國醫(yī)大師張志遠(yuǎn)先生臨證70年精華錄（603）

原文呈現(xiàn)

       《金匱要略》醫(yī)痰飲咳嗽，以茯苓為君，唾多、小便不利，投苓桂味甘湯：茯苓、桂枝、五味子、甘草。胸滿去桂枝，加干姜、細(xì)辛；嘔吐加半夏；形腫加杏仁；胃熱上沖頭面如醉，加大黃。與另一治療肺痿系統(tǒng)的射干麻黃湯、厚樸麻黃湯、澤漆湯、麥門冬湯并行，屬兄弟處方。由于主治痰飲，突出茯苓投量，達(dá)到20—60克，始見威力。傷寒家強調(diào)平妥、物美易覓，推為祛痰止嗽的首選。老朽臨床，凡外感風(fēng)寒常開小青龍湯，內(nèi)傷久咳則用此方，照法繪圖，戰(zhàn)績頗佳。

     1978年在濟南遇一老婦，七十歲左右，每天咯吐痰水一杯，氣促，日夜咳嗽不停，額上出汗，尿量減少，即以上藥授之，計桂枝10克、茯苓30克、干姜10克、細(xì)辛10克、五味子15克、半夏10克、杏仁10克、甘草10克。日飲一劑，連吃三天，雖見療能，效不足言；乃將茯苓增至60克，續(xù)服未輟，共九帖，證情解除。若不洞曉茯苓量大的作用，就會功虧一簣。

小郎中按

       本文中張老提出，治療痰飲咳嗽可重用茯苓，其大前提是患者屬于內(nèi)傷痰飲導(dǎo)致的咳嗽。文中張老還將其與另一種治療肺部疾病的麻黃類方進行鑒別，麻黃類方針對的是外感寒邪引發(fā)的咳嗽。

      張老治療內(nèi)傷痰飲咳嗽時，選用的是桂苓五味甘草湯。該方的經(jīng)典方證原文為：“青龍湯下已，多唾口燥，寸脈沉，尺脈微，手足厥逆，氣從小腹上沖胸咽，手足痹，其面翕熱如醉狀，因復(fù)下流陰股，小便難，時復(fù)冒者；與茯苓桂枝五味甘草湯，治其上沖。”張老在文中也闡述了此方的加減方法，通過加減可形成苓甘五味姜辛湯、苓甘五味姜夏杏湯等，這些均為治療內(nèi)傷痰飲咳嗽的經(jīng)典方劑。

      尤其是苓甘五味姜辛湯，小郎中的使用頻率很高。此方主要針對表證已解、寒飲蘊肺證，該證型以咳嗽伴氣上沖感為核心表現(xiàn)，多伴隨痰涎量多易咯、色白清稀，且咳嗽遇寒加重，同時可見咽癢（無咽痛、咽紅），二便調(diào)，舌淡紅、苔白滑（或白厚滑），脈沉細(xì)滑或沉弦滑。臨床實踐證實，此方治療此類咳嗽療效確切，是中醫(yī)臨床治療咳嗽類疾病的常用方劑之一。

      張老文中的醫(yī)案還向我們傳遞了一個知識點：有時在辨證準(zhǔn)確無誤的情況下，劑量也是影響療效的重要因素。
      至于如何選擇合適的劑量，小郎中無法給出統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，想必任何醫(yī)生也都難以制定統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。因為臨床中病證的變化、癥狀的輕重程度各不相同，只能靠我們在臨床中不斷摸索體會，才能形成自己的判斷標(biāo)準(zhǔn)；而這種摸索需要我們持續(xù)總結(jié)經(jīng)驗，否則無法形成專屬的方法論和用藥特點。張老給我們的僅是劑量參考標(biāo)準(zhǔn)，具體用量還需我們自行掌握。
      因此，小郎中常強調(diào)：要仔細(xì)臨證、反復(fù)思考總結(jié)，同時勤讀古書、鉆研古人醫(yī)案、揣摩案中細(xì)節(jié)，唯有如此，才能不斷提升自己的臨床水平。
      關(guān)于咳嗽的治療方法，本公眾號已多次討論，大家可自行搜索閱讀。

     文章來源: 國醫(yī)大師張志遠(yuǎn)精華錄

     評  按：  醫(yī)林小郎中  閆石

     特別說明:

      文中醫(yī)案、方劑為經(jīng)典臨證經(jīng)驗總結(jié)，僅供中醫(yī)從業(yè)者參考研究；患者用藥務(wù)必遵專業(yè)醫(yī)師指導(dǎo)，切勿自行試用。