四十八集 郝萬山講《傷寒論》筆記  

郝萬山講【傷寒論】

學(xué)習(xí)筆記  四十八集

              第48講少陽(yáng)病綱要、

            小柴胡湯的適應(yīng)證（1）

少陽(yáng)病的病位、成因：

少陽(yáng)病的病位涉及到足少陽(yáng)膽經(jīng)、手少陽(yáng)三焦經(jīng)，足少陽(yáng)膽腑和三焦腑。少陽(yáng)病的成因可以由外邪直接侵犯少陽(yáng)經(jīng)而發(fā)病，也可由太陽(yáng)邪氣傳入少陽(yáng)，還可由 厥陰臟邪還腑，陰病出陽(yáng)而形成。

少陽(yáng)經(jīng)、腑

少陽(yáng)經(jīng)脈行于頭身的兩側(cè)，絡(luò)肝屬膽，溝通了肝膽的表里關(guān)系。少陽(yáng)的經(jīng)別入季脅（第十一，十二肋骨間隙）、 布胸腔、過心臟，都屬于少陽(yáng)所主，又溝通了心 膽相關(guān)的聯(lián)系。

少陽(yáng)膽腑歸納四項(xiàng)功能：

藏精汁、喜疏泄、主決斷、 寄相火。

少陽(yáng)膽腑的功能正常和脾胃的升降、納化功能有密切關(guān)系。少陽(yáng)膽腑疏泄功能正常對(duì)全身五臟六腑的新陳代謝具有 促進(jìn)和調(diào)節(jié)的作用，對(duì)情志也具有調(diào)暢作用。

少陽(yáng)病關(guān)乎全身臟腑、精神情志正常功能的發(fā)揮。

少陽(yáng)三焦是水火氣機(jī)的通道，又是能量代謝的場(chǎng)所，也是水液代謝 的通道。太陽(yáng)陽(yáng)氣向體表輸布要通過三焦腑，《黃帝內(nèi)經(jīng)》：“三焦膀胱者，腠理毫毛其應(yīng)”。少陽(yáng)氣機(jī)的調(diào)達(dá)在外可以調(diào)和太陽(yáng)，在里可以調(diào)和陽(yáng)明、太陰。后世醫(yī)家說少陽(yáng)說主半表半 里。少陽(yáng)的正常生理功 能和表有關(guān)，和里也有關(guān)，所以少陽(yáng)主樞。

少陽(yáng)病特點(diǎn)和分類

四大特點(diǎn)：

1、經(jīng)腑同??；

2、容易化火、容易氣郁；

3、容易生痰生飲；

4、容易合并太陽(yáng)、陽(yáng)明和太陰之氣不和。

少陽(yáng)病的分類：

有經(jīng)證、有腑證，常常經(jīng)腑同病。

兼太陽(yáng)不和；

兼陽(yáng)明里實(shí)；

兼太陰脾虛；

兼心神不寧，

小柴胡湯適當(dāng)加減，可以治療這些證候。

少陽(yáng)病要禁汗、吐、下。因?yàn)樯?陽(yáng)是小陽(yáng)，弱陽(yáng)，用汗吐下不能夠驅(qū)除少陽(yáng)的邪氣，只能損傷正氣，容易使少陽(yáng)病發(fā)生變證，惡化。后世醫(yī)家加個(gè)禁利小便。

少陽(yáng)病的治療方法是和解，以柴胡劑為基本方。

少陽(yáng)病提綱

第263 條：

少陽(yáng)之為病，口苦，咽干，目眩也。

“口苦”，苦為火之味，五臟六腑有火都可引起口苦。最容易引起口苦的是少陽(yáng)膽熱和胃中有 火。

少陽(yáng)膽腑內(nèi)藏精汁其味極苦，少陽(yáng)膽有郁火，火性炎上，少陽(yáng)病出現(xiàn)口苦的機(jī)率最多，而且口苦最明顯。陽(yáng)明胃火盛，也會(huì)口苦。

鑒別口苦是少陽(yáng)膽腑上炎還是胃火盛：

一、結(jié)合其它癥狀，如果伴有其它的少陽(yáng)不和， 少陽(yáng)經(jīng)氣不利的癥狀，可以判斷為少陽(yáng)口苦；如果伴有其它的胃脘脹滿、牙齦腫痛、牙齦出血 、口臭噴人這樣胃火盛的癥狀，可以判斷為胃火口苦。

二、少陽(yáng)病的口苦常常在清晨起床前后，口干口苦得非常厲害，這一般是肝膽有 熱的表現(xiàn)；而陽(yáng)明病的口苦，大都是在午休以后。

少陽(yáng)有郁熱，少陽(yáng)的經(jīng)氣在清晨比較 旺盛， 正邪斗爭(zhēng)最激烈，清晨口苦就明顯。而陽(yáng)明的經(jīng)氣旺盛于下午，所以午 休起來以后口苦最明顯。

