01

認(rèn)識(shí)膝骨關(guān)節(jié)炎（KOA）：全球蔓延的致殘殺手

膝骨關(guān)節(jié)炎主要指膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎（knee osteoarthritis，KOA）。該病是一種以膝關(guān)節(jié)軟骨退行性病變和繼發(fā)性骨質(zhì)增生為特征的慢性關(guān)節(jié)疾病，導(dǎo)致患者不能靈活活動(dòng)，嚴(yán)重者完全無(wú)法行動(dòng)。由于其高發(fā)病率和高致殘率，被稱為“致殘殺手”，僅次于心臟病、中風(fēng)等。研究表明，KOA是全球女性致殘的第四大原因、男性的第八大原因，其致殘率在全球所有致殘性疾病中居于前列^【1】。

近年來(lái)，KOA的全球患病率持續(xù)上升，呈現(xiàn)明顯的流行病學(xué)趨勢(shì)。根據(jù)2021年《全球疾病負(fù)擔(dān)研究》（GBD）數(shù)據(jù)，全球KOA患者總數(shù)已達(dá)約3.75億人，年齡標(biāo)準(zhǔn)化發(fā)病率為353.67/10萬(wàn)人。女性發(fā)病率顯著高于男性，50–74歲為主要發(fā)病人群，而35–49歲群體的發(fā)病和致殘?jiān)鲩L(zhǎng)速度最快，提示KOA呈現(xiàn)出年輕化趨勢(shì)。從地區(qū)分布來(lái)看，東亞及中高社會(huì)發(fā)展指數(shù)（SDI）國(guó)家KOA負(fù)擔(dān)增長(zhǎng)最為迅速，中國(guó)是發(fā)病率增長(zhǎng)最快的國(guó)家之一^[2]。

在我國(guó)，流行病學(xué)調(diào)查顯示中老年人群中癥狀性KOA患病率約為8.1%，且呈持續(xù)上升趨勢(shì)。女性患病率高于男性，農(nóng)村地區(qū)顯著高于城市，西部地區(qū)的患病水平也普遍高于東部和中部地區(qū)^[3]。考慮到KOA對(duì)健康、生活質(zhì)量及社會(huì)醫(yī)療資源的長(zhǎng)期影響，該病已成為我國(guó)和全球亟需重點(diǎn)關(guān)注的公共衛(wèi)生問題。

健康膝關(guān)節(jié) vs KOA患者膝關(guān)節(jié)，可以看到典型KOA病理變化，包括軟骨損傷（Cartilage Injury）與軟骨侵蝕（Erosion of Cartilage）；骨贅形成（Osteophytes / Bone Spurs）；骨質(zhì)暴露（Bone Exposure）；半月板病變（Meniscopathy）。

02

病從何來(lái)？KOA六大高危因素

膝骨關(guān)節(jié)炎的病因和發(fā)病機(jī)制尚不明確，通常是由多種因素相互作用引起的：

1.年齡因素：膝骨關(guān)節(jié)炎最重要的風(fēng)險(xiǎn)因素之一。隨著年齡的增長(zhǎng)，膝關(guān)節(jié)的軟骨逐漸退變和磨損，使膝關(guān)節(jié)間隙變窄而導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍減少、功能下降。

2.性別因素：女性患膝骨關(guān)節(jié)炎的風(fēng)險(xiǎn)通常高于男性，尤其是在絕經(jīng)后。

3.肥胖因素：過大的體重會(huì)對(duì)膝關(guān)節(jié)產(chǎn)生額外壓力，加速膝關(guān)節(jié)軟骨的磨損。

4.外傷或者過度使用：膝關(guān)節(jié)受傷或長(zhǎng)期過度使用（如反復(fù)運(yùn)動(dòng)、長(zhǎng)時(shí)間站立或走路）是膝骨關(guān)節(jié)炎的常見原因之一。

