·濕熱閉郁失升降，太陰下陷病濕遏，陽明燥熱邪上逆，熱邪循經(jīng)而上沖，是復(fù)發(fā)性口瘡的病機(jī)。

·甘露飲以清熱、養(yǎng)陰、理脾健運、行氣化濕和燥濕化熱的巧妙組合，從病機(jī)層面針對了濕熱并存、濕燥并存、虛郁并存的多重矛盾。臨床施用時，加用升麻、荷葉、五倍子、豆豉四味藥，可增強藥力，提高療效。

復(fù)發(fā)性口瘡是一種常見卻又難治之證。

臨床運用甘露飲治療，效果顯著。

而該證病因病機(jī)復(fù)雜，甘露飲的組合又令人費解，要準(zhǔn)確使用并非易事。

那么，究竟應(yīng)在什么樣的情況下才能應(yīng)用該方；應(yīng)用該方時又當(dāng)怎樣深入理解其組合奧義，從而在加減變化中使其發(fā)揮最佳療效呢？這是需要研究的問題。

方證病機(jī)的特殊性

復(fù)發(fā)性口瘡病因復(fù)雜，舉凡精神、營養(yǎng)、飲食、藥物都與其發(fā)病有關(guān)。

其輕者稱口瘡、口疳，重者稱口糜。發(fā)時口腔黏膜破潰，或形成白色斑膜，或潰瘍散發(fā)口舌，灼熱疼痛，吞咽不利。

其病廣涉脾、胃、心、腎諸臟腑，因而病機(jī)甚為復(fù)雜。

如手少陰經(jīng)心氣通于舌，心屬君火，主五臟六腑之火，諸經(jīng)之熱，皆應(yīng)于心。心脈布于舌上，心火上炎，熏蒸于口，可致口瘡。

足太陰脾經(jīng)，口為脾所主，胃與大腸脈所挾，脾氣通于口，脾脈布舌下。如其臟腑邪熱壅盛，熱邪循經(jīng)上沖口舌，亦致口瘡。脾主升清，胃主降濁，清升濁降，則口不病。

若陽明逆則甲木不降而相火上炎，亦可致口瘡。

心為火而腎為水，土者，水火之中氣，水泛于土則濕生，火郁于土則熱作，濕熱熏蒸，亦可致口瘡。

而這還僅是口瘡之屬熱邪為患者?？诏忂€有因脾胃衰虛，太陰下陷而寒濕蘊結(jié)，迫火上炎，或下焦寒盛，虛陽上越，格陽所致者。

因而，從理論上講，治當(dāng)分寒熱，方劑當(dāng)有多選。

而驗之臨床，獨甘露飲證特多，其他類型者，總共僅半數(shù)而已。

那么，甘露飲證當(dāng)如何辨析呢？

答案還得在方之原出處尋找。

本方出于北宋《太平惠民和劑局方》第六卷“治積熱”章。

原文是“治丈夫、婦人、小兒胃中客熱，牙宣口氣，牙齦腫爛，時出膿血，目瞼垂重，常欲閉合；或即饑煩，不欲飲食，及赤目腫痛，不任涼藥，口舌生瘡，咽喉腫痛，瘡疹已發(fā)、未發(fā)，皆可服之。又療脾胃受濕，瘀熱在里，或醉飽房勞，濕熱相搏，致生疸病，身面皆黃，肢體微腫，胸滿氣短，大便不調(diào)，小便黃澀，或時身熱，并皆治之。”

立方者在這里闡述了濕熱閉郁失升降，太陰下陷病濕遏，陽明燥熱邪上逆，熱邪循經(jīng)而上沖的病機(jī)。

這是一個病涉熱、濕、燥、郁、滯的病機(jī)，因而明確告誡此種病機(jī)的治療，不能簡單地以涼治熱。

這就在完整地確立方證病機(jī)的同時，提示了組方時的多重考慮。

組方用藥的針對性

甘露飲由生地、熟地、天冬、麥冬、石斛、黃芩、茵陳、炒枳殼、枇杷葉、炙甘草十味藥各等分組成，共研粗末，每次用水煎服二錢。

全方以生地、熟地、天冬、麥冬、石斛、甘草大隊甘涼之藥滋益脾胃之陰，兼清其火。

用茵陳、黃芩苦寒燥濕而清熱，佐以枳殼、枇杷葉暢達(dá)氣機(jī)，開郁行滯而降上蒸之濕熱。

全方巧妙地針對了濕熱與陰虛并存的病況。

對于一方面濕熱有熏蒸之勢不能不顧，而另一方面陰損有化燥趨勢不能不滋的矛盾情況，采用甘涼滋益的同時，兼用苦寒燥濕與暢氣化濕同用的方法，從而發(fā)揮協(xié)調(diào)兼顧，調(diào)治而愈的治療作用。

細(xì)析原書所列適應(yīng)癥，會發(fā)現(xiàn)該方所治三個層次癥狀群有主次之分。

其主要適應(yīng)癥為牙宣口氣，牙齦腫爛，時出膿血，目瞼垂重，常欲閉合。這是濕熱燥郁滯皆具的典型證候，故為正治。

次要癥為饑煩，不欲飲食及赤目腫痛，口舌生瘡，咽喉腫痛，瘡疹。

這種非典型證多不完全具備上述病機(jī)。其或然癥黃疸，身面皆黃，肢體微腫，胸滿氣短，大便不調(diào)，小便黃澀，或時身熱。更是病機(jī)僅涉于某一兩項所致。

