《傷寒雜病論》中關(guān)于“喘”的論述極為豐富，張仲景為我們樹立了辨證論治的典范。治療喘的方劑眾多，區(qū)分使用的關(guān)鍵在于精準(zhǔn)把握病機(jī)。以下我將系統(tǒng)梳理其中核心的治喘方劑，并提供清晰的辨證區(qū)分方法。

一、主要治喘方劑及其病機(jī)概要

我們可以根據(jù)病性的寒、熱、虛、實(shí)和病位的表、里、在肺、在腎等因素，將這些方劑進(jìn)行分類。以下我從方劑名稱、來源 核心病機(jī)、臨床特征（抓主證）四個(gè)方面做一個(gè)簡(jiǎn)單總結(jié)。

1、麻黃湯 來源于《傷寒論》，風(fēng)寒束表，肺氣失宣（表實(shí)證）導(dǎo)致的無汗而喘，發(fā)熱惡寒，身疼痛，脈浮緊。

2、桂枝加厚樸杏子湯 來源于《傷寒論》 ，風(fēng)寒襲表，營(yíng)衛(wèi)不和，肺氣上逆（表虛證）導(dǎo)致的汗出而喘，發(fā)熱惡風(fēng)，脈浮緩。

3、小青龍湯 來源于《傷寒論》，外寒內(nèi)飲，水寒射肺導(dǎo)致的喘咳，痰多清稀呈泡沫狀，惡寒無汗，背冷，苔白滑。

4、大青龍湯 來源于《傷寒論》，外寒內(nèi)熱，肺氣郁閉導(dǎo)致的喘促煩躁，發(fā)熱惡寒身疼痛（表寒重），無汗（內(nèi)熱輕）。

5、麻杏石甘湯 來源于《傷寒論》，表邪入里化熱，熱邪壅肺導(dǎo)致的汗出而喘，身熱不惡寒，口渴，脈滑數(shù)。

6、葛根芩連湯 來源于《傷寒論》，熱陷陽明，腸熱上攻于肺，下利臭穢、肛門灼熱為主，兼見喘而汗出。

7、苓甘五味姜辛夏杏湯 來源于《金匱要略》，寒飲內(nèi)停，上犯于肺（無表證）導(dǎo)致的咳喘，痰多清稀，胸滿，無表證（無發(fā)熱惡寒）。

8、葶藶大棗瀉肺湯 來源于《金匱要略》 邪實(shí)氣閉，肺氣壅塞（支飲或肺癰）導(dǎo)致的喘促不能臥，胸脅脹滿，痰涎壅盛，屬實(shí)證。

9、皂莢丸 來源于《金匱要略》，痰濁壅肺，膠結(jié)不拔導(dǎo)致的咳喘痰多，稠粘如膠，但坐不得眠。

10、越婢加半夏湯 來源于《金匱要略》 ，飲熱郁肺，肺氣脹滿導(dǎo)致的咳喘上氣，目如脫狀，脈浮大（熱重飲亦重）。

11、厚樸麻黃湯 來源于《金匱要略》，寒飲挾熱，飲邪上迫導(dǎo)致的咳喘脈浮，喉中痰鳴，煩躁（寒飲與郁熱并存）。

12、真武湯 來源于《傷寒論》，少陰陽虛，水氣泛濫，上凌于肺導(dǎo)致的喘促，心悸、肢冷、水腫，小便不利，脈沉微。

傷寒論

二、臨床中如何辯證區(qū)分使用。

臨床選方絕不能死記硬背，而應(yīng)遵循以下辨證步驟：

第一步：首辨表里——有無表證？

這是最首要的鑒別點(diǎn)。

1. 有表證（發(fā)熱、惡寒、脈浮等）：

無汗 + 喘 + 痰清稀 → 考慮 麻黃湯（純表寒）或 小青龍湯（表寒+里飲）。

汗出 + 喘 + 痰清稀 → 考慮桂枝加厚樸杏子湯（表虛）。