咽干是津液被傷，少陽(yáng)郁火傷津的表現(xiàn)。像陽(yáng)明病，其它病津液不足也可以有咽干。應(yīng)當(dāng)結(jié)合全身其它癥狀來判斷。

目眩是少陽(yáng)郁火循經(jīng)上擾清竅。少陽(yáng)經(jīng)脈起于眼睛的外角，少陽(yáng)膽腑有火循經(jīng)上擾清竅，會(huì)出現(xiàn)頭暈?zāi)垦！?/p>

 在《傷寒論》中，把口苦、咽干、目眩作為少陽(yáng)病的提綱，后世醫(yī)家有人認(rèn)為少陽(yáng)病最突出、最常見的癥狀是往來寒熱、胸脅苦滿、嘿嘿 不欲飲食、心煩喜嘔，說只以口苦、咽干、目眩作為少陽(yáng)病的提綱，似乎不能夠概括少陽(yáng)病的主要的臨床表現(xiàn)。怎么來理解這個(gè)問題？

作為一經(jīng)病的提綱，主要是指這經(jīng)病的主要證候。可以是這一經(jīng)病主要證候的病機(jī)或臨床表現(xiàn)或病變特點(diǎn)。

太陽(yáng)病提綱以表證的臨床表現(xiàn)作為提綱：“太陽(yáng)之為病，脈浮，頭項(xiàng)強(qiáng)痛而惡寒?！薄瓣?yáng)明之為病，胃家實(shí)是也”陽(yáng)明病的提綱，講陽(yáng)明病主要證候的基本病機(jī)。

少陽(yáng)病的提綱以“口苦、咽干、目?！狈磻?yīng)少陽(yáng)病容易氣郁、容易化火的特點(diǎn)。

三陽(yáng)病提綱在描述思路上，一個(gè)講癥狀表現(xiàn)，一個(gè)講病機(jī)，一個(gè)講特點(diǎn)。推而廣之 學(xué)習(xí)任何一條原文，都應(yīng)當(dāng)達(dá)到：通過表現(xiàn)→抓病機(jī)→把握特點(diǎn)。

三陰病篇提綱思路相同：

“太陰之為病，腹?jié)M而吐，食不下，自利益甚，時(shí)腹自痛，若下之，必胸下結(jié)硬?！敝v太陰病的主要證候，太陰脾虛寒 證的癥狀表現(xiàn)?！吧訇幹疄椴?，脈微細(xì)，但欲寐也”。

少陰病有下利 清谷、四肢厥逆、畏寒蜷臥、冷汗自出、那么多的癥狀，卻以“脈微細(xì)，但欲寐”簡(jiǎn)單的兩個(gè)癥狀，提示少陰病心腎陰陽(yáng)俱衰，又以腎陽(yáng)虛衰為主，具有全身性正氣虛衰的證候。

 “厥陰之為病，消渴，氣上撞心，心中疼 熱，饑而不欲食，食則吐蛔，下之利不止”。厥陰病是或寒或熱、或 虛或?qū)?，或自愈或死亡，或厥熱進(jìn)退、或寒熱錯(cuò)雜，變化多端、兩極轉(zhuǎn)化的證候。用熱證或寒證，或自愈證，或死證都不能代表。厥陰病篇提綱就以寒熱錯(cuò)雜證的條文，代表厥陰錯(cuò)綜復(fù)雜、兩極轉(zhuǎn)化的特點(diǎn)。

六經(jīng)病的提綱，從三陽(yáng)到三陰都是講表現(xiàn)、講病機(jī)、講特點(diǎn)。

第263 條作為少陽(yáng)病提綱，表明少陽(yáng)病氣郁化火的特點(diǎn)，不必補(bǔ)充癥狀。

【PS《甲乙經(jīng)》曰：膽者，中精之腑，五臟取決于膽。咽為之使，少陽(yáng)之脈，起于目銳眥，少陽(yáng)受邪，故口苦咽干目眩。

《醫(yī)宗金鑒》云：口苦者，熱蒸膽氣上溢也；咽干者，熱耗其津液也；目眩者，熱熏眼發(fā)黑也。此揭中風(fēng)傷寒，邪傳少陽(yáng)之總綱，凡篇中稱少陽(yáng)中風(fēng)傷寒者，即具此證之謂也。

陳修園：少陽(yáng)者一陽(yáng)也。少陽(yáng)之為病奈何？《內(nèi)經(jīng)》云：少陽(yáng)之上，相火主之?？鄰幕鸹?，火勝則干，故口苦，咽干。又云：少陽(yáng)為甲木。風(fēng)虛動(dòng)眩，皆屬于木，故目眩也。少陽(yáng)氣化之為病如此。

