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足跟痛在45 歲及以上患者中發(fā)生率為 4% 至 20%，是相當(dāng)常見的就診原因。足部疼痛的鑒別診斷范圍很廣，但是在醫(yī)學(xué)培訓(xùn)期間與足部相關(guān)問題的接觸往往有限，許多臨床醫(yī)生（足踝?？漆t(yī)生顯然是例外）可能沒有充分準(zhǔn)備好評估有足部不適的患者。本文將從足跟部位的解剖結(jié)構(gòu)入手，解讀足跟痛常見的4類病因，及其鑒別和處理。  【病因】 受累部位通常在跟骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)突的足底筋膜起點附近。危險因素包括肥胖、長時間站立或跳躍、平足癥、高弓足和踝關(guān)節(jié)背屈減少。 【特征癥狀】 患者常自述在早晨或停止活動一段時間后，邁出第一步時足跟痛加重。疼痛通常會隨著活動量逐漸增加而減輕，但到一天結(jié)束時經(jīng)過長時間負(fù)重又有所加重。 【查體】 檢查者用一只手使患者足趾背屈，繃緊足底筋膜，然后用另一只手的拇指或食指沿筋膜從足跟向前足觸診。可找到分散的壓痛點，可為加以標(biāo)記，以便之后需要封閉治療的輔助定位。  【檢查】 影像學(xué)檢查不是必需的，但負(fù)重 X 片、MRI和超聲檢查可以幫助排除外足跟痛的其他原因。足跟骨刺存在于大約 50% 的足底筋膜炎患者中，但它們與癥狀沒有很好的相關(guān)性，也可以在沒有足底筋膜炎的人中發(fā)現(xiàn)。  跟骨的平片顯示跟骨下方的足底腱膜（箭頭）處的骨刺，周圍有炎癥。 【治療】 初始治療通常是保守的，包括休息、調(diào)整活動、伸展運動、加強鍛煉、冰按摩以及使用抗炎或鎮(zhèn)痛藥物。定制或預(yù)制矯形器、足弓貼帶、夜間夾板和物理治療是有效的，可以與其他保守方法結(jié)合使用。激素注射通常在保守措施無效或需要更直接的疼痛控制時使用，止痛效果可持續(xù)1個月。激素注射會增加足底筋膜破裂或脂肪墊萎縮的風(fēng)險。體外沖擊波療法和足底筋膜切開術(shù)可用于治療頑固病例。 【病因】 肌肉的過度機(jī)械負(fù)荷，例如跑步增加，會導(dǎo)致肌腱病、后跟疼痛。氟喹諾酮類藥物的使用也會導(dǎo)致跟腱病。 【特征癥狀】 與跟腱病相關(guān)的疼痛偶爾比較劇烈，并且隨著跟腱的活動或壓力的增加而加重。 【查體】 診斷可分為中段肌腱病或止點肌腱?。褐卸渭‰觳“ㄔ诰喔侵裹c 2~6 cm 處疼痛，而止點肌腱病包括在跟腱止點處疼痛。觸診顯示沿肌腱的壓痛，有時會因肌腱增厚而突出，踝關(guān)節(jié)背屈會疼痛加重。  跟腱觸診區(qū)域：矩形是中段跟腱病的位置，箭頭表示跟骨后滑囊炎的部位，橢圓區(qū)域表示附著點病變或皮下滑囊炎的部位。 【檢查】 X線片可顯示肌腱插入處的刺激或肌腱內(nèi)鈣化；超聲檢查可顯示肌腱增厚。 【治療】 有效的治療包括活動調(diào)整、離心運動、減輕對該區(qū)域的壓力、深層摩擦按摩、肌腱松動以及使用鎮(zhèn)痛藥物和足跟提升或其他矯形裝置。一些研究表明體外沖擊波療法和硝酸甘油貼劑有益。肌內(nèi)效貼、激素或富含血小板血漿注射已經(jīng)被證明無明細(xì)改善作用；由于肌腱斷裂的風(fēng)險，應(yīng)避免注射激素。嚴(yán)重的情況可能需要手術(shù)。 【病因】 隨著年齡的增長足跟墊會發(fā)生萎縮性變化。足跟脂肪墊萎縮是足底足跟疼痛的第二大常見原因。當(dāng)足跟脂肪墊萎縮時，足跟脂肪墊中的纖維膜被破壞，水分流失，軟組織彈性下降，導(dǎo)致足跟脂肪墊的減震功能降低。 【特征癥狀】 臨床特點是用手推足跟骨時容易觸診跟骨，跟骨的足底有壓痛。 在長時間赤腳站立或鞋底較硬時，足跟痛加重。 【檢查】 超聲可提高足跟脂肪墊萎縮診斷準(zhǔn)確性，也可見與足底筋膜炎相似的變化，如筋膜增厚、部分?jǐn)嗔训取?/p> 【治療】 保守治療包括休息、冰敷、非甾體抗炎藥和矯形器，應(yīng)盡量避免注射激素治療。