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經(jīng)皮椎體成形術(shù)（PVP）常被許多醫(yī)生認(rèn)為是一個(gè)“簡單、安全、微創(chuàng)”的手術(shù)，半小時(shí)即可“解決戰(zhàn)斗”。然而，當(dāng)我們長期隨訪會(huì)發(fā)現(xiàn)，其并發(fā)癥不僅不少，且一旦發(fā)生，后果可能極其嚴(yán)重。從穿刺導(dǎo)致的硬膜內(nèi)血腫到骨水泥滲漏引發(fā)的截癱，每一個(gè)案例都為我們敲響了警鐘。

以下三個(gè)真實(shí)病例，是本次專家討論的起點(diǎn)，也是我們每一位術(shù)者必須時(shí)刻警惕的“前車之鑒”。

病例一：穿刺點(diǎn)“稍偏于內(nèi)”，術(shù)后6小時(shí)完全癱瘓

一名69歲患者，局麻下接受了雙節(jié)段PVP。術(shù)中影像顯示穿刺針朝向椎體前下角，骨水泥彌散尚可，似乎是一臺(tái)標(biāo)準(zhǔn)的手術(shù)。

然而，患者術(shù)后6小時(shí)突發(fā)完全性癱瘓。急診磁共振檢查揭示了真相：硬膜內(nèi)巨大血腫。原因極可能是在穿刺過程中，穿刺針尖過于靠近中線，損傷了椎體后壁豐富的靜脈叢，導(dǎo)致持續(xù)性出血并壓迫脊髓。

病例二：骨水泥形態(tài)“完美”，麻醉蘇醒后雙下肢截癱

另一位患者，在全麻下接受了胸椎PVP。術(shù)后X線片顯示骨水泥形態(tài)居中，填充良好。但患者麻醉蘇醒后，即刻出現(xiàn)雙下肢截癱。

盡管急診CT未見椎管內(nèi)有明顯的骨水泥滲漏，但術(shù)后磁共振顯示胸段脊髓后方存在廣泛的水腫帶。雖緊急進(jìn)行了椎管減壓、內(nèi)固定手術(shù)，但患者的神經(jīng)功能未能恢復(fù)，最終以癱瘓收?qǐng)觥?/p>

病例三：遠(yuǎn)期并發(fā)癥——骨水泥移位與椎體不穩(wěn)

一位78歲男性患者，PVP術(shù)后持續(xù)疼痛。影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)，骨水泥塊向前移位，擠壓前方主動(dòng)脈。另一位患者，術(shù)后疼痛一年，動(dòng)力位片顯示椎間隙存在異常活動(dòng)度，骨水泥塊與上位椎體終板形成撞擊，最終因骨塊向后移位導(dǎo)致癱瘓。

這些病例直指PVP手術(shù)的兩大核心技術(shù)難題：

• 穿刺點(diǎn)的精準(zhǔn)控制：如何判斷穿刺針已處于或接近危險(xiǎn)位置？

• 骨水泥的注射管理：當(dāng)出現(xiàn)滲漏苗頭時(shí)，是繼續(xù)推進(jìn)還是調(diào)整策略？注射的時(shí)機(jī)和粘稠度如何把握？

針對(duì)以上病例暴露出的問題，多位資深脊柱外科專家分享了各自的寶貴經(jīng)驗(yàn)和應(yīng)對(duì)策略。

問題1：如何判斷穿刺針的危險(xiǎn)位置，確保穿刺路徑的絕對(duì)安全？

王洪立教授觀點(diǎn)（靶向穿刺理念）：

• 術(shù)前規(guī)劃至上： 安全穿刺始于術(shù)前。我會(huì)根據(jù)患者CT的二維或三維重建，預(yù)先規(guī)劃出針尖的最終靶向位置。手術(shù)中的目標(biāo)就是精確地將針尖置于這個(gè)預(yù)設(shè)位點(diǎn)。

• 寧斜勿直： 我的穿刺路徑通常相對(duì)更傾斜，針尖更靠近椎體前緣，以最大程度遠(yuǎn)離椎管后壁。

• 摒棄PKP： 我們團(tuán)隊(duì)只做PVP。所謂的高度恢復(fù)，更多依賴于體位復(fù)位，而PVP更強(qiáng)調(diào)骨水泥與骨質(zhì)之間形成“樹根樣”的交鎖和嵌合，這對(duì)于穩(wěn)定性的意義更大。

孫浩林教授觀點(diǎn)（雙側(cè)穿刺降風(fēng)險(xiǎn)）：

• 優(yōu)選雙側(cè)穿刺： 常規(guī)采用雙側(cè)穿刺。這樣做最大的好處是，對(duì)穿刺針的內(nèi)傾角度要求不高，無需刻意追求穿刺到椎體中線。這自然而然地降低了穿刺針過于內(nèi)傾而進(jìn)入椎管的風(fēng)險(xiǎn)。