此節(jié)為少陽(yáng)證之提綱，主少陽(yáng)之氣化而言也。

柯韻伯云：太陽(yáng)主表，頭痛項(xiàng)強(qiáng)為提綱。陽(yáng)明主里，胃家實(shí)為提綱。少陽(yáng)主半表半里之位，仲景特揭口苦、咽干、目眩為提綱，至當(dāng)不易之理也。蓋口、咽、目三者，不可謂之表，亦不可謂之里，是表之入里，里之出表處，所謂半表半里也。三者能開能合，恰合樞機(jī)之象?？?、干、眩者，皆相火上走空竅而為病也。此病自內(nèi)至外，人所不知，惟病人自知。診家所以不可無問法?！?/p>

第264 條：

少陽(yáng)中風(fēng)，兩耳無所聞，目赤，胸中滿而煩者，不可吐下，吐下則悸而驚。

“少陽(yáng)中風(fēng)”少陽(yáng)經(jīng)脈被風(fēng)邪所傷；  “兩耳無所聞”就是耳聾，是少陽(yáng)經(jīng)脈受邪，經(jīng)氣不利的表現(xiàn)；  “目赤”既可以是少陽(yáng)經(jīng)氣被郁，也可以是膽腑郁火上擾，因此可以是經(jīng)證也可以是腑證；“胸中滿（men）”是少陽(yáng)經(jīng)脈受邪，少陽(yáng)經(jīng)氣不利的表現(xiàn){氣滿謂之（men），水滿謂之（man）}；“煩”是心煩，指少陽(yáng)郁火循經(jīng)上擾心神，屬于少 陽(yáng)腑熱。

既有經(jīng)脈受邪的證候，也有膽腑郁火循經(jīng)上擾心 神的證候，體現(xiàn)了少陽(yáng)病經(jīng)腑同病的特點(diǎn)。

少陽(yáng)病用吐、下法不能驅(qū)除少陽(yáng)經(jīng)腑中的邪氣，只能損傷它的正氣。

少陽(yáng)病誤用吐下以后，傷了膽氣也就傷了心氣，心膽相關(guān)。心虛則悸，膽虛則驚，就出現(xiàn)了驚悸不寧的證 候。

【PS張錫駒：少陽(yáng)之脈，從耳后入耳中，出走耳前。風(fēng)客經(jīng)脈，故兩耳無所聞也；少陽(yáng)之脈，起目銳眥，風(fēng)火交攻，故目赤也；少陽(yáng)樞機(jī)不運(yùn)，故胸中滿；相火之氣內(nèi)合君火，故煩。此少陽(yáng)之樞機(jī)不能出入于內(nèi)外，故不可吐下以傷上下二焦之氣。吐下則少陽(yáng)三焦之氣上合厥陰心包，故悸；少陽(yáng)膽木之氣下合厥陰之肝，故驚。此論少陽(yáng)自受之風(fēng)邪也。

陳修園：此言少陽(yáng)自受之風(fēng)邪，戒其不可吐下也。上節(jié)提其總綱，專就氣化而言；此節(jié)補(bǔ)出經(jīng)脈病治，就經(jīng)脈而言也。】

第265 條：

傷寒，脈弦細(xì)，頭痛發(fā)熱者，屬少陽(yáng)，少陽(yáng)不可 發(fā)汗，發(fā)汗則譫語(yǔ)，此屬胃，胃和則愈，胃不和，煩而悸。

重點(diǎn)之一，少陽(yáng)病主脈“脈弦細(xì)”。弦主少陽(yáng)氣郁，弦脈由于血管壁緊張度增高，本身就細(xì)，不會(huì)是松弛寬緩的，弦細(xì)強(qiáng)調(diào)了脈弦，這是少陽(yáng)氣郁的表現(xiàn)?！綪S任應(yīng)秋：“脈弦細(xì)”，脈管壁的收縮，神經(jīng)興奮便見弦脈，但弦脈的血液并不充實(shí)，重按即陷，弦中顯細(xì)，說明排血量的弱小。】

“頭痛”是偏頭痛，這是邪在經(jīng)。少陽(yáng)經(jīng)脈行于頭身的兩側(cè)，少陽(yáng)經(jīng)脈受邪，經(jīng)氣不利，就在少陽(yáng)經(jīng)循行的部位上出現(xiàn)筋 脈拘攣、氣血失和的表現(xiàn)，當(dāng)然頭痛就是偏頭痛。