這種癥有主次之分，而方卻一以貫之的原因，是因為不論哪種情況，總存在脾濕陰虧，胃熱蘊積，熏蒸口舌的基本病機(jī)，而該方都可全面針對。

由此可以看出，該方以清熱、養(yǎng)陰、理脾健運、行氣化濕和燥濕化熱的巧妙組合，從病機(jī)層面針對了濕熱并存、濕燥并存、虛郁并存的多重矛盾，發(fā)揮著清熱、燥濕、養(yǎng)陰、開郁、行滯的多重作用。

這里不同治療法度的藥物被立方者巧妙地熔于一爐，使之產(chǎn)生出極佳的協(xié)調(diào)效果。因而，可廣泛用治上述諸多見癥。

臨證運用的創(chuàng)新性

臨床運用本方時常需加味，這是因于兩點：

一因口瘡病機(jī)復(fù)雜，常需針對個體情況加藥；

二因?qū)τ诳诏徶匕Y，恐其藥力不逮，須以具專長之藥襄助。

如汪昂即加用肉桂、茯苓以增強利小便、導(dǎo)濕熱作用；加犀角以增強清熱解毒之功。

筆者臨床應(yīng)用此方，往往將升麻、五倍子、荷葉三藥作常規(guī)添加。

這是因為五倍子性寒而能散熱毒瘡腫，味酸而能斂火止血，善收而能治瘡瘍濕爛，無論哪項均宜用治口瘡。

升麻清熱而具很強的解毒作用，同時可清可透，可升可舉，可運可斂，與功長利濕化濁、通利小便之荷葉一起，共同發(fā)揮升舉脾之清氣，使下陷于陰中之陽氣得振而恢復(fù)功能之作用。

對于病情較重者則加干蟾皮。該藥為活蟾酥被取蟾酥漿液后之干皮，復(fù)經(jīng)炒炙后之品，存有蟾酥之藥用而已無蟾酥之大毒。

干蟾皮具極強解毒作用，能拔一切風(fēng)火熱毒之邪，退虛熱、行濕氣，為治諸瘡之要藥，用治口瘡病久已有邪蘊成毒者，療效甚佳。

另外，王肯堂等古代醫(yī)家多有以豆豉治口舌生瘡之經(jīng)驗記載，該藥性輕靈而擅宣透，且無副作用，加入甘露飲中，有提高療效之作用。

也許有人會問，凡方之用，多有加減，似不能將之稱為創(chuàng)新。而上藥的加減，非隨證加減，而是針對病機(jī)的一種固定添加。

這種添加是完全遵循原組方原則的一種藥力的提升，是經(jīng)臨床反復(fù)驗證之積淀，因而，筆者稱其為新加甘露飲。

多年來筆者用新加甘露飲治療頑固性口瘡甚眾，均收到滿意的效果。

茲舉一例如下。

某中年男子，反復(fù)口腔潰瘍五年余，加重兩年多來診。

五年前開始出現(xiàn)口腔反復(fù)潰瘍，舌體腫大，兩側(cè)齒印明顯，雙頰及舌尖部潰瘍或單個或二三個連體出現(xiàn)。初時三四個月發(fā)作一次，每次約一周左右，經(jīng)治療可逐漸消失。

近兩年來發(fā)作次數(shù)不斷加頻，每一二月必發(fā)一次，且癥狀不斷加重，口舌潰瘍處增多，潰瘍部增深，潰瘍面擴(kuò)大，有的有融合成片趨勢，疼痛加劇，已明顯影響進(jìn)食與說話。

原長期伴有的輕微腹瀉也隨之加重，每日瀉液體便二三次，小便量少色黃，倦怠乏力，頭昏。原用之中西藥均已無效，十分痛苦，遂從外地專程前來求治。

診其六脈遲細(xì)，命門部微弱難覓。舌體胖大，唇舌及上腭部散發(fā)著五處潰瘍，如綠豆至黃豆大小不等，淺深不一。

其中一潰瘍近于咽喉前，故說話、喝水均感困難，嚴(yán)重影響生活。患者病前系酒客家。

診畢細(xì)思，本患病程長，癥狀重，久治不效，病情呈進(jìn)行性加重，且寒熱難辨，虛實不清。當(dāng)斟酌著用甘露飲時，慮其陰柔。

在良久沉思細(xì)辨中，細(xì)析原文“醉飽房勞，濕熱阻搏……大便不調(diào)，小便黃澀，并皆治之”，感選用該方還是切證的。

再深究患者縱飲而生濕熱，必伴恣食而傷脾胃，致升清降濁失司。

這里脾胃受損，濕熱蘊阻是因，而氣機(jī)阻滯、升降失常是病機(jī)關(guān)鍵。

其舌胖，久瀉，倦怠乏力，即為明證。而脈微欲絕，乃因經(jīng)氣被阻，若作腎陽衰竭，誤矣。

至此，不再猶豫地選用新加甘露飲合六君子湯：

熟地15g，枇杷葉12g，生地15g，黃芩10g，茵陳12g，炙甘草10g，枳殼10g，天冬10g，麥冬10g，人參10g，茯苓15g，炒白術(shù)15g，陳皮10g，半夏10g，荷葉15g，五倍子10g，淡豆豉12g，升麻10g。水煎服，日1劑。

上方服完7劑，患者前來復(fù)診，反饋潰瘍面縮小，疼痛大減，幾年來大便第一次開始成形，已能較順利吞咽飯食。效不更方，原方再服12劑。前后來診5次，口瘡消失，伴隨癥狀亦隨之消失。囑戒酒、合理飲食，以杜復(fù)發(fā)。

本案五年頑疾，一方以除，得益于一種讀書方法：細(xì)讀、深讀、研究讀、驗證讀。

試想，若非對《局方》原文作如此之讀，恐怕連遣用本方都顧慮重重，哪敢放膽以投，即使平時準(zhǔn)確遵用都困難，何言創(chuàng)新。方法是打開密室的鑰匙，由是觀之，誠非虛言也。