5.遺傳因素：研究表明，膝骨關(guān)節(jié)炎可能具有一定的遺傳傾向。

6.其他因素：有膝關(guān)節(jié)損傷史、伸膝肌群無(wú)力及長(zhǎng)期從事負(fù)重勞動(dòng)者也是KOA高危人群。

03

從診斷到干預(yù)，分期視角下的個(gè)體治療路徑

KOA的診斷依據(jù)包括病史、體格檢查、影像學(xué)檢查和必要時(shí)的實(shí)驗(yàn)室檢查，主要包括：

1. 年齡≥50歲；

2. 近一個(gè)月內(nèi)反復(fù)膝痛；

3. 晨僵<30分鐘；

4. 活動(dòng)時(shí)有骨摩擦音（感）；

5. X線片（站立位或負(fù)重位）示關(guān)節(jié)間隙變窄、關(guān)節(jié)軟骨下骨硬化或囊性變，關(guān)節(jié)邊緣骨贅形成。

滿足1+其他任意2條即可診斷^[4]。

04

微創(chuàng)新解法：神經(jīng)射頻治療

近年來(lái)，在慢性疼痛相關(guān)疾病的治療中，介入性疼痛的治療得到廣泛使用。針對(duì)頑固性、終末期KOA對(duì)保守治療無(wú)效又不適合手術(shù)治療或者不接受外科手術(shù)治療的病人，射頻治療顯現(xiàn)出其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。

射頻（Radiofrequency，RF）技術(shù)是臨床疼痛疾病常用的微創(chuàng)治療方式。

射頻治療常采用射頻熱凝術(shù)（Radiofrequency Ablation，RFA）、脈沖射頻術(shù)（Pulsed Radiofrequency，PRF）、水冷射頻消融術(shù)（Cooled Radiofrequency Ablation，CRFA）等模式進(jìn)行。

針對(duì)膝骨關(guān)節(jié)炎造成的慢性疼痛，2010年Choi等首次使用了膝周神經(jīng)射頻熱凝（RFA）的方法進(jìn)行治療，疼痛及膝關(guān)節(jié)功能顯著改善。之后陸續(xù)出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)脈沖射頻、膝周神經(jīng)水冷消融等治療方法，能顯著減輕膝關(guān)節(jié)周圍的疼痛。

射頻治療KOA的部位為膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)、膝關(guān)節(jié)軟組織、膝關(guān)節(jié)周圍神經(jīng)等靶點(diǎn)。

適用于膝關(guān)節(jié)長(zhǎng)期疼痛，藥物、理療、中醫(yī)等保守治療無(wú)法獲得滿意療效的患者；雖然藥物治療有效，但因?yàn)槲改c道出血、心臟病等原因，不能長(zhǎng)期服用藥物的患者；膝關(guān)節(jié)病變較重，但因?yàn)楦啐g或身體狀況欠佳、或自身主觀原因拒絕手術(shù)，無(wú)法行關(guān)節(jié)置換等開放手術(shù)的患者。

射頻治療的作用

射頻熱凝術(shù)（RFA）通過局部熱作用損毀傳遞傷害性傳入的膝神經(jīng)，達(dá)到疼痛緩解。

脈沖射頻術(shù)（PRF）通過間歇性電脈沖的電場(chǎng)效應(yīng)達(dá)到調(diào)節(jié)神經(jīng)、緩解疼痛的功效。

水冷射頻消融術(shù)（CRFA）是一種增加熱消融機(jī)制的新技術(shù)，CRFA能夠產(chǎn)生更大的局部神經(jīng)元病變，從而增加有效的去神經(jīng)支配的變化。

膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)的射頻治療

1、膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)射頻熱凝治療

中晚期膝骨關(guān)節(jié)炎患者采用關(guān)節(jié)腔內(nèi)射頻，取膝關(guān)節(jié)髕骨正下方入路，在超聲或X線透視引導(dǎo)下，射頻針穿刺進(jìn)入膝關(guān)節(jié)腔，接射頻機(jī)測(cè)試感覺、運(yùn)動(dòng)在正常范圍，并復(fù)制出術(shù)前疼痛部位，給予射頻熱凝治療，射頻參數(shù)為70℃～90℃，每部位持續(xù)3分鐘。術(shù)后關(guān)節(jié)疼痛可立即減輕，術(shù)后1天多既能進(jìn)行膝關(guān)節(jié)被動(dòng)與主動(dòng)功能鍛煉，有利于早期功能活動(dòng)度的恢復(fù)，近期和遠(yuǎn)期優(yōu)良率和滿意率明顯提高，且復(fù)發(fā)率少。

