• 了解主動(dòng)脈夾層的病理生理學(xué)，包括假腔的形成及其對血流的影響。
• 認(rèn)識(shí)到斯坦福分類在指導(dǎo)治療決策和患者治療方面的重要性。
• 強(qiáng)調(diào)CTA作為診斷主動(dòng)脈夾層金標(biāo)準(zhǔn)的作用，強(qiáng)調(diào)關(guān)鍵影像學(xué)表現(xiàn)，例如內(nèi)膜瓣、主動(dòng)脈擴(kuò)大和差異對比增強(qiáng)。

主動(dòng)脈夾層是一種危及生命的疾病，其特征是主動(dòng)脈內(nèi)膜層撕裂，導(dǎo)致假腔形成，破壞正常血流。斯坦福分類對于指導(dǎo)治療、區(qū)分累及升主動(dòng)脈的 A 型夾層（需要緊急手術(shù)）和 僅限于降主動(dòng)脈的B 型夾層（通常通過藥物治療或血管內(nèi)修復(fù)）至關(guān)重要。

CTA因其速度快、廣泛可用性和高空間分辨率而成為診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。主要成像特征包括分隔真假腔的內(nèi)膜瓣、主動(dòng)脈擴(kuò)張和管腔之間的差異性對比增強(qiáng)。其他發(fā)現(xiàn)，如鈣化內(nèi)膜移位、假腔血栓形成以及進(jìn)入和再進(jìn)入撕裂的識(shí)別，進(jìn)一步完善診斷。

除了初步檢查之外，CTA 在評估危及生命的并發(fā)癥方面也發(fā)揮著關(guān)鍵作用，包括灌注不良綜合征、主動(dòng)脈破裂和潛在形成的動(dòng)脈瘤。多平面重建和容積成像增強(qiáng)了對分支血管受累的評估，這對于外科手術(shù)和腔內(nèi)修復(fù)的規(guī)劃至關(guān)重要。

準(zhǔn)確及時(shí)的影像學(xué)檢查對于優(yōu)化患者預(yù)后至關(guān)重要，強(qiáng)調(diào)了放射學(xué)在主動(dòng)脈夾層的診斷、分類和治療中不可或缺的作用。 

1. 主動(dòng)脈夾層的發(fā)病機(jī)制（圖1）

易患因素

• 慢性動(dòng)脈高血壓
• 結(jié)締組織疾?。?/span>Marfan、Ehlers-Danlos）
• 主動(dòng)脈瘤
• 動(dòng)脈粥樣硬化
• 既往主動(dòng)脈手術(shù)或干預(yù)

內(nèi)膜層損傷

• 主動(dòng)脈內(nèi)膜層破裂或撕裂
• 血液進(jìn)入主動(dòng)脈中層。

假腔形成

• 血液撕裂剝離主動(dòng)脈中層
• 形成雙腔：真腔和假腔
• 假腔可能形成血栓

夾層擴(kuò)展

• 可能順行（遠(yuǎn)端）或逆行（近端）擴(kuò)展
• 可能累及分支動(dòng)脈，導(dǎo)致器官缺血。

2. 分類與治療（圖2）

德貝基（DeBakey）和斯坦福（Stanford）分類系統(tǒng)根據(jù)解剖結(jié)構(gòu)和擴(kuò)展延伸情況對主動(dòng)脈夾層進(jìn)行分類。斯坦福分類因其在指導(dǎo)緊急決策（尤其是在急性病例中）的簡便性而更受青睞。A型夾層（累及升主動(dòng)脈）因高死亡風(fēng)險(xiǎn)需要立即手術(shù)，而B型夾層（僅限于降主動(dòng)脈）通常采用藥物治療或血管腔內(nèi)修復(fù)。

A 型（涉及升主動(dòng)脈）——外科急診

立即手術(shù)（開放修復(fù)）

• 由于破裂、心包填塞和主動(dòng)脈瓣反流的高風(fēng)險(xiǎn)而需要
• 手術(shù)過程：用移植物替換受累主動(dòng)脈段
• 如果主動(dòng)脈根部受累，可能需要保留瓣膜或復(fù)合移植物置換術(shù)

手術(shù)前的藥物穩(wěn)定

• 血壓控制（靜脈注射β受體阻滯劑：艾司洛爾、拉貝洛爾）
• 鎮(zhèn)痛管理（阿片類藥物）
• 減少剪切應(yīng)力（如果 β 受體阻滯劑后血壓仍然很高，則使用血管擴(kuò)張劑，如硝普鈉）

B 型（局限于降主動(dòng)脈）——保守或血管腔內(nèi)修復(fù)

