州川谷”。而漢代荊州向北可至河南南部，向南可達(dá)廣西、廣東北部，向東到湖北江西交界，向西到今貴州境內(nèi)，涵蓋湖南湖北。在此地區(qū)內(nèi)，一種為龍牙百合，多產(chǎn)于湖南、江西等地，是食用百合的首選，口感粉糯不苦;另一種又名卷丹，多產(chǎn)于湖南、湖北等地，是藥用百合的一種，入口細(xì)嚼略有苦味。清·趙學(xué)敏在《本草綱目拾遺》中言:“百合以野生者良，有甜、苦二種，甜者可用”。綜上，食用百合味甜無(wú)苦味，更符合“甘平”的特點(diǎn)。 卷丹花呈深橙色并有紫黑斑點(diǎn)，又名虎皮百合。隨著栽培技術(shù)的發(fā)展和卷丹品種的特點(diǎn)，20世紀(jì)70年代之后成為百合入藥的主流品種，但根據(jù)現(xiàn)有文獻(xiàn)研究，大部分醫(yī)書仍認(rèn)為卷丹不能作為百合的代用品入藥。宋·蘇頌《本草圖經(jīng)》言:“又有一種，花黃有黑斑細(xì)葉，葉間有黑子，不堪入藥”，清·張志聰《本草崇原》言:“一種花紅帶黃而四垂，上有黑斑點(diǎn)，其子黑色，結(jié)在枝葉間者，卷丹也……蓋一類三種，唯白花者入藥，余不可用”，清·趙學(xué)敏甚至在《本草綱目拾遺》描述卷丹“三名虎皮百合，食之殺人”。因此，基于產(chǎn)地、性味及歷代本草書籍考證，可以推斷作為藥用百合的卷丹不是仲景所用百合的首選。另現(xiàn)代有研究考證，食用百合應(yīng)為古代入藥的正統(tǒng)，故經(jīng)方百合的入藥品種應(yīng)為食用百合。 百合地黃湯原方用“百合七枚”，筆者選用湖南產(chǎn)食用百合(鮮品龍牙百合)21枚，其中最小為63．7g，最大有146．1g。將其分為3組，測(cè)出7枚鮮百合的實(shí)際重量平均值及標(biāo)準(zhǔn)差為(724．9±22．3) g(見表1)。現(xiàn)臨床多用干百合，據(jù)考證，一枚鮮百合曬干后重量約為原來(lái)的1/3，因此7枚鮮百合大約折合(241．6± 7．4)g干百合。   2.3 地黃 仲景原方用“地黃汁一升”。據(jù)考證，漢代“一升”約等于現(xiàn)在0．2L。筆者為了保持古方劑量原貌，選取河南焦作鮮地黃，經(jīng)過(guò)3次榨汁，測(cè)出榨汁0．2L大概所需鮮地黃(418．8±11．3)g(見表2)?，F(xiàn)臨床多用干地黃為生地黃，將鮮地黃烘干為生地黃的重量比例一般為4:1，因此原方一升生地黃汁大概折合(104．7±2．8)g干地黃。  三、百合地黃湯臨床心悟 3.1 重視百合地黃湯主證 百合地黃湯是仲景治療百合病未經(jīng)傳變的專方，據(jù)清·吳謙《醫(yī)宗金鑒》記載:“傷寒大病之后，余熱未解，百脈未合，或平素多思不解，情志不遂;或偶觸驚疑，卒臨景遇，因而形神俱病，故有如是之現(xiàn)證也”?？梢姲俸喜《喟l(fā)于外感熱病后期，或因情志抑郁，耗傷營(yíng)陰所致。除此之外，房勞、誤治失治皆可耗傷陰液引發(fā)百合病，造成一派虛熱之象。因此患者會(huì)有欲食而食不下、欲臥而臥不得、體虛默默不言、虛勞虛煩不得眠、寒熱錯(cuò)雜等一系列復(fù)雜證候，變幻莫測(cè)，難以捉摸，但醫(yī)圣仲景也論述了其固有癥狀，即“口苦，小便黃”。清·尤在涇《金匱要略心典》對(duì)百合病的論述為“而有身形如和，全是恍惚去來(lái)，不可為憑之象。惟口苦、小便赤，脈微數(shù)，則其常也”。何慶勇教授認(rèn)為辨別百合地黃湯證要?jiǎng)h繁就簡(jiǎn)，主要關(guān)注兩點(diǎn):其一有神志不遂的癥狀，其二有陰虛內(nèi)熱的癥狀。在疾病尚未發(fā)展變化之時(shí)，針對(duì)患者“口苦、小便黃赤、脈數(shù)”之癥，投以百合地黃湯，往往可以獲得較好的療效。