張斌教授觀點(diǎn)（C臂透視的關(guān)鍵檢查點(diǎn)）：

• “眼內(nèi)側(cè)緣”警報(bào)： 在正位透視下，只要看到針尖觸及或越過椎弓根內(nèi)側(cè)緣（即“眼睛”的內(nèi)側(cè)壁），一定會(huì)立刻切換到側(cè)位片。

• 側(cè)位片最終確認(rèn)： 此時(shí)，如果在側(cè)位片上，針尖仍在椎弓根內(nèi)，這說明穿刺方向過于偏內(nèi)，是非常危險(xiǎn)的位置，必須立刻重新調(diào)整穿刺方向。此時(shí)，理想的位置應(yīng)是在側(cè)位片上確認(rèn)針尖已進(jìn)入椎體后緣。

問題2：骨水泥出現(xiàn)滲漏苗頭時(shí)，應(yīng)如何應(yīng)對(duì)？注射時(shí)機(jī)與量如何把握？

王洪立教授觀點(diǎn)（重在時(shí)機(jī)與塑形）：

• “拉絲期”注射： 強(qiáng)調(diào)在骨水泥進(jìn)入“拉絲期”（即粘稠度適中，既有流動(dòng)性又能成型）時(shí)就開始注射。此時(shí)注射有利于骨水泥滲入骨小梁之間，形成牢固的微觀鎖定。

• 不追求“頂天立地”： 注射的量并不追求填滿整個(gè)椎體，關(guān)鍵在于有效填充骨折導(dǎo)致的空洞或骨小梁破壞區(qū)域。

• 高頻次透視： 后期更加謹(jǐn)慎，每推注0.25-0.3ml就必須透視，嚴(yán)密監(jiān)控骨水泥的流向。

孫浩林教授觀點(diǎn)（小劑量、多頻次、敢于中斷）：

• 微量遞進(jìn)注射： 我的原則是一次性推注的量絕不能多。早期可能每次只推0.1-0.2ml，即便過程順利，單次最大也不超過0.3ml。這種方式能及早發(fā)現(xiàn)側(cè)方或椎間孔的滲漏苗頭，并及時(shí)停止。

• 勤透正位： 不要怕麻煩，尤其在懷疑有側(cè)方滲漏可能時(shí)，果斷加透一張正位片。三維信息的獲取遠(yuǎn)比節(jié)省幾秒鐘的透視時(shí)間重要。

• 不懼“二次循環(huán)”： 如果一次注射不滿意或因規(guī)避滲漏而中斷，完全可以拔出推桿，等待當(dāng)前批次的骨水泥固化。再次穿刺進(jìn)入原通道非常容易，然后混合新一批骨水泥再次注射。切忌為了趕在一次固化周期內(nèi)完成而省略必要的安全步驟。

張斌教授觀點(diǎn)（分區(qū)應(yīng)對(duì)與分側(cè)管理）：

• 保守的推注量： 我現(xiàn)在最多一次推注0.5ml，初期則從0.25ml開始。當(dāng)骨水泥接近椎體后壁時(shí)，會(huì)減至0.2ml。

• 滲漏方向決定策略： 向上、向下或向外側(cè)的滲漏，問題相對(duì)不大；但向后（椎管方向）的滲漏必須絕對(duì)避免。

• 分側(cè)處理：通常同樣是雙側(cè)穿刺， 如果發(fā)現(xiàn)一側(cè)出現(xiàn)滲漏，立即停止該側(cè)的推注，轉(zhuǎn)而推注安全的一側(cè)。等待骨水泥整體粘稠度進(jìn)一步增加、略微硬化后，再嘗試性地、極小劑量地推注原先出現(xiàn)滲漏的一側(cè)。

問題3：骨水泥混合與注射時(shí)機(jī)，應(yīng)該標(biāo)準(zhǔn)化還是個(gè)性化？

專家一致結(jié)論：必須個(gè)性化！

• 椎體成形術(shù)看似流程簡單，但絕無可能實(shí)現(xiàn)完全的標(biāo)準(zhǔn)化。每一位患者的骨折壓縮程度、骨質(zhì)疏松狀況、骨小梁破壞情況都千差萬別。此外，不同品牌骨水泥的理化性質(zhì)、不同穿刺器械的設(shè)計(jì)也直接影響操作手感和注射時(shí)機(jī)。因此，最佳策略是在掌握基本原則的基礎(chǔ)上，結(jié)合患者的具體情況和自己使用的設(shè)備，總結(jié)出一套個(gè)性化的、經(jīng)過驗(yàn)證的安全操作要點(diǎn)。