無汗 + 喘 + 煩躁 → 考慮 大青龍湯（表寒里熱）。

汗出 + 喘 + 身熱不惡寒 → 考慮 麻杏石甘湯（里熱壅肺）。

汗出 + 喘 + 下利灼肛 → 考慮 葛根芩連湯（里熱在腸）。

2. 無表證（無發(fā)熱惡寒）：

病位主要在里，需進(jìn)一步辨寒熱虛實(shí)。

第二步：次辨寒熱——依據(jù)痰、涕、舌、渴、脈。

寒證：痰涎、鼻涕清稀、色白、量多；口不渴或喜熱飲；舌淡苔白滑；脈緊或沉遲。代表方：小青龍湯、苓甘五味姜辛夏杏湯。

熱證：痰黃稠粘膩；口渴喜冷飲；舌紅苔黃膩；脈數(shù)或滑。代表方：麻杏石甘湯、越婢加半夏湯、厚樸麻黃湯（寒熱夾雜偏熱）。

第三步：再辨痰飲——痰的性狀是金指標(biāo)。

痰清稀如水/泡沫狀：寒飲 → 小青龍湯（有表證）、苓甘五味姜辛夏杏湯（無表證）。

痰稠粘如膠，難咯出：痰濁壅塞 → 皂莢丸。

痰涎壅盛，喘不得臥：邪實(shí)氣閉 → 葶藶大棗瀉肺湯。

痰多伴水腫、心悸：陽虛水泛 → 真武湯。

第四步：后辨虛實(shí)——病程、體質(zhì)、脈象

實(shí)證：發(fā)病急，聲高氣粗，喘促有力，脈實(shí)有力。多見于體壯者。如：麻黃湯、大青龍湯、葶藶大棗瀉肺湯、皂莢丸。

虛證：病程久，聲低氣怯，喘促無力，脈虛弱。多見于體弱、年老之人。如：真武湯是虛寒證的典型代表。

虛實(shí)夾雜：最為常見。如：小青龍湯（外實(shí)+里虛）、厚樸麻黃湯（飲邪實(shí)+正已虛）。

金匱要略

三、核心方劑鑒別。

無汗+惡寒重+喘 麻黃湯 用于風(fēng)寒束表證。

汗出+惡風(fēng)+喘 桂枝加厚樸杏子湯 用于中風(fēng)表虛證。

無論有汗、無汗+咳唾白色泡沫痰 小青龍湯 用于外寒內(nèi)飲證。

無汗+身痛+煩躁+喘 大青龍湯 用于寒包火證。

汗出+喘+身熱不惡寒 麻杏石甘湯 用于肺熱壅盛。

喘+下利灼肛 葛根芩連湯 用于腸熱迫肺證。

喘+水腫+怕冷+心悸 真武湯 用于陽虛水泛證。

喘+痰粘成膠+但坐不得眠 皂莢丸 用于痰濁壅肺證。

喘+痰多清稀+無表證 苓甘五味姜辛夏杏湯 寒飲內(nèi)停證。

總結(jié)

區(qū)分使用《傷寒論》與《金匱要略》中的治喘方劑，是一個(gè)先定位（表里）、再定性（寒熱）、再看病邪（痰飲水濕）、最后定虛實(shí)的決策過程。臨床思維流程可簡(jiǎn)化為：

1. 有表證嗎？ → 區(qū)分麻黃湯/桂枝加樸杏湯/大、小青龍湯等。

2. 沒表證，痰什么樣？ → 清稀寒痰用小青龍或苓甘五味類；黃稠熱痰用麻杏石甘或越婢類；膠粘痰用皂莢丸。

3. 病人整體狀態(tài)如何？ → 伴水腫、畏寒、脈微的陽虛之喘，必用真武湯。

掌握這個(gè)框架，就能在復(fù)雜的證候中抓住主證，精準(zhǔn)選方，這正是中醫(yī)辨證論治的魅力所在。

中醫(yī)

鴻玉中醫(yī)

2025年9月15日