并根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)百合地黃湯的適應(yīng)方證為:精神恍惚，默默不語(yǔ)，憂郁喜靜，坐臥不安，煩躁，饑不欲食，口苦口干，小便黃赤，舌紅，苔薄黃，脈數(shù)。 3.2 重劑百合，重劑地黃 百合是衛(wèi)健委規(guī)定的第一批藥食同源之品，相對(duì)大劑量入藥一般沒有危險(xiǎn)。且百合甘潤(rùn)平補(bǔ)，益于心肺，有助于情志調(diào)達(dá)舒暢。經(jīng)過(guò)筆者實(shí)際測(cè)量，仲景原方所用七枚鮮百合折為干百合的重量為(241．6± 7．4)g。由此可知醫(yī)圣仲景于百合地黃湯中所用百合必為重劑，何慶勇教授臨床常用百合劑量為30～80g，可根據(jù)患者病情需求適當(dāng)調(diào)整。 地黃能夠清臟腑郁熱，補(bǔ)益心腎。仲景以生地黃汁作為湯劑，對(duì)于治療血分有熱，營(yíng)熱陰傷的疾病效果俱佳。根據(jù)筆者多次親測(cè)結(jié)果，大約(418．8±11．30)g鮮地黃可以榨汁0．2L生地黃汁(即漢代一升)。何慶勇教授臨床常用地黃劑量以30g為起始劑量，可增加至60～80g。若用量過(guò)少，則失仲景本意，難期“一劑知，二劑已”之佳效。 3.3 重視煎服法 3.3.1 須先浸泡百合 醫(yī)圣仲景提及煎服法首先強(qiáng)調(diào)“水洗百合，漬一宿，當(dāng)白沫出，去其水”。據(jù)現(xiàn)代藥物研究，百合內(nèi)含有秋水仙堿，這種生物堿雖在治療痛風(fēng)、抗癌方面具有一定的作用，但是超量或長(zhǎng)期服用會(huì)導(dǎo)致惡心、嘔吐、腹瀉等中毒癥狀，嚴(yán)重者可造成多器官衰竭甚至死亡。由于秋水仙堿易溶于水，因此浸泡百合可確保用藥安全。筆者在實(shí)際觀察中發(fā)現(xiàn)鮮百合浸泡12 h有少量白沫，若直接煎煮常有較多白沫。因此常囑病人將百合浸泡12 h后及時(shí)倒掉白沫，用清水洗凈后再進(jìn)行煎煮。 3.3.2 見效后，需守原方治療 現(xiàn)對(duì)“中病，勿更服”有三個(gè)觀點(diǎn)，一是用藥見效后，立即停止服藥，防止過(guò)量使用地黃導(dǎo)致泄瀉;二是“更”在《說(shuō)文解字》中解釋為“改也”，因此用藥見效后，保持原方不變，繼續(xù)服藥;三是認(rèn)為前兩者皆有理有據(jù)，但臨床情況復(fù)雜，根據(jù)病情需要，具體問(wèn)題具體分析。筆者認(rèn)為，百合病變幻莫測(cè)，癥狀反復(fù)無(wú)常，《金匱要略》中根據(jù)百合病不同的發(fā)病情況將治療周期分為20日、40日、60 日，說(shuō)明該病難愈，若見效后立即停藥，恐難以達(dá)到治療目的。且仲景論述他方停服大多都以“止”或“勿”來(lái)論述，如《金匱要略》論述大承氣湯煎服法為“得下止服”。綜上，筆者認(rèn)為“中病，勿更服”應(yīng)為見效后，需固守本方繼續(xù)服用。 3.3.3 事先告知患者服藥后反應(yīng) 《金匱要略》原文講“大便當(dāng)如漆”，一是指大便黑如漆色，二是指大便偏稀如漆狀不成型。但不能將其認(rèn)為是胃、食道等上消化道出血所致的“黑便”?，F(xiàn)代研究證實(shí)，鮮地黃中含有大量梓醇，梓醇對(duì)酸堿極其敏感，在pH5～6溶液中易變色發(fā)黑，因此生地黃汁經(jīng)過(guò)熬制，會(huì)異常發(fā)黑，將大便染為黑色。又因地黃性寒而甘潤(rùn)，且長(zhǎng)期大劑量服用，容易大便偏稀，不成型，屬于正?，F(xiàn)象。清·尤在涇《金匱要略心典》云:“氣血既治，百脈俱清，雖有邪氣，亦必自下。服后大便如漆，則熱除之驗(yàn)也”，筆者認(rèn)為服百合地黃湯后見大便色黑、不成型，提示體內(nèi)余熱得下，即為見效。