《金匱要略》第32講

2025.8.31日

胸痹心痛短氣病脈證治 第九

論一首  證一首  方十首

胸痹心痛短氣病是大概率病，分為胸痹、心痛、短氣三種疾病，包括心臟病、肺癌、肺癌術(shù)后轉(zhuǎn)移，轉(zhuǎn)化為縱隔癌變，胸部乳腺癌也常會(huì)用到今天講的方劑。

病位：在肺、胸腔及乳腺，還有食管、賁門等部位發(fā)生癌癥。

      在本篇沒有寫的方劑和藥味。

      心臟病的常用方劑：桂枝甘草湯，桂枝甘草龍骨牡蠣湯，桂枝去芍藥湯。

      心臟病的活血化瘀的常用藥材：丹參、川芎、三七、乳香、沒藥。

      以補(bǔ)充知識(shí)為前題！

【112條】師曰：夫脈當(dāng)取太過不及（太過-太快-陽；不及-太慢-陰；寸-高-胸及胸以上，關(guān)-中-胃及胃的上下，尺-低-肚臍、膀胱及以下；60次-75次正常-100次 / 60以下、100以上為不正常），陽（寸）微（不足）陰（尺）弦（寒-水飲上犯-心臟突突，肺癌、胸膜炎、心源性哮喘），即胸痹而痛，所以然者，責(zé)其極虛（皆虛而心更虛、心脾腎）也。今陽虛知在上焦，所以胸痹、心痛者，以其陰弦故也（寒飲）。注：應(yīng)保持持滿。

夫脈當(dāng)取太過不及，浮沉遲數(shù)，太過是脈跳得太快，不及指脈跳得太慢；“陽微陰弦，即胸痹而痛”，寸脈比較微弱，尺脈比較弦，諸脈有弦，當(dāng)則有水，出問題有水了。正常脈寸關(guān)尺依次遞減，“3-2-1”，寸脈最高，代表胸及以上；關(guān)脈次之，代表胃及其上下；尺最弱，代表肚臍腎臟及之下到腳踝。這是全息理論，見微知著，一葉知秋，通過一件事而知其全貌，通過寸關(guān)尺就可以判斷全身上中下哪里出了問題?，F(xiàn)在脈象正好反過來，上邊寸脈最弱，底下尺脈蠢蠢欲動(dòng)，這叫陽微陰弦，孫子比爺爺好使了。人的手用得多，故手比腳靈活，氣血自然上涌，許多人易手熱腳涼，上實(shí)而下虛，現(xiàn)在上無氣血，底下是很有張力的弦脈，是有水飲上犯。陽微陰弦，就會(huì)出現(xiàn)“胸痹而痛”，胸口開始麻痹，不通則痛；“所以然者，責(zé)其極虛也”，之所以這樣，是上中下都虛，心臟尤其虛，弦指底下沒有足夠的正氣和腎氣，是水飲上犯；胃也是虛的，胃如果實(shí)，上下都不容易虛，現(xiàn)在陽氣都微弱了，心臟也是虛的。

“今陽虛知在上焦，所以胸痹、心痛者，以其陰弦故也”，陰弦是有不能蒸騰氣化的臟水，體現(xiàn)為尺弦，一定會(huì)水飲上犯，脈象的太過和不及就是陰和陽，是見病知機(jī)的關(guān)鍵，辨別陰陽的關(guān)鍵，陽者太過，陰者不及，辨陰陽辨的就是太過或不及。陽陽微陰弦時(shí)，心臟突突，還有肺癌，還會(huì)轉(zhuǎn)化為胸膜炎，同時(shí)伴隨心源性哮喘，很多人這樣。

【113條】平人無寒熱（無外感，無便秘），短氣不足以息者，實(shí)也（瘀血，痰飲、積食）。

平人就是正常人是無寒，沒有感冒，也無熱沒有便秘的陽明內(nèi)熱，也出現(xiàn)氣短，不能正常呼吸，說明有實(shí)有東西，或瘀血或痰飲或有積食，不是宿便，有宿便就是有熱了，需要推動(dòng)一下。有寒感冒了會(huì)短氣不足以息，寒或熱都容易出現(xiàn)短氣不足以息，熱一是發(fā)燒，另一種是陽明內(nèi)熱，都容易短氣。

【114條】胸痹之病，喘息咳唾（黏痰），胸背（膻中穴，心尖）痛，短氣（氣短-悶-茯苓杏仁甘草湯+附子-但欲寐，痛-堵-唇紫：活血化痰-川芎，當(dāng)歸，丹參），寸口脈沉而遲（血液流動(dòng)緩慢，陽脈微尺脈沉），關(guān)上小緊數(shù)（數(shù)應(yīng)改為弦，黏痰），栝樓薤白白酒湯主之。