RFA治療可隨時(shí)通過電生理來(lái)測(cè)試穿刺部位有無(wú)重要神經(jīng)通過，能有效避免對(duì)神經(jīng)的損傷。能修復(fù)關(guān)節(jié)內(nèi)環(huán)境紊亂，部分修補(bǔ)骨性關(guān)節(jié)炎的軟骨裂縫；消除炎性，減輕骨質(zhì)增生；調(diào)控關(guān)節(jié)腔內(nèi)的末梢神經(jīng)，且不影響支配關(guān)節(jié)周圍皮膚和軟組織的神經(jīng)，對(duì)本體感覺的影響較小，同時(shí)阻斷疼痛反射弧而快速鎮(zhèn)痛，效果比脈沖射頻作用更持久。

2、膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)脈沖射頻治療

膝骨關(guān)節(jié)炎發(fā)作期間，關(guān)節(jié)腔內(nèi)炎性因子會(huì)導(dǎo)致疼痛以及關(guān)節(jié)積液的形成，所以消除關(guān)節(jié)腔內(nèi)炎癥對(duì)于改善局部疼痛和促進(jìn)膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)是至關(guān)重要的。

PRF所產(chǎn)生的射頻電場(chǎng)具有神經(jīng)調(diào)節(jié)、消除炎癥的作用。與傳統(tǒng)的RFA相比，PRF往往具有更少的神經(jīng)破壞性，患者術(shù)中經(jīng)歷較少的痛苦，并盡量減少鄰近組織的破壞。因此近年來(lái)關(guān)節(jié)腔內(nèi)脈沖射頻的技術(shù)越來(lái)越多的應(yīng)用于骨關(guān)節(jié)炎的治療中。

a、膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)單極、雙極脈沖射頻治療

關(guān)節(jié)腔內(nèi)PRF操作相對(duì)簡(jiǎn)單，其穿刺方法與膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射方法類似。消毒、鋪巾后采用1%利多卡因進(jìn)行局部麻醉。在X線或超聲引導(dǎo)下，單極脈沖射頻是用單個(gè)射頻針，穿刺點(diǎn)選取患側(cè)髕骨下緣和髕骨韌帶外側(cè)1cm左右凹陷處，刺入膝關(guān)節(jié)腔。雙極脈沖射頻是用兩支射頻針，選取髕韌帶內(nèi)側(cè)和外側(cè)雙側(cè)為穿刺部位，刺入膝關(guān)節(jié)腔，直到針尖到達(dá)橫切面關(guān)節(jié)間隙中部，兩針尖之間的距離大約1厘米。均回抽無(wú)血后，連接射頻機(jī)，參數(shù)設(shè)置為溫度(42±2)℃，頻率為2Hz，20ms，電壓50～100V，持續(xù)治療10～15min。

b、膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)脈沖射頻的療效

PRF治療KOA在短時(shí)間內(nèi)更能有效緩解患者的疼痛癥狀，改善炎癥狀況，膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分明顯提高，臨床總有效率為94.74%，安全性高，具有較高的臨床參考應(yīng)用價(jià)值。

研究顯示，單極PRF、雙極PRF都是有效的。雙極PRF疼痛緩解優(yōu)于單極，且WOMAC評(píng)分顯著低于單極。治療后均沒有任何副作用的報(bào)告，每周使用鎮(zhèn)痛藥的數(shù)量顯著減少。使用2個(gè)電極進(jìn)行PRF，會(huì)比一個(gè)電極影響更大的關(guān)節(jié)表面積，雙極PRF比單極PRF更能減輕慢性KOA疼痛。

