血管類——纖維蛋白鞘形成

纖維蛋白鞘是一種復(fù)雜的生物膜結(jié)構(gòu)，緊密包裹在PICC 外表面，主要包括平滑肌細胞、紅細胞、血栓內(nèi)皮細胞及膠原蛋白等。PICC 表面設(shè)計光滑，旨在減少與周圍組織的摩擦和粘連，但由于纖維蛋白鞘光滑度不佳，拔管時其不能順暢地隨同 PICC 一起拔出，常滯留在血管內(nèi)近穿刺點處，累積到一定程度可致 PICC 嵌頓。

PICC 表面常被彌漫性或廣泛性纖維鞘包裹。因靜脈解剖結(jié)構(gòu)的差異，拔管過程中由于前段靜脈管徑（如上腔靜脈、頭臂靜脈、鎖骨下靜脈）較大，纖維鞘能順利通過；腋靜脈及貴要 靜脈等外周靜脈管徑縮小，原本能通過的纖維鞘在此處重疊，緊緊包裹在 PICC 頭端，常導(dǎo)致拔管過程受阻。

• 范祖燕等報道5 例因纖維蛋白鞘形成致使 PICC 拔管困難，通過熱敷、5% 碳酸氫鈉、尿激酶等干預(yù)，最終順利拔除 PICC，表面覆蓋一層白色絮狀物。

• 周明雅報道1 例患兒 PICC 置入后，導(dǎo)管前端可見 4.5 cm 長粉紅色、白色纖維蛋白鞘物包裹，引起拔管困難。

血管類——導(dǎo)管相關(guān)性靜脈血栓形成

PICC 相關(guān)性靜脈血栓形成主要危險因素有導(dǎo)管管徑與血管之間的比例關(guān)系，直接關(guān)系到 PICC 置入后血流動力學(xué)變化，進而影響血栓的形成；PICC 材質(zhì)同樣重要，不同材質(zhì)對血管內(nèi)壁的摩擦刺激及生物相容性差異，會導(dǎo)致血栓形成的風(fēng)險不同。置管過程中反復(fù)穿刺，增加了血管壁的損傷機會，還可能激活凝血機制，促進血栓形成。PICC 相關(guān)性靜脈血栓形成可能貫穿于患者整個帶管期間，其中 PICC 置管后 2 ～ 4 周是血栓形成的高風(fēng)險期。PICC 相關(guān)性靜脈血栓形成會一直發(fā)生機化，最后黏附在血管壁上，造成拔管困難。

• 黃海英等報道的4 例 PICC 拔管困難患者中，其中 3 例是導(dǎo)管相關(guān)性靜脈血栓導(dǎo)致拔管困難。在急性淋巴細胞白血病患兒 PICC 拔管困難研究中，3 例患兒彩色超聲均出現(xiàn)導(dǎo)管附壁血栓引起拔管困難。 

血管類——血管痙攣和收縮

在PICC 拔管過程中，患者易產(chǎn)生焦慮緊張情緒，這些負面心理狀態(tài)會帶來一系列生理變化，包括導(dǎo)致血管平滑肌強烈收縮甚至痙攣現(xiàn)象而引起拔管困難。當(dāng)出現(xiàn)拔管困難或拔管疼痛時，患者緊張、焦慮、恐懼等不良情緒不斷加重，進一步加劇血管痙攣、收縮，引起拔管阻力增大。在導(dǎo)管維護過程中，由于酒精過度應(yīng)用于穿刺點的局部消毒，其強烈的刺激易導(dǎo)致穿刺點周圍肉芽組織異常增生，與導(dǎo)管粘連，致使拔管過程中引起穿刺點劇烈疼痛誘發(fā)血管痙攣，進而導(dǎo)致拔管更困難。 

• 王崢等報道的81 例 PICC 拔管困難的原因分析及拔管策略，提到 9 例Ⅱ級拔管困難患者中 6 例因拔管時情緒緊張引起血管痙攣和收縮。

拔管時導(dǎo)管與腋靜脈及鎖骨下靜脈交匯處血管內(nèi)膜間相互作用強烈，導(dǎo)管尖端易對該交界區(qū)域的血管內(nèi)膜顯著刺激，引起血管痙攣與收縮，增加了導(dǎo)管順利撤出的難度。

機械類——導(dǎo)管異位、打結(jié)