       若只有氣短-胸悶：茯苓杏仁甘草湯（茯苓45g，杏仁20g，甘草10g）+附子15g+-但欲寐（五味子15g-咳，桂枝15g-強(qiáng)心，小左加）

“胸痹之病，喘息咳唾”，胸痹病一直在喘，且咳唾涎沫有痰；“胸背痛”，胸口也疼，后背也有輻射痛，胸口指膻中穴心口窩處，因地心引力，痰堆積到這里，縱膈膜和橫膈膜交界處，痰易滑動(dòng)，會(huì)造成疼痛，咳出來都是黏痰，不是清水痰。如果是清水痰，就不會(huì)用栝樓薤白白酒湯，會(huì)用吳茱萸或其他祛痰藥。

“短氣”，胸悶氣短，老年人常會(huì)用茯苓杏仁甘草湯，犯困時(shí)加附子，這是不痛只是悶；現(xiàn)在是疼痛，心絞痛，要祛除堵塞，頭痛唇紫，血氧濃度低，血液出問題，用川芎、當(dāng)歸、丹參等活血化瘀，如果一直有黏痰堵塞，老年人常見，肺里痰多，用浙貝母、桔梗、半夏祛痰；現(xiàn)在不是肺里痰多，而且在心尖位置膻中穴位置痰瘀堵塞，而出現(xiàn)“喘息咳唾，胸背痛，短氣，寸口脈沉而遲”，前題是“陽微陰弦”，說明脈沉而遲，血液流動(dòng)受影響，有堵塞，尺脈弦，寸脈微弱，“關(guān)上小緊弦”，關(guān)上指關(guān)之上，胃的上邊，胃和胸口之間就是膻中穴，水氣上沖，痰飲在這個(gè)位置出現(xiàn)劇烈交爭(zhēng)，關(guān)上小緊弦說明病位在這。

栝樓薤白白酒湯方：（心肺之痰-心包）

栝樓實(shí)一枚【30-60-90-120g】（搗），薤白半斤【50g】，白酒七升【米酒1400ml（黃酒200ml+水；白酒30-50ml +水/ 米醋50ml+水）】。

上三味，同煮，取二升，分溫再服。

      栝蔞實(shí)：苦入心，甘入脾，籽-潤腸   主排黏痰、拉絲痰-擴(kuò)充。

      薤白：小野蒜 辛苦而溫，行氣止痛，引藥補(bǔ)心包而化痰。

      米酒：甘溫，養(yǎng)心健脾。

      （適應(yīng)證：心源性哮喘，滲出性胸膜炎，肺癌后期的胸痛）

栝樓實(shí)：是全栝樓，不是栝樓子，不能久放，通常半年左右會(huì)生蟲。小的30克，中等個(gè)頭60-90，大的120克。其功效:栝樓瓤滑而潤甘而苦，有補(bǔ)益作用，可入心；栝樓子也滑而潤，滑潤之性，可以清黏痰，以油溶油。被胡希恕認(rèn)為是治咳嗽之圣品，栝樓薤白白酒湯針對(duì)心源性哮喘很常用，肺源性哮喘只要是原發(fā)性哮喘，只要有胸背痛，從膻中穴到后背輻射性疼痛，脈陽微陰弦，關(guān)上小緊弦，栝樓薤白白酒湯直接干掉，無論心源性還是肺源性原發(fā)哮喘。

薤白：藥性辛苦而溫，小野蒜，京城四大名醫(yī)用量都很大，祛除黏痰，行氣止痛，辛溫散結(jié)，專散心包即心尖的結(jié)，專門祛心尖位置的痰，心尖不是在心的上邊，而是在心的下邊。栝樓實(shí)撐開心包位置，薤白把痰包裹纏繞住給清出去，就這么混不吝的藥性，這時(shí)祛痰離不開薤白。

白酒：漢代的白酒是低度米酒1400毫升，也是一味藥，有甘溫之性，養(yǎng)心健脾，心臟不好大多怕冷，血脈運(yùn)轉(zhuǎn)不好，可以喝一點(diǎn)米酒，低度糧食酒可養(yǎng)脾胃養(yǎng)心，非高度蒸餾酒。

栝樓實(shí)去掉黏痰，薤白引到心包位置，米酒提供營養(yǎng)，溫煦長養(yǎng)。

三味藥同煮，煮取400毫升，分二次溫服。只用1400毫升米酒，不放水，煮后酒精揮發(fā)掉，藥性被激活。

沒有米酒，可以用黃酒100-200毫升，加水；高度白酒30-50毫升；酒精過敏者，可以用米醋陳醋50毫升，醋和酒一樣都經(jīng)過發(fā)酵。

栝樓薤白白酒湯適應(yīng)證:

1.針對(duì)心源性哮喘。

2.針對(duì)滲出性胸膜炎。

3.用于肺癌術(shù)后劇烈胸痛，倒不上氣，肺癌轉(zhuǎn)移到胸腔，貼著骨骼，出現(xiàn)劇烈疼痛，胸痛短氣，脈陽微陰弦，典型的胸痹，用栝樓薤白白酒湯，用幾十副藥后檢查轉(zhuǎn)移位置癌癥變小。