“發(fā)熱”， 是膽腑郁熱。少陽(yáng)病的熱型有兩個(gè)：

1、寒邪在經(jīng)正邪分爭(zhēng)互有進(jìn)退，是往來寒熱；

2、當(dāng)邪郁膽腑時(shí)，邪氣完全化熱是持續(xù)發(fā)熱。因?yàn)樯訇?yáng)藏相火，邪入膽腑，邪氣從陽(yáng)化熱就不是往來寒熱，而是持續(xù)的發(fā)熱。

頭痛是邪在經(jīng)，發(fā)熱是熱郁膽腑，經(jīng)脈同病，所以仲景說屬少陽(yáng)。“少陽(yáng)不可發(fā)汗，發(fā)汗則譫語(yǔ)，此屬胃，胃和則愈，胃不和， 煩而悸”，對(duì)于少陽(yáng)病來說，發(fā)汗不能驅(qū)除少陽(yáng)經(jīng)脈中的邪氣，徒傷少陽(yáng)正氣，或者傷陰液，津液被傷，邪氣化燥成實(shí)，使少陽(yáng)之邪內(nèi)入陽(yáng)明出現(xiàn)譫語(yǔ)，譫語(yǔ)是胃中燥熱盛的表現(xiàn)。通過飲食調(diào)節(jié)，通過自身康復(fù)機(jī)能的調(diào)節(jié)， 胃氣調(diào)和病就好了，如果胃不和出現(xiàn)“煩而悸”， 悸是發(fā)汗以后傷了心氣的表現(xiàn)，心氣被傷，心神不寧，就出現(xiàn)了 心慌、心跳。“煩”既有膽熱擾心，又有胃熱擾心。

太陽(yáng)邪氣可以傳其它五經(jīng)，陽(yáng)明不能傳少 陽(yáng)，而少陽(yáng)可以傳陽(yáng)明。少陽(yáng)傳陽(yáng)明的例子就是 265 條，少陽(yáng)病誤治以后出現(xiàn)了譫語(yǔ)，指的 是少陽(yáng)之邪內(nèi)入陽(yáng)明的表現(xiàn)。

265條重點(diǎn)把握兩個(gè)癥狀

1、少陽(yáng)的主脈：脈弦細(xì)；

2、少陽(yáng)的主證：偏頭痛和發(fā)熱。

【PS胡稀?。罕碜C脈浮緊，尤其傷寒脈，血液充實(shí)，津液當(dāng)然也充實(shí)，所以脈非常緊。少陽(yáng)病血?dú)舛纪锩嫱耍说嚼锩嬖诒淼拿}就細(xì)，不充血，體液不在外邊了，所以脈又弦又細(xì)，肯定是少陽(yáng)脈。柴胡劑治頭痛，三叉神經(jīng)頭痛，沒診斷明白說是腦腫瘤的頭痛，都好使。但是“必發(fā)熱”。

曹穎甫：醫(yī)道之失墜，固由于傳授之不精，而誤于認(rèn)脈者，亦復(fù)不少。即以弦脈論之，今人皆知弦為肝膽之脈矣。肝為藏血之臟，稟少陽(yáng)膽火以上交于心肺，下達(dá)于腎臟而養(yǎng)一身之筋，故其氣專主條達(dá)。其應(yīng)于脈也，以條暢柔和為無病之脈，而非病脈也，故按之如循長(zhǎng)竿梢。若弦脈之屬于少陽(yáng)者，為瘧，為飲邪，為水氣，為脅下偏痛。夫瘧脈自弦，以汗液積于皮里膜外，而太陽(yáng)寒水非一汗所能盡也。痰飲脈弦者，以寒水留于上膈，久久化為痰涎也。水氣所以脈弦者，以衛(wèi)氣不行于外而水走腸間也。脅下偏痛所以脈弦者，以水氣阻于腎關(guān)而不達(dá)下焦也。況寒疝脈沉弦者，當(dāng)下其寒。合諸證觀之，則弦脈屬于少陽(yáng)，手少陽(yáng)三焦為多。蓋手少陽(yáng)三焦與足太陽(yáng)相合，上、中二焦屬淋巴管，分析而不歸系統(tǒng)。水氣化液外出于皮毛，自腎以下，始有系統(tǒng)，為腎、膀、管。水由腎臟下泄于膀胱?！督饏T》言：腫在腰以上，當(dāng)發(fā)其汗；腫在腰以下，當(dāng)利小便。職此之由，獨(dú)至少陽(yáng)自病之傷寒，脈見弦細(xì)而頭痛發(fā)熱者，則病不在三焦而在膽。不似沉弦之為寒；弦滑之為飲、為瘧；弦緊之為水，系在太陽(yáng)、三焦也。弦而細(xì)，則為無水氣之脈。蓋太陽(yáng)寒水氣盛則從寒化，寒水氣衰則從燥化，故太陽(yáng)與少陽(yáng)合病，常有脅下偏痛者。獨(dú)少陽(yáng)自病，往往與陽(yáng)明相系，為其從燥化也。蓋水液充軔于皮毛肌腠，則病太陽(yáng)寒水，惡寒而體痛。水液不充則寒從表受，熱從里抗，則病少陽(yáng)相火而頭痛發(fā)熱。所以然者，寒氣以肌表液虛，外不能固而直犯中脘，膽汁由十二指腸之端溢入胃中者，其亢熱之氣，乃以有所壓迫而上沖腦部，是為頭痛，而其痛必在闕上。太陽(yáng)病之發(fā)于陽(yáng)者，亦當(dāng)發(fā)熱，但其證必兼惡寒發(fā)熱。而不惡寒，其不為太陽(yáng)可知。且陽(yáng)明發(fā)熱，法在多汗，今則陽(yáng)熱未甚而不見汗出，其不為陽(yáng)明又可知。參核于二者之間，則其為少陽(yáng)無疑。膽火本以津液不充之故，郁而上冒，以至頭痛發(fā)熱。若更以發(fā)汗損其胃液，則胃底膽汁挾胃中濁熱上沖腦部，而心神不能守舍，因發(fā)譫語(yǔ)。但此證究非胃家實(shí)，不同潮熱滿痛，故津液還入胃中，則胃氣和而愈，津液不還，則燥氣熏于膈上，心營(yíng)耗損，煩熱而動(dòng)悸。此證脈結(jié)、代，則炙甘草湯主之；否則，小建中湯亦主之。救逆之法，已詳《太陽(yáng)篇》中，故仲師于本條不贅。