適用的足部矯形器是（1）后跟翹板鞋；（2）緩沖足跟墊，在行走時為足跟提供襯墊和支撐，并通過減少施加在跟骨區(qū)域的壓力來減輕足跟的疼痛；（3）實心足跟踝墊（SACH），由柔軟的可壓縮材料組成，可減少足跟撞擊時的沖擊力，幫助推離，更自然地改善步態(tài) 。然而，尚未研究這些矯形器對足跟脂肪墊萎縮患者的有效性；后續(xù)應(yīng)研究它們的有效性以使其廣泛應(yīng)用。 【病因】 Shelley等指出本病的發(fā)生是外來壓力下，足跟皮下脂肪進(jìn)入真皮形成脂肪疝，而擠出的脂肪組織因其血管、神經(jīng)受壓導(dǎo)致缺氧而引起疼痛，這在病理上已得到了證明。 【特征癥狀和查體】 該病臨床少見，研究報道過本病，典型皮損為2-8ｍｍ 不等的皮膚色圓形丘疹。當(dāng)足跟著地站立時，丘疹出現(xiàn)在足跟的 后、內(nèi)或外側(cè)，丘疹10-40個不等，使足跟呈鋪路石外觀。有觸痛和自發(fā)痛，久站、行路久時疼痛加劇，足跟部解除承受壓力后丘疹和疼痛也消失。  【治療】 避免久站，肥胖者減肥，以減少足跟部承受的壓力。本病不宜進(jìn)行手術(shù)治療。彈力繃帶包扎可以暫時緩解疼痛癥狀。穿高跟鞋，使足跟負(fù)重向前移，也僅能使疼痛部分緩解。 【病因】 跟骨后滑囊炎是足跟滑囊炎最常見的形式。跟骨后滑囊的前表面由纖維軟骨組成，上表面由脂肪組織組成，后表面與跟腱前方融合。  示意圖：跟骨后滑囊被纖維軟骨覆蓋，位于跟腱插入的近端。結(jié)節(jié)位于跟骨后囊的前壁。 滑囊炎都與直接壓迫、摩擦有關(guān)。鞋后幫的過硬、過緊、活動量過多是造成跟后滑囊炎的直接原因?；已捉?jīng)常與其他疾病一起發(fā)生，包括 Haglund 畸形、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、強直性脊柱炎、銀屑病關(guān)節(jié)炎、Reiter 綜合征、痛風(fēng)。因此，有必要評估這些疾病在受影響患者中的共存情況。 【特征癥狀】 跟骨后滑囊炎的臨床特征包括前跟腱的壓痛和后踝疼痛并伴有內(nèi)側(cè)和外側(cè)壓痛，跟腱周圍可有紅斑或腫脹 。 【治療】 保守治療包括休息、冰敷、身體康復(fù)、抗炎/鎮(zhèn)痛藥物和鞋子改造。對于滑囊炎的治療，需注意把鞋的壓迫與其他摩擦因素徹底去除，滑囊炎多可不治自愈。最適用于跟骨后滑囊炎患者的鞋改型是在鞋內(nèi)放置后跟提升裝置，以防止跟骨后滑囊與鞋墊收縮。然而，檢查這些鞋子修改的臨床試驗很少見，應(yīng)該研究它們的臨床有效性。 滑囊炎積液較少者，可采取減少足部活動，配合應(yīng)用透熱理療或中藥熏洗，或用消炎止痛膏外敷等方法，一般可治愈。積液多者，可按無菌技術(shù)操作要求，抽去囊內(nèi)積液擠壓包扎，或抽液后注射針頭不拔出，注入潑尼松龍0.5ml，治療效果良好。 手術(shù)治療：經(jīng)長期非手術(shù)治療不愈和反復(fù)發(fā)作的慢性滑囊炎，可行手術(shù)切除。由于手術(shù)后仍有復(fù)發(fā)可能，故一般癥狀不顯著者，不必手術(shù)治療。為防止復(fù)發(fā)，手術(shù)應(yīng)盡量去除引起滑囊炎的因素：在行跟腱滑囊、脛后肌腱下滑囊切除時，應(yīng)將突出的骨贅或骨折后過多的骨痂鑿掉，對伴有跟骨骨刺的跟骨底滑囊切除時，應(yīng)切去骨刺并切斷附著于其上的跖腱膜。 【病因】 跟骨應(yīng)力性骨折是由足跟反復(fù)超負(fù)荷引起的，最常發(fā)生在距下關(guān)節(jié)后關(guān)節(jié)面的下方和后方。 【特征癥狀】 跟骨應(yīng)力性骨折患者會出現(xiàn)足跟痛，通常在早上邁出的第一步或靜坐一段時間后最嚴(yán)重，但通常沿跟骨內(nèi)側(cè)和外側(cè)有壓痛為特征，而足底筋膜炎和跟腱病患者通常沒有。 【檢查】 X 線平片是臨床懷疑骨折時首選的影像學(xué)檢查方法，然而X線片顯示早期的應(yīng)力性骨折比較困難，CT、超聲和MRI可作為 X 線檢查不能明確診斷時的次選檢查。  跟骨應(yīng)力性骨折的MRI（箭頭）。 【治療】 應(yīng)力性骨折的治療因患者癥狀的嚴(yán)重程度、活動水平和合并癥而異。對于癥狀較輕的患者，制動可能就足夠了。