導(dǎo)管異位是PICC 常見并發(fā)癥，導(dǎo)管尖端的理想位置是上腔靜脈下 1/3 處或右心房與上腔靜脈交界處，導(dǎo)管異位常見于導(dǎo)管尖端在頸內(nèi)靜脈、腋靜脈、鎖骨下靜脈及上肢其他靜脈。導(dǎo)管異位在臨床中可分為原發(fā)性與繼發(fā)性，后者引發(fā)的拔管難題較常見。如導(dǎo)管尖端已置于 上腔靜脈內(nèi)，但其路徑發(fā)生異常改變將成為阻礙順利拔管的關(guān)鍵因素。此類異常形式多樣，常有繞圈、發(fā)生反折并迂回行進，以及在上腔靜脈內(nèi)出現(xiàn)勾折的現(xiàn)象，導(dǎo)管異位后引發(fā)血管畸形和靜脈壓力增高等病理生理變化，它們共同作用增加了拔管難度。 

• 張燕等報道60 例拔管困難的可能原因分析與預(yù)防措施研究中，25 例（41.7%）因?qū)Ч芤莆灰鸢喂芾щy，主要移位在頸內(nèi)靜脈、腋下靜脈，這些靜脈較狹窄，致使拔管時阻力較大而難以拔出。

• 袁忠等報道1 例 PICC 置入過程中原發(fā)性異位至椎靜脈并出現(xiàn)拔管困難，經(jīng)體位調(diào)整、熱敷等處理仍未能拔出，10 h 后導(dǎo)管自行回納至頭臂靜脈后順利拔出。 

機械類——留置時間過長

PICC 留置時間主要依據(jù)患者的個體化治療需求與方案，影響 PICC 留置時間的因素主要有導(dǎo)管脫出、靜脈炎的發(fā)生、導(dǎo)管堵塞及置管位置位于肘關(guān)節(jié)下等。

• 盧路在100 例 PICC 拔管困難的原因與護理干預(yù)體會研究中，因 PICC 留置時間長導(dǎo)致拔管困難 50 例（50.0%）。

• 于歡歡在個案報道中提到，PICC 長時間留置于血管內(nèi)部環(huán)境中，可引起血管內(nèi)皮完整性顯著受損。

這種留置狀態(tài)對血管內(nèi)皮細胞是一種機械性刺激，導(dǎo)致內(nèi)皮細胞的直接損傷。受損的內(nèi)皮細胞可釋放組織因子，起到促進凝血的作用，增加了血栓形成的風(fēng)險。PICC 在患者靜脈內(nèi)留置時間越長，越易與靜脈壁粘連，在拔除時會牽拉致導(dǎo)管變形失去功能，出現(xiàn)管道斷裂、粘連的風(fēng)險極高，導(dǎo)致拔管困難。 

感染類——靜脈炎

靜脈炎指患者靜脈血管上發(fā)生的急性無菌性炎癥，主要表現(xiàn)為穿刺局部明顯紅腫、疼痛、硬結(jié)及毛細管異常擴張等。多項危險因素會導(dǎo)致患者出現(xiàn)靜脈炎，如置管前的血管選擇不合理、導(dǎo)管型號與患者血管條件不匹配、護理人員操作技能不熟練、患者置管后過度的肢體活動、導(dǎo)管固定不牢、導(dǎo)管維護不及時出現(xiàn)感染，以及患者年齡＞60 歲、輸液速度＞ 60 滴 /min、藥液 pH值＜ 6，靜脈治療時間＞ 40 d、穿刺次數(shù)≥ 3 次等也易引起靜脈炎。 

靜脈炎作為一種病理狀態(tài)，會對血管內(nèi)膜造成不同程度損傷。

• 馮麗等闡述血管內(nèi)膜受損后，隨即引發(fā)一系列炎癥反應(yīng)，炎癥介導(dǎo)的細胞增殖與基質(zhì)沉積將導(dǎo)致靜脈管壁變厚、管壁毛糙、管腔內(nèi)徑逐漸縮小。

除靜脈壁自身變化，其周圍軟組織也會受到影響而增厚、腫脹，致使PICC 拔管困難。

感染類——PICC 相關(guān)血流感染

PICC 相關(guān)血流感染是 PICC 嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，患者局部感染時會出現(xiàn)一系列典型炎癥癥狀，表現(xiàn)為局部紅、腫、熱、痛、滲出等。除上述感染共有的炎癥表現(xiàn)外，還會出現(xiàn)一系列全身感染的癥狀，體溫常超過38 ℃、寒戰(zhàn)或低血壓等全身感染表現(xiàn)。