陳修園：少陽(yáng)傷寒，脈現(xiàn)出本象之弦，并現(xiàn)出寒傷經(jīng)氣之細(xì)，少陽(yáng)之脈上頭角，故頭痛。少陽(yáng)之上，相火主之，其發(fā)熱者，露出相火之本象，此屬少陽(yáng)自受之寒邪也。少陽(yáng)主樞，非主表，不可發(fā)汗，惟小柴胡湯加減為對(duì)證。若發(fā)汗，竭其津液，以致胃干，則發(fā)譫語(yǔ)。夫樞者，少陽(yáng)也。而所以運(yùn)此樞者，不屬于少陽(yáng)而屬胃，胃之關(guān)系綦重也。胃和則能轉(zhuǎn)樞而病愈；胃不和，則少陽(yáng)三焦之氣內(nèi)合厥陰心包而煩，少陽(yáng)膽氣失其決斷之職而悸。推而言之，胃為五臟六腑之本，皆可以少陽(yáng)屬胃之一說悟之也?！?/p>

前面三條是張仲景為少陽(yáng)病所寫的概說，強(qiáng)調(diào)少 陽(yáng)禁汗吐下，下面看少陽(yáng)本證，小柴胡湯的適應(yīng)癥。

一級(jí)重點(diǎn)背誦條文，第96 條：

傷寒五六日，中風(fēng)，往來寒熱， 胸脅苦滿[men]，嘿嘿不欲飲食、心煩喜嘔，或胸中煩而不嘔，或渴， 或腹中痛，或脅下痞硬，或心下悸、小便不利，或不渴、身有微熱，或 咳者，小柴胡湯主之。

這一條的小柴胡湯證，正是少陽(yáng)經(jīng)腑受邪， 樞機(jī)不利的主要臨床表現(xiàn)。“傷寒五六日，中風(fēng)”，是說 傷寒或者中風(fēng)五六天，接近太陽(yáng)病的自然病程七天， 將要結(jié)束的時(shí)間了，但是病邪沒有自己解除，當(dāng)太陽(yáng)病的病程結(jié)束的時(shí) 候，邪氣傳入其它經(jīng)了。傳到哪里以證判斷。

第一個(gè)癥狀“往來寒熱”，病人自覺冷的時(shí)候不發(fā)熱，熱的時(shí)候不發(fā)冷。

我認(rèn)為寒邪在少陽(yáng)經(jīng)，而少陽(yáng)為小陽(yáng)， 其抗邪的能力較弱，這就出現(xiàn)了正邪分爭(zhēng)、互有進(jìn)退。它不像太陽(yáng)的陽(yáng)氣強(qiáng)大，也不像陽(yáng)明的陽(yáng)氣比較盛，都能夠持續(xù)抗邪。少陽(yáng)的陽(yáng)氣比較弱小，它和邪氣相爭(zhēng)的時(shí)候，互有進(jìn) 退，邪勝則寒，正勝則熱，就出現(xiàn)了往來寒熱。

第二個(gè)癥狀“胸脅苦滿”，少陽(yáng)經(jīng)布胸脅，少陽(yáng)經(jīng)別也是布胸脅的，這正是少陽(yáng)經(jīng)脈受邪，少陽(yáng)經(jīng)氣不利的表現(xiàn)。