對于癥狀嚴(yán)重的患者（例如，走路時疼痛），建議使用拐杖和非負(fù)重，直到癥狀消退。 【病因】 該病變于1928年由Patrick Haglund首先描述，將止點性跟腱炎、跟骨后上突增生（Haglund畸形）與跟腱滑囊炎統(tǒng)稱為Haglund綜合征。其中跟骨后滑囊炎好發(fā)于年輕人（30歲左右），而伴有骨贅形成的止點性跟腱炎則好發(fā)于年齡更高的人群。  【特征癥狀】 跟腱止點處的壓力相對較高，如果局部發(fā)熱、紅斑、腫脹、肌腱增厚和肌腱局灶性壓痛表明疼痛源于肌腱病而不是Haglund畸形。止點性跟腱炎可因運動而加劇，可逐漸出現(xiàn)跟后部疼痛，開始為間斷性疼痛，以后可轉(zhuǎn)為持續(xù)性疼痛。跟腱止點部外觀正常或增大，局部壓痛。 【查體和檢查】 病人單足提踵困難或引發(fā)疼痛。少數(shù)患者可在活動時發(fā)生跟腱的斷裂，Thompson試驗陽性。  X線片提示Haglund畸形。 【治療】 治療旨在降低壓力和炎癥，可能包括穿高跟鞋、注射皮質(zhì)類固醇（最好在超聲引導(dǎo)下）、物理治療以及使用抗炎或鎮(zhèn)痛藥物。在難治性病例中，可能需要手術(shù)切除畸形?？捎玫倪x擇包括肌腱鏡檢查、開放式和經(jīng)皮肌腱切開術(shù)、肌腱清創(chuàng)和重新附著，以及切除Haglund畸形并重新定位肌腱。臨床結(jié)果研究報告疼痛和功能評估得分有所改善，但高水平運動的恢復(fù)率各不相同。手術(shù)干預(yù)的并發(fā)癥發(fā)生率平均約為 11%，感染是主要問題。 【病因】 跗管綜合征也稱脛后神經(jīng)卡壓綜合征或踝管綜合征，是脛后神經(jīng)通過屈肌支持帶下面骨纖維管時，受到卡壓而產(chǎn)生的一系列癥狀和體征。在此支持帶下方有一個管道，該管道中包含趾長屈肌和足母長屈肌肌腱、血管束、脛神經(jīng)和足底內(nèi)、外側(cè)神經(jīng)。當(dāng)足弓塌陷和足內(nèi)翻過度時，脛距或距下關(guān)節(jié)的骨骼可能會移動甚至半脫位，致穿過跗骨隧道的結(jié)構(gòu)受壓。跗管綜合征診斷最常見于有明確的足創(chuàng)傷史的患者，“特發(fā)性”很少見。  跗管綜合征是由于脛后神經(jīng)受壓在踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)屈肌支持帶下方所致。卡壓也可能包括兩個分支，足底內(nèi)側(cè)神經(jīng)和外側(cè)神經(jīng)。圖中，脛神經(jīng)的分叉發(fā)生在支持帶的近端，其實可以發(fā)生在支持帶的更遠(yuǎn)端。 【特征癥狀】 患者在站立或活動后、疼痛或感覺異常（如針刺感、燒灼感、麻木等）是跗管綜合征患者的主要癥狀，一般存在內(nèi)側(cè)及足底，并可以向足趾或近側(cè)腓腸肌區(qū)放射。癥狀可以在行走、站立或夜間時加重，休息及抬高患肢時減輕，但真正的夜間痛或麻木少見?？赡苡芯植磕[脹，特別是有外傷或腫瘤的患者。部分患者會有足部痙攣或足趾卷縮。 【查體】 可以通過沿著神經(jīng)走形輕敲（Tinel 征）并用刺激性動作來壓迫或壓迫神經(jīng)（背屈-外翻試驗、跖屈-內(nèi)翻試驗）來誘發(fā)疼痛。足底表面可能有感覺缺失，但不會延伸到足背。 【檢查】 MRI 是跗管綜合征的首選檢查，但超聲檢查、肌電圖和神經(jīng)傳導(dǎo)研究也可用。肌電圖檢查可見足底內(nèi)、外側(cè)神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢、潛伏期延長。 【治療】 對于有跗管綜合征癥狀但沒有創(chuàng)傷史的患者應(yīng)該嘗試保守治療，包括非甾體類抗炎藥、調(diào)整鞋履以及對某些患者進(jìn)行矯形治療。如果患者對治療沒有反應(yīng)，那么皮質(zhì)類固醇注射可緩解癥狀，而且可有助于診斷。對于某些已明確證實有神經(jīng)卡壓且保守治療失敗的患者，在踝部進(jìn)行脛神經(jīng)減壓治療是很有效的。 |
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