膝關(guān)節(jié)軟組織的熱凝射頻治療

檢查膝關(guān)節(jié)周圍壓痛點(diǎn)并作皮膚標(biāo)記，各點(diǎn)間距約1.5cm。分別以髕骨下1/2部中心為目標(biāo)，脛股關(guān)節(jié)間隙韌帶旁處及鵝掌腱壓痛標(biāo)記點(diǎn)處，常規(guī)消毒，用適量0.5%利多卡因作局部麻醉，用射頻針作直刺或斜剌達(dá)髕骨尖粗面髕骨墊附著處和鵝掌腱脛骨附著點(diǎn)處，回抽無(wú)血，,連接射頻機(jī)，用低頻3Hz、2.0mA，調(diào)節(jié)溫度為50～70℃，射頻消融時(shí)間為60s，進(jìn)行穿刺點(diǎn)熱凝消融。研究顯示，RFA治療能夠改善和恢復(fù)膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)功能，對(duì)緩解KOA疼痛有較好療效。

膝關(guān)節(jié)周圍神經(jīng)的射頻治療

目前許多研究都是針對(duì)傳統(tǒng)上內(nèi)側(cè)膝神經(jīng)（SMGN）、上外側(cè)膝神經(jīng)（SLGN）、膝內(nèi)下神經(jīng)（IMGN）進(jìn)行單級(jí)、雙級(jí)射頻治療。近期美國(guó)疼痛與神經(jīng)科學(xué)協(xié)會(huì)的調(diào)查表明，95%～96%的受訪醫(yī)師主要針對(duì)傳統(tǒng)的3個(gè)神經(jīng)進(jìn)行射頻治療，足以顯示針對(duì)SMGN、SLGN、IMGN膝神經(jīng)在KOA治療中的重要性，并且相關(guān)的綜述顯示射頻治療在短期6個(gè)月內(nèi)可有效改善KOA病人的膝關(guān)節(jié)疼痛和功能。

2、膝周神經(jīng)單、雙極射頻消融治療

膝周神經(jīng)RFA通過阻斷傷害性疼痛（A-δ和C纖維）由外周神經(jīng)傳導(dǎo)至中樞，而不破壞運(yùn)動(dòng)神經(jīng)或感覺神經(jīng)（A-β纖維）。對(duì)膝關(guān)節(jié)感覺神經(jīng)進(jìn)行RFA既能達(dá)到鎮(zhèn)痛的效果，又不影響患者膝關(guān)節(jié)活動(dòng)功能，而且創(chuàng)傷小，基本不影響患者的全身狀況，是目前非常有效的治療重度KOA的方法。

研究顯示膝周神經(jīng)射頻治療療效可以持續(xù)6個(gè)月乃至1年，膝關(guān)節(jié)活動(dòng)有所改善，90%的患者滿意度得到提高。

膝神經(jīng)單極射頻消融術(shù)（Monopolar radiofrequency ablation，MRFA）已被認(rèn)為是慢性膝關(guān)節(jié)疼痛的主要介入治療方法。然而，這些神經(jīng)的不同位置可能表明，傳統(tǒng)的膝神經(jīng)的MRFA可能不足以覆蓋提供完全的感覺去神經(jīng)支配所需的區(qū)域。因此，已經(jīng)有一些替代方案被提出來(lái)實(shí)現(xiàn)覆蓋更廣的病變區(qū)域，從而提供更好的結(jié)果，如雙極射頻消融術(shù)（bipolar radiofrequency ablation，BRFA）。

單極射頻消融

雙極射頻消融

有研究中顯示，在80℃下進(jìn)行90秒的BRFA，完成兩個(gè)周期。觀察到84%的患者有所改善，平均改善持續(xù)時(shí)間為8個(gè)月。沒有出現(xiàn)與BRFA相關(guān)的嚴(yán)重不良事件。