這兩個(gè)癥狀都是少陽(yáng)經(jīng)證。

“嘿嘿(mò)(mò)不欲飲食”表情沉默，精神抑郁的狀態(tài)。心中不爽快， 情緒低落、什么興趣都沒有。脈沉或脈弦。

第一組癥狀：情緒低落、精神抑郁，食欲減少，對(duì)許多事情喪失興趣，有自殺傾向；

第二組癥狀：思維遲鈍；

第三組癥狀：動(dòng)作遲緩；

這三組癥狀都具備，可以診斷為精神抑郁證。

精神抑郁證和精神分裂證不同，精神抑郁證是可以完全治好的。臨床觀察到的精神抑郁證的病人都比較聰明。

在《傷寒論》的第 96 條，小柴胡湯的適應(yīng)證，“嘿嘿”是一 種心中不爽快、情緒低落、精神抑郁的表現(xiàn)，提示柴胡劑可以治療精神抑郁證。

精神抑郁癥是少陽(yáng)受邪，疏泄失司，情志不爽?！安挥嬍场蓖瑯邮鞘巧訇?yáng)受邪、疏泄失司致 胃氣失和。

“心煩喜嘔”，心煩是膽腑郁火上擾心神，因?yàn)樽闵訇?yáng)經(jīng)別和心相通， 所以膽腑郁火上擾心神。喜嘔是膽火犯胃。膽火最容易犯 胃，肝氣最容易犯脾，胃氣上逆的表現(xiàn)。

少陽(yáng)經(jīng)腑受邪，樞機(jī)不利七個(gè)主要癥狀：口苦、咽干、目眩、往來寒 熱、胸脅苦滿、嘿嘿不欲飲食、心煩喜嘔。要求背會(huì)。記住脈弦細(xì)。

少陽(yáng)主樞，少陽(yáng)不和常常兼有太陽(yáng)、陽(yáng)明和太陰之氣的不和。少陽(yáng)不和也常常兼有三焦水道的失調(diào)而 生痰生飲生水。

第 96 條的或見證，就是少陽(yáng)病兼有的太 陽(yáng)、陽(yáng)明，少陽(yáng)不和，和三焦水道的失調(diào)。

“或胸中煩而不嘔”，胸中煩 和心煩的病機(jī)一樣是膽熱上擾，不嘔是膽熱沒有犯胃。

“或渴” 和咽干的病機(jī)一樣是膽腑郁火傷津。

“或腹中痛”是木郁土壅、脾絡(luò)不和，因?yàn)槠⒅鞔蟾?，肚子痛?zé)之于脾，脾絡(luò)不和，氣滯血結(jié)腹中痛?！盎蛎{下 痞硬”，脅下是少陽(yáng)經(jīng)所過的部位，胸脅苦滿是少陽(yáng)經(jīng)的氣機(jī)不利， 脅下痞硬是氣血郁結(jié)，比單純的氣機(jī)不利又進(jìn)一步，不僅是胸脅苦滿， 而且有結(jié)滯、堵塞、硬滿的感覺，再進(jìn)一步 發(fā)展就是胸脅痛。

“或心下悸、小便不利”，小便不利是三焦水道不調(diào)，三 焦水道不調(diào)就容易生水、生飲，水飲凌心就出現(xiàn)了心下悸。

“或不渴”是沒有明顯的傷津液。

“身有微熱”是有太陽(yáng)表證，兼有太陽(yáng)表氣不和。

“或咳”是水邪犯肺，三焦失調(diào)，小便不利以后就有水飲邪氣內(nèi)生，水邪犯肺出現(xiàn)咳嗽，水氣凌心就出現(xiàn)心下悸。

以上是少陽(yáng)病概說的少陽(yáng)受邪，樞機(jī)不利，會(huì)出現(xiàn)的具體可見癥狀。

可以兼夾太陽(yáng)表氣不和，身微熱。

可以兼夾太陰里氣不和，腹中痛。

可以兼有陽(yáng)明胃氣不和，心煩喜嘔。嘔吐就是陽(yáng)明胃 氣不和，嘿嘿不欲飲食也是陽(yáng)明胃氣不和，

可以兼有三焦水道的失調(diào)而生痰生飲生水。

心下悸就是生水之后，水氣凌 心；咳是生水之后水邪犯肺。這些或見證都體現(xiàn)了少陽(yáng)病概說中少陽(yáng)病每多兼夾證的論點(diǎn)。

綜上所述第 96 條所講的證候是少陽(yáng)經(jīng)腑受邪、樞機(jī)不利的證 候，治療用小柴胡湯和解少陽(yáng)。

【PS：陳修園注曰：太陽(yáng)之氣不能從胸出入，逆于胸脅之間，內(nèi)干動(dòng)于臟氣，當(dāng)借少陽(yáng)之樞轉(zhuǎn)而外出。傷寒五六日，經(jīng)盡一周，氣值厥陰，可借其中見之少陽(yáng)而樞轉(zhuǎn)也。