綜上，醫(yī)者在用此方前應(yīng)提前知會(huì)患者，服藥后會(huì)有大便色黑、不成型的癥狀，以免患者誤以為是大便出血而驚慌，停藥后便會(huì)恢復(fù)正常。 四、醫(yī)案舉隅 張某，女，53 歲。2019 年 8 月27 日初診。 主訴:口苦伴小便黃1月。 現(xiàn)病史:患者1月前出現(xiàn)口苦，晨起或夜里加重，飲水即緩，現(xiàn)為求進(jìn)一步治療就診于我處門診?？滔掳Y見:晨起、夜間口苦，甚則苦醒，自覺委屈，想哭，偏怕熱，身熱夜甚，兩膝蓋及以下冷，口干，不欲飲食，不能飲涼，大便正常，小便黃赤，體型正常，舌紅，苔薄黃，脈微數(shù)。西醫(yī)診斷:更年期綜合征。中醫(yī)診斷:百合病;臟躁。證屬陰虛內(nèi)熱、心神失養(yǎng)，治以養(yǎng)陰清熱、寧心安神，方用百合地黃湯合甘麥大棗湯。處方: 百合60 g，地黃60 g，生甘草20 g，浮小麥90 g，大棗30 g。7 劑，水煎服，百合需浸泡12 h后去白沫，洗凈，再與其他藥物同煎，早晚飯后半小時(shí)溫服。醫(yī)囑:服藥后大便色黑且偏稀，此為正?，F(xiàn)象。 患者2019 年9 月3 日二診。自述口苦癥狀基本痊愈，委屈想哭已愈。 按語(yǔ):患者更年期情志不遂，致郁而化火，心肺陰虛轉(zhuǎn)而成病。因脈病之時(shí)心多已病，而心病之時(shí)神多已亂，正如清·吳謙《醫(yī)宗金鑒》中對(duì)百合病各種自覺的、不固定的癥狀的描述，“如寒無(wú)寒，如熱無(wú)熱，似外感而非外感也。意欲食復(fù)不能食，或有美時(shí)，或聞食臭，有不用時(shí)，似里病而非里病也”，這可能是真實(shí)存在的癥狀，更可能是由情志不遂所致，究其病機(jī)，從“脈數(shù)、口苦、小便赤”可知是郁結(jié)之熱，雖侵里而其熱未甚也。在《神農(nóng)本草經(jīng)》的記載中，百合“味甘，平”，可“主邪氣”“利大小便”;地黃“味甘，寒”，可“除寒熱”;二藥合用，可滋陰而除熱。清·張璐《千金方衍義》亦載:“百合病若不經(jīng)發(fā)汗、吐、下，而血熱自汗，用百合為君，安心補(bǔ)神，能去中熱，利大小便，導(dǎo)滌痰積;但佐生地黃汁以涼血，血涼則熱毒解而蘊(yùn)結(jié)自行，故大便當(dāng)去惡沫也?！狈幹?，邪熱從大便而出，病則可愈。綜上，筆者臨床體會(huì)百合地黃湯最主要的方證是口干或口苦，小便黃赤。百合地黃湯的“不傳之秘在于量”，方中僅有百合、地黃兩味藥，屬于“單捷小方”一類，用量宜大或宜用仲景原劑量，量小則效減甚至無(wú)效，失去仲景本意，難期百合地黃湯之佳效。 ?? 結(jié) 語(yǔ) 綜上所述，本文通過(guò)文獻(xiàn)考證百合種類，得出百合地黃湯方應(yīng)盡量選用食用百合;通過(guò)實(shí)物測(cè)量對(duì)藥物劑量進(jìn)行考證，原文“百合七枚”約(724．9±22．3) g鮮百合，“生地黃汁一升”約(418．8 ±11．3) g 鮮地黃，因此臨床用藥方面，主張使用重劑百合(30～80 g)、重劑生地黃(30 ～80 g) ; 總結(jié)百合地黃湯的主證為口干或口苦，小便黃赤，脈數(shù);考證百合地黃湯的本源煎服法，須提前浸泡百合12h，去白沫后洗凈再煎煮;在用藥見效后，堅(jiān)持原方鞏固療效;事先告知患者服藥后大便色黑偏稀。本文通過(guò)對(duì)百合地黃湯藥物溯源及劑量的探討，為現(xiàn)代臨床應(yīng)用百合地黃湯提供一定的參考。 參考論文：李一翔,何慶勇,李敏,等.百合地黃湯本源考證及臨床心得[J].中醫(yī)藥學(xué)報(bào),2024,52(06):89-92. |
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