• 王崢等報道中提到，4 例患者因帶管期間多次穿刺出現(xiàn)感染致拔管時疼痛，皮下組織粘連 PICC 使其難以順利拔出。

• 張燕等報道60 例拔管困難患者中，18 例因操作不當(dāng)，病原菌從穿刺點進入引起局部感染，周圍軟組織產(chǎn)生硬結(jié)，擠壓患者血管，導(dǎo)致管腔狹窄導(dǎo)管不能順利拔除。

情緒緊張應(yīng)對方法

PICC 拔管困難時，護士宜保持冷靜鎮(zhèn)定，考慮患者因緊張致血管痙攣引起拔管困難。對患者進行心理干預(yù)，可采取觀看視頻、喝熱水、聊天等方式轉(zhuǎn)移注意力，幫助患者放松心情。

• 王崢等在81 例 PICC 拔管困難報道中，將溫濕毛巾置于穿刺點上方，沿血管方向濕熱敷 30 min，可擴張血管，拔管時緩解對血管壁的刺激，使感覺神經(jīng)興奮性降低，疼痛感隨之降低，緊張情緒也會好轉(zhuǎn)；結(jié)合手法按摩、照燈等物理方法減輕血管痙攣，使用漸進式方法使6 例緊張患者順利拔管。 

針對原因?qū)?yīng)處理

在常規(guī)處理后，PICC 不能順利拔除時，可進行超聲和 X 線等檢查明確原因，請血管外科、超聲科、介入科等醫(yī)生會診，評估患者病情，多學(xué)科討論后制定解決方案，進行針對性處理。對于纖維蛋白鞘，可用5 000μ/mL 的尿激酶進行導(dǎo)管溶栓治療。

• 王雅萍等報道15 例纖維蛋白鞘致拔管困難患者，使用尿激酶后順利拔管 14 例。

• 徐曉燕等報道預(yù)見性使用尿激酶，使71 例早產(chǎn)兒 PICC 堵管及拔管困難處理取得良好結(jié)果。

還可使用5% 碳酸氫鈉溶液脈沖式?jīng)_洗導(dǎo)管，結(jié)合手法按摩等物理方法處理。若 PICC 相關(guān)性靜脈血栓形成，可請血管外科醫(yī)生會診干預(yù)，采用低分子肝素鈉等抗凝治療，必要時行溶栓治療，注意監(jiān)測凝血指標(biāo)。對于血栓性靜脈炎出現(xiàn)上臂腫脹時，可抬高置管側(cè)肢體，采用 25% 硫酸鎂和多磺酸粘多糖進行濕熱敷，局部貼敷康惠爾透明貼結(jié)合握拳運動等方式緩解腫脹，以協(xié)助導(dǎo)管拔除。 

使用導(dǎo)絲介入及手術(shù)取管

PICC 經(jīng)過上述處理后仍拔管困難，可在 X 光下置入導(dǎo)絲以提供足夠的支撐力，導(dǎo)絲還可松解導(dǎo)管和血管的粘連，再借助無菌止血鉗將導(dǎo)管及導(dǎo)絲一并拔出。采取介入手術(shù)方法可從 PICC 的尾端插入導(dǎo)絲，從PICC 的頭端側(cè)孔位置將導(dǎo)絲引出，自右股靜脈置入 6 F 導(dǎo)管鞘后，配合應(yīng)用“鵝頸式”抓捕器，抓取從 PICC導(dǎo)出的導(dǎo)絲。構(gòu)建自導(dǎo)管尾端起始 - 頭端側(cè)孔 - 上腔靜脈 - 下腔靜脈 - 股靜脈的全軌道，分離粘連，從 PICC 尾端導(dǎo)絲進行多次牽拉，粘連松解后從尾端將其拉出體外。最后可通過外科手術(shù)法取出導(dǎo)管，使用2% 利多卡因皮下注射進行局部麻醉，切開暴露置管靜脈，松解粘連，再取出導(dǎo)管。

PICC 拔管困難主要涉及血管類、機械類、感染類三類原因。出現(xiàn)拔管困難時，需先緩解緊張情緒，再根據(jù)原因針對性處理，最后可借助導(dǎo)絲或外科手術(shù)處理。在臨床工作中，一旦出現(xiàn)拔管困難切不可暴力拔管，防止導(dǎo)管斷裂、血管損傷及血栓形成，甚至肺栓塞等不良結(jié)局。需要深入且系統(tǒng)地評估與識別導(dǎo)致拔管困難的原因，施以應(yīng)對措施，避免患者受到傷害。

參考文獻：陳文靜.外周中心靜脈導(dǎo)管拔管困難形成機制與處理研究進展[J].中國鄉(xiāng)村醫(yī)藥,2025,32(19):72-74.