藥物治療（無并發(fā)癥病例的一線治療）

• 嚴(yán)格控制血壓（目標(biāo)收縮壓<120 mmHg）
• 一線β受體阻滯劑（例如，拉貝洛爾、艾司洛爾）
• 血管擴(kuò)張劑（僅當(dāng) β 受體阻滯劑后血壓仍然升高時(shí)）
• 疼痛控制（阿片類藥物）

血管內(nèi)修復(fù)（TEVAR – 胸腔內(nèi)主動(dòng)脈修復(fù)術(shù)）

• 適用于復(fù)雜病例（灌注不良、破裂、快速擴(kuò)張）
• 開放手術(shù)的微創(chuàng)替代方案

開放手術(shù)

• 用于嚴(yán)重并發(fā)癥或 TEVAR 失敗時(shí)

3. 主動(dòng)脈夾層中的 CT 和 CTA

CTA是診斷和分類主動(dòng)脈夾層的金標(biāo)準(zhǔn)，其靈敏度和特異性接近100%。它還可以評估遠(yuǎn)端并發(fā)癥，需要同時(shí)對腹部和盆腔進(jìn)行成像，以檢測腸系膜或內(nèi)臟灌注不良。

CTA的關(guān)鍵發(fā)現(xiàn)包括內(nèi)膜瓣（圖5）、真腔和假腔、主動(dòng)脈擴(kuò)張（圖4）以及類似“奔馳標(biāo)志”（圖3）或“風(fēng)筒征”等征象。識(shí)別真腔（圖6）對于避免腔內(nèi)支架誤置至關(guān)重要，可使用壁鈣化、均勻增強(qiáng)和血管起源等特征進(jìn)行判斷。假腔（圖7）通常更大，顯影延遲，并可能顯示類似“鳥嘴征”或“蛛網(wǎng)征”（圖8）的征象。

4. CTA 報(bào)告的關(guān)鍵要素

夾層范圍 –近端和遠(yuǎn)端受累

內(nèi)膜中膜撕裂 –進(jìn)入和再進(jìn)入部位位置

相關(guān)疾病 –其他急性主動(dòng)脈綜合征

主動(dòng)脈大小和瓣膜評估 – 最大直徑和瓣膜功能

分支血管受累和供應(yīng) –真腔與假腔，包括冠狀動(dòng)脈開口。

假腔血栓形成——存在或不存在

器官缺血和血管閉塞——灌注不良的跡象

血液外滲 –縱隔、胸膜或心包腔

5. 并發(fā)癥

危及生命的并發(fā)癥

主動(dòng)脈破裂 → 大出血（縱隔、胸膜或心包）

心包填塞 → 心包積血，導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)塌陷

急性主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全 → 由于主動(dòng)脈瓣受累，導(dǎo)致心力衰竭

血管和缺血并發(fā)癥

• 灌注不良綜合征 → 分支血管受累引起的器官缺血：

腦缺血/中風(fēng)（頸動(dòng)脈受累）

心肌梗死（冠狀動(dòng)脈受累）

腸系膜缺血（腸系膜上動(dòng)脈閉塞）

腎功能衰竭（腎動(dòng)脈受損）

肢體缺血（髂動(dòng)脈或鎖骨下動(dòng)脈閉塞）

結(jié)構(gòu)性和長期并發(fā)癥

動(dòng)脈瘤擴(kuò)張 → 隨著時(shí)間的推移，破裂的風(fēng)險(xiǎn)增加

慢性夾層→持續(xù)假腔，增加長期并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)

主動(dòng)脈瘺 → 與鄰近結(jié)構(gòu)（例如主動(dòng)脈食管、主動(dòng)脈支氣管）的異常通道。

主動(dòng)脈夾層是一種危及生命的疾病，需要快速診斷。斯坦福分類指導(dǎo)治療，A 型需要緊急手術(shù)，B 型需要藥物治療或血管內(nèi)修復(fù)。CTA是診斷黃金標(biāo)準(zhǔn)，可提供主動(dòng)脈、內(nèi)膜瓣和假腔的詳細(xì)圖像。CTA 還可以識(shí)別灌注不良和破裂等并發(fā)癥，指導(dǎo)臨床決策。準(zhǔn)確的成像對于主動(dòng)脈夾層的有效治療和最佳預(yù)后至關(guān)重要。

圖1：主動(dòng)脈夾層的發(fā)病機(jī)制

圖2： 分類與治療

圖3： CTA表現(xiàn) - 梅賽德斯奔馳征

圖4： CTA 表現(xiàn) - 主動(dòng)脈擴(kuò)張

圖5： CTA 表現(xiàn) - 內(nèi)膜瓣

圖6： CTA 表現(xiàn)–真腔情況

圖7： CTA 表現(xiàn)–假腔情況

圖8： CTA 表現(xiàn)–蛛網(wǎng)征