BRFA可能是一種新的替代技術(shù)，增加治療面積，提供更完整的感覺去神經(jīng)支配。它顯示出與當(dāng)前技術(shù)相同或更好的有效性，并且在整個(gè)手術(shù)過程中疼痛更少。

3、膝周神經(jīng)脈沖射頻治療

KOA病情的長(zhǎng)期存在或治療延誤，導(dǎo)致病人的病程大多較長(zhǎng)，而長(zhǎng)期的關(guān)節(jié)疼痛有發(fā)展成周圍神經(jīng)敏化的趨勢(shì)，這是PRF神經(jīng)調(diào)控緩解關(guān)節(jié)疼痛的機(jī)制之一。

一項(xiàng)研究表明在相似的患者中，脈沖射頻（PRF）與傳統(tǒng)射頻（RFA）在40℃和67℃中具有相同的治療效果，而脈沖射頻溫度最高僅為42℃，這可以防止組織發(fā)生不可逆的損傷。PRF的主要缺點(diǎn)是與RFA相比，進(jìn)行PRF的患者疼痛緩解持續(xù)時(shí)間較短，需要多次進(jìn)行PRF達(dá)到與RFA類似水平的疼痛緩解。

膝關(guān)節(jié)周圍神經(jīng)PRF治療：設(shè)定參數(shù)為42℃、2Hz、120s，針對(duì)SMGN、SLGN、IMGN給予PRF治療，臨床有效率滿意。治療過程中，PRF電場(chǎng)覆蓋范圍廣，迅速變化的強(qiáng)大電場(chǎng)可導(dǎo)致疼痛信號(hào)改變從而緩解疼痛。脈沖射頻對(duì)神經(jīng)的感覺及運(yùn)動(dòng)功能最大程度的保護(hù)，降低了神經(jīng)的異常興奮性，阻止了疼痛的進(jìn)一步發(fā)展，有利于提高關(guān)節(jié)痛的痛閾，提高病人的生活質(zhì)量。

07

水冷射頻消融治療

近年來(lái)，CRFA已成為很有前途的治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的替代治療方式。與傳統(tǒng)的射頻不同，CRFA利用先進(jìn)的冷卻技術(shù)來(lái)靶向和調(diào)節(jié)負(fù)責(zé)傳遞疼痛信號(hào)的感覺神經(jīng)。CRFA的優(yōu)勢(shì)為改變了針尖產(chǎn)生電場(chǎng)的形狀尺寸和輻射范圍，其電流為射頻熱凝的10倍以上，而針體內(nèi)部存在水循環(huán)，使針尖溫度維持至60℃，擴(kuò)大去神經(jīng)區(qū)域，減少手術(shù)失敗率。

08

小結(jié)

膝骨性關(guān)節(jié)炎是成人最常見的關(guān)節(jié)疾病之一，在70歲至75歲的成年人中患病率高達(dá)40%，慢性膝關(guān)節(jié)疼痛仍然是導(dǎo)致成人殘疾和生活質(zhì)量差的的常見原因。

射頻治療是微創(chuàng)手術(shù)，是一種很有前途的技術(shù)來(lái)管理慢性肌肉骨骼的肢體疼痛，特別是當(dāng)其他技術(shù)無(wú)效或不可能時(shí)。

近年來(lái)，射頻治療在KOA治療中的應(yīng)用成為新興熱點(diǎn)，常用于治療KOA引起的頑固性膝關(guān)節(jié)疼痛和膝關(guān)節(jié)置換失敗。射頻治療技術(shù)為膝關(guān)節(jié)疼痛保守治療失敗者和不能接受手術(shù)者，提供了一種有效的、低風(fēng)險(xiǎn)的選擇。

射頻治療的好處包括：比開放手術(shù)更安全；不需要全身麻醉，從而減少了不良反應(yīng)；它能減輕膝關(guān)節(jié)疼痛至少3～6個(gè)月；如果有必要，可以重復(fù)使用；射頻治療可以改善膝關(guān)節(jié)功能，最大限度地減少口服止痛藥的需要。

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