　　唐容川注曰:《內(nèi)經(jīng)》云：少陽(yáng)為樞，蓋實(shí)有樞之境地可指。足少陽(yáng)膽經(jīng)，膽附于肝，人皆知之，至手少陽(yáng)三焦經(jīng)，宋元以來，皆不知為何物。致西人議中國(guó)三焦之說為妄談，且謂人身有連網(wǎng)，所飲之水，由胃散出，緣連網(wǎng)而下通膀胱，此為人身行水之道，書中并未言及。而不知《內(nèi)經(jīng))早言之，特不名為連網(wǎng)，而名為三焦耳?！秲?nèi)經(jīng)   靈蘭秘典》曰：“三焦者，決瀆之官，水道出焉?！贝怂溃次魅怂^行水之道，是三焦即連網(wǎng)也，然西人知有連網(wǎng)，而不知連網(wǎng)生于何處，且止知其能行水，至其微妙處，西人仍不知。

        按：焦字，古本作從采，有層折可辨也，從韋，以其膜象韋皮也，從焦，有皺紋如火灼皮也，西人以連網(wǎng)形容之，古圣只一“焦”字，已如繪其形。

       其根起于腎中，腎系貫脊通髓，名為命門，由命門生出膜油，上生脅下兩大板油，為足少陽(yáng)經(jīng)之都會(huì)。又生出臍下膜油，中有細(xì)竅，通于膀胱，膀胱之后，大腸之前，膜中一大夾室，女子名血室，男子名精室，道家名丹田，乃氣血交會(huì)，化生精氣孕育之所，又有沖任二脈，導(dǎo)血而下以入此，導(dǎo)氣而上出于胸膜，凡熱入血室，沖氣上逆，皆責(zé)于此，是為下焦最重之所。

        從臍上至胸前鳩尾，環(huán)肋骨至腰脊，是為中焦。其膜根于腎系，而發(fā)出如網(wǎng)，與小腸胃脘相連，有細(xì)竅通腸胃，所謂秘別糟粕，蒸津液也，此膜上有脾居之，脾氣發(fā)生膏油，凡有膜網(wǎng)處，其上皆生膜油，凡化水谷，皆是膏油發(fā)力以熏吸之，所謂脾主化食利水者如此。

再上生心下膈膜，由膈膜透過，上生心肺相連之系，其系之近心處為心包絡(luò)，與三焦為臟腑之配。由內(nèi)膜透出筋骨之外是生肥肉，肥肉內(nèi)，瘦肉外，一層網(wǎng)膜有紋理，為營(yíng)衛(wèi)外出之路，名日腠理，乃三焦之表也。邪在腠理，出與陽(yáng)爭(zhēng)則寒，入與陰爭(zhēng)則熱，故往來寒熱。胸脅是膈膜連接之處，邪在膈膜，故胸脅苦滿，足少陽(yáng)膽火，游行三焦，內(nèi)通包絡(luò)，火郁不達(dá)，故默默。凡入飲水，俱從胃散于膈膜，下走連網(wǎng)，以入膀胱，凡入食物，化為汁液，從腸中出走網(wǎng)油，以達(dá)各臟。邪在膜油之中，水不下行則不欲飲，食不消化則不欲食；心煩者，三焦之相火內(nèi)合心包也；喜嘔者，三焦為行水之腑，水不下行故反嘔也；或但合心火為胸中煩，而水不上逆則不嘔；或三焦之火 能消水則渴；或肝膈中之氣，迫湊于腹內(nèi)網(wǎng)油之中，則腹中痛；或邪結(jié)于脅下兩大板油之中，則脅下痞滿；或三焦中火弱水盛，水氣逆于心下膈膜之間，而心下悸；或三焦之腑不熱則不消渴，而邪在三焦之腑，居腠理之間，則身有微熱；或從膈膜中上肺，致肺中痰火上沖咽喉則咳。

總之，是少陽(yáng)三焦膜中之水火郁而為病也。統(tǒng)以小柴胡湯散火降水主之，各隨其證之所見而加減之，無不確切。】

小柴胡湯方義：

第一組藥：柴胡和黃芩

柴胡是解表藥，有解少陽(yáng)經(jīng)邪的作用。黃芩是清熱藥，可以清少陽(yáng)膽腑之熱。

1、柴胡解經(jīng)邪，黃芩清腑熱，針對(duì)少陽(yáng)病經(jīng)腑同病的特點(diǎn)。

2、柴胡解郁，黃芩清火，針對(duì)少陽(yáng)病容易氣郁、容易化火的特點(diǎn)。

柴胡和黃芩是主要藥物。小柴胡湯中柴胡用了 半斤，半斤就是八兩，是三次治療量，一次治療量是 40 克，黃芩 15 克，人參15 克，半夏 15 克，甘草 15 克，生姜15 克，大棗四枚。