4.針對(duì)心臟病，心絞痛會(huì)用到，但對(duì)于心絞痛，栝樓薤白白酒湯用時(shí)不多，栝樓薤白半夏湯用時(shí)更多。

栝樓薤白白酒湯：胸背痛有可能是鏈起來的，有可能是不鏈起來的，能躺下，短氣，心臟、肺臟整個(gè)胸腔發(fā)生問題多一些。

【115條】胸痹不得臥（橫膈膜，縱膈膜處的痰飲），心痛徹背者，栝樓薤白半夏湯主之。（心肌梗死，穿心痛）

栝樓薤白半夏湯針對(duì)胸痹不得臥、心痛徹背、背痛徹心，出現(xiàn)穿心痛、胸背痛等癥狀整個(gè)一趟線打通的，不能躺下，沒有短氣，是心臟出現(xiàn)問題，肺臟問題不明顯，縱膈膜、橫膈膜問題更劇烈更多一些，有流動(dòng)的水來回滑動(dòng)，所以不能躺下，會(huì)有壓迫感，坐著睡更舒服。

栝樓薤白半夏湯方構(gòu)成——胸悶、氣短可配開心散

栝樓實(shí)一枚【30-60-90-120g】，薤白三兩【15-25g】，半夏半斤【40g】，白酒一斗【2000ml】。

半夏配栝樓實(shí)滋潤著補(bǔ)益著祛痰，薤白清除心頭之痰，栝樓實(shí)、薤白祛痰，半夏在后邊打掃戰(zhàn)場(chǎng)，祛飲的。這里白酒用量因藥味增多而增加。

上四昧，同煮，取四升【800ml】，溫服一升【200ml】，日三夜一服。

上四味一起煮，煮取800毫升，溫服200毫升，日三服夜一服。

栝樓薤白半夏湯針對(duì)于冠心病、心肌梗死，非普通心絞痛，這是持續(xù)性地越來越痛，普通心絞痛是一過性的。如果持續(xù)數(shù)個(gè)小時(shí)，越來越痛，是心肌梗死，都不用號(hào)脈，不用管什么陽微陰弦，直接栝樓薤白半夏湯先用上，有胸悶，四逆散或開心散合并栝樓薤白半夏湯，先讓他脫險(xiǎn)，抓緊時(shí)間清痰，把血管疏通開。只要疼痛超過20分鐘，就馬上開始煮栝樓薤白半夏湯，胸口悶短氣，加上開心散就可以。

【116條】胸痹心中痞，留氣結(jié)在胸（氣不動(dòng)血不行，有瀕死感），胸滿，脅下逆搶心（氣上沖心），枳實(shí)薤白桂枝湯主之；人參湯亦主之（虛證）。

這是典型的狹心癥，狹窄性心肌炎，“胸痹心中痞”，心中指心下面一點(diǎn)，心中痞指胸腹腔之間膻中穴靠下一點(diǎn)脹，是膻中穴這里僵住了，氣鼓鼓地有氣；“留氣結(jié)在胸，胸滿，脅下逆搶心”，流氣還是心中痞，留住不動(dòng)，結(jié)在胸是氣結(jié)在胸，氣在這不動(dòng)，頂?shù)眯目诟C難受，心口窩有壓迫感，好像被人攥住一樣，甚至?xí)蓄l死感，氣不動(dòng)則血不行，胸悶，二脅位置往上頂。從臍下往上走，用苓桂棗甘湯或桂枝加桂湯、苓桂術(shù)甘湯一系列苓桂劑。脅下逆搶心是從兩側(cè)的位置向上走，這是字面意思；實(shí)際臨床觀察不止二側(cè)，也包含正心下肚臍往上走也是有的，只要從下往上，不論從側(cè)面還是從下面往上頂，或同時(shí)幾路圍剿，往心臟這里頂，都用“枳實(shí)薤白桂枝湯主之”，這是針對(duì)實(shí)證，都是祛實(shí)之藥，降逆氣肯定用桂枝；“人參湯亦主之”，人參湯都是補(bǔ)藥，針對(duì)虛證。

枳實(shí)薤白桂枝湯方構(gòu)成:（狹心證，降逆氣）

枳實(shí)四枚【30g】，厚樸四兩【20g】，／薤白半斤【40g】，桂枝一兩【10-15g】，栝樓實(shí)一枚【30-60-90-120g】（搗）。

上五味，以水五升【1000ml】，先煮枳實(shí)、厚樸，取二升【400ml】，去滓，內(nèi)諸藥，煮數(shù)沸（加水，3-5次，類似煮餃子），分溫三服。

用水1000毫升先煮枳實(shí)、厚樸，煮取400毫升，去滓，放入薤白、桂枝、栝樓實(shí)，煮的時(shí)間極短，只煮數(shù)沸，即煮沸后加點(diǎn)水再煮沸，不加水會(huì)一直沸，煮沸三到五次，類似煮餃子加水一樣。

      人參湯方

      人參、甘草、干姜、白術(shù)各三兩【15g】。

      上四味，以水八升【1600ml】，煮取三升【600ml】，溫服一升【200ml】，日三服。