【PS：丹波元簡(jiǎn)云：按：錢氏曰：五味子半升者，非今升斗之升也。古之所謂升者，其大如方寸匕，以銅為之，上口方各一寸，下底各六分，深僅八分，狀如小熨斗而方形。嘗于舊器見之，而人疑其為香爐中之器用，而不知即古人用藥之升也。與陶隱居《名醫(yī)別錄》之形象分寸皆同，但多一柄，想亦所以便用耳。如以此升之半作一劑，而分三次服之，亦理之所有，無足怪也?？肌侗静菪蚶罚悍卜皆瓢胂囊簧?，秤五兩為正。所謂一升，豈方一寸者哉？半夏之半升，與五味之半升，其升必同。錢說難從?！?/p>

有些醫(yī)生說柴胡容易劫肝陰，傷肝陰，尤其南方一些醫(yī)生用柴胡的量非常少，說它傷肝陰。 這主要看個(gè)體素質(zhì)，素體是陰虛的，肝腎陰虛， 肺陰虛，用柴胡的量少一些，或者用其它的方法保護(hù)肝腎之陰。

《紅樓夢(mèng)》王太醫(yī)給林黛玉開方子 要疏肝就要用柴胡，可是她又有肝腎肺陰虛不足，王太 醫(yī)用的是鱉血拌柴胡，就是防止柴胡傷肝腎之陰。鱉血是保護(hù)陰液的好東西。

柴胡用量：

解熱需20 克以上。往來寒熱的證候，發(fā) 燒到 39 度以上，或者持續(xù)偏頭痛，持續(xù)發(fā)熱的證候，需20 克， 30 克，量太少了不行。柴胡要疏肝如逍遙散里的柴胡10 克就夠了。柴胡升陽(yáng)5 克、6 克就夠了，像補(bǔ)中益氣湯里柴胡量就不能大，3 克、4 克、5 克、6 克，不要再多了，在補(bǔ)氣的基礎(chǔ) 上升一升陽(yáng)氣。這是臨床應(yīng)用需注意的。

第二組藥：半夏和生姜

半夏和生姜都是辛散的，凡是辛散的都可以疏通氣郁。

1、助柴胡以疏肝解郁、疏理少陽(yáng)氣郁。

2、化痰、 消飲、去水。生姜有利水、消飲的作用。

少陽(yáng)病三 焦不暢容易生痰生飲生水，袪除痰飲水濕利于少陽(yáng)氣機(jī)暢達(dá)。

3、和胃降逆止嘔，針對(duì)少陽(yáng)病喜嘔的特點(diǎn)。 

第三組藥：人參、甘草、大棗，簡(jiǎn)稱參草棗。

在治療外感發(fā)熱性疾病的過程中，用三個(gè)補(bǔ)正氣的藥，可以看成半個(gè)理中湯 或半個(gè)四君子湯，用在這里有兩個(gè) 作用：

1、在柴胡 的帶領(lǐng)下助少陽(yáng)正氣以袪邪。

2、 補(bǔ)太陰脾氣，防止少陽(yáng)之邪內(nèi)傳太陰。

在《金匱要略》、《難經(jīng)》里都有類似的話，“見肝之病，知肝傳 脾，當(dāng)先實(shí)脾”。少陽(yáng)病雖然不是肝病，但是肝膽相表里，少陽(yáng)受邪，少陽(yáng)陽(yáng)氣抗邪不力，邪氣容易從陽(yáng)入陰，從少陽(yáng)內(nèi)傳太陰，所以在小柴胡湯里用參草棗補(bǔ)太陰脾氣，還有治中防傳， 預(yù)防邪氣內(nèi)傳太陰的效果。

小柴胡湯中七味藥配伍嚴(yán)密、思路清楚。寒熱并用、攻補(bǔ)兼施、寒而不凝、溫而不燥、 補(bǔ)而不膩。加解表藥可以治療外感，加活血藥可以治療血分病， 加補(bǔ)氣藥可以扶正袪邪，加化痰藥可以化濁以暢達(dá)氣機(jī)，無論男女老少、 氣血陰陽(yáng)各種病變。陳修園說：可以達(dá)到左右逢源，左宜右友的效果。

 小柴胡湯作為和解劑，除了治療少陽(yáng)經(jīng)腑受邪、樞機(jī)不利的證候之外，還有哪些適應(yīng)證，下次課講。