在美國，每年有近70萬成人和兒童因燒傷尋求治療。其中大多數(shù)在門診接受治療，很少需要創(chuàng)傷外科醫(yī)生的關(guān)注。每年約有3萬名燒傷患者住院，其中一半傷勢相對較輕，無需手術(shù)治療。其余的，每年約1萬名患者，傷勢更廣泛，需要緊急手術(shù)、重癥監(jiān)護和/或手術(shù)治療，其中80%在經(jīng)美國燒傷協(xié)會認證的燒傷中心接受治療，這些中心由精心組織的多學科團隊提供跨損傷全程的高質(zhì)量救治。因此，成千上萬的燒傷患者在燒傷中心外接受治療，或到非燒傷中心進行穩(wěn)定治療，可能需要創(chuàng)傷外科醫(yī)生的救治。重要的是，創(chuàng)傷外科醫(yī)生是創(chuàng)傷患者多維救治的基石，這類患者占全國創(chuàng)傷中心受傷患者的0.5%至1.2%。

盡管需要訓練有素的普通和創(chuàng)傷外科醫(yī)生，但燒傷外科不再是研究生醫(yī)學教育認證委員會對外科住院醫(yī)師的強制要求，也很少成為外科重癥監(jiān)護fellowship的重要組成部分。然而，在當?shù)貨]有燒傷專業(yè)知識時，那些合并燒傷和其他損傷的患者在需要手術(shù)時、在ICU中、以及在多傷亡事件和災難中，創(chuàng)傷外科醫(yī)生會被要求參與甚至領(lǐng)導成人和兒童燒傷患者的救治。在這些時刻運用基本的燒傷救治知識和技能可以從根本上影響患者的生存機會和未來生活質(zhì)量。

本臨床綜述涵蓋了初步評估的燒傷特定方面，并遵循ABCDE方法（表1）。還介紹了核心燒傷救治原則（如吸入性損傷、復蘇、傷口處理）的更多細節(jié)以及合并燒傷和其他損傷的特殊考慮。最后，本綜述偏向于較大的損傷，因為通常沒有太多時間回顧核心原則，而不作為會有危及生命和肢體的后果。初步評估和ABCDE方法本節(jié)將回顧燒傷患者的初步評估，并為初次和二次評估之外的救治提供背景和后續(xù)步驟。ABCDE方法用于利用已知的受傷患者救治框架（表1）。

上呼吸道因其豐富的毛細血管網(wǎng)絡而成為極其有效的散熱器。然而，長時間或強烈的熱暴露可導致I型吸入性損傷。由此產(chǎn)生的嘴唇、舌頭、下咽和/或聲門開口水腫可導致進行性氣道阻塞，尤其是在伴有大面積燒傷和需要復蘇的情況下。上呼吸道損傷的次要癥狀和體征包括面部毛發(fā)脫落、口腔/鼻腔內(nèi)有煙灰、聲音嘶啞、吞咽困難和喘鳴。I型吸入性損傷不一定與氧合或通氣不良或胸部影像學異常相關(guān)。因此，仔細的病史和直接檢查最有用。纖維喉鏡檢查可以證明吸入性損傷和水腫的證據(jù)，但只能代表某個時間點。對于燒傷較小且能描述癥狀的患者，可以觀察到輕微癥狀。在密閉空間內(nèi)沒有長時間暴露于煙霧的情況下，面部遭受閃燃的患者可能有面部毛發(fā)燒焦、口腔/鼻腔內(nèi)有煙灰和面部燒傷，但發(fā)生需要插管的嚴重I型吸入性損傷的風險較低。

嚴重I型吸入性損傷的治療是及時氣管插管。不建議使用無創(chuàng)正壓通氣、類固醇、消旋腎上腺素、氦氧混合氣和其他臨時措施。深部面部和頸部燒傷會限制口腔孔徑和頸部活動，是與I型吸入性損傷和/或下咽和頸部靜脈阻塞相關(guān)的嚴重氣道水腫的預兆。當面部和/或氣道水腫嚴重時，氣道管理計劃中應包括外科氣道，并應準備好適當?shù)馁Y源。特別是在兒童中，反復操作受傷的聲門可引發(fā)氣道阻塞。在這種情況下，應毫不拖延地建立外科氣道。

大面積燒傷（如≥40%TBSA）相關(guān)的全身炎癥和大量液體復蘇需求可導致進行性氣道阻塞和/或肺水腫，從而導致呼吸衰竭。在大多數(shù)情況下，大面積燒傷患者應在就診后不久插管，以免變得不安全。請注意，燒傷休克（即低血容量、血管麻痹、心肌功能障礙）患者氣管插管的麻醉誘導可導致心臟驟停。建議在誘導前開始復蘇并使用血管加壓藥增強血流動力學。

長時間或強烈暴露于煙霧顆粒和有毒氣體（通常在密閉空間內(nèi)）可導致II型吸入性損傷。其結(jié)果是神經(jīng)肽介導的炎癥級聯(lián)反應、粘液纖毛清除功能破壞、上皮脫落、肺和間質(zhì)水腫以及氣體交換受損。一氧化氮誘導的低氧性血管收縮反射解偶聯(lián)、動態(tài)氣道阻塞伴氣體潴留、II型肺泡細胞凋亡導致的表面活性物質(zhì)丟失以及直接肺泡損傷都會加劇低氧血癥和無效通氣。有嚴重吸入性損傷的患者通常會經(jīng)歷全身炎癥，這會增加復蘇需求和呼吸衰竭、肺炎、多器官功能障礙綜合征、不良長期預后和死亡的風險。

初始胸部X線檢查通常正常。6至12小時后的影像學檢查可能顯示雙側(cè)彌漫性滲出，這可能會使ARDS的診斷復雜化?；颊呖梢杂袊乐氐腎I型吸入性損傷而沒有I型或III型吸入性損傷，反之亦然。因此，碳氧血紅蛋白（COHb）水平正常的血氣不應被用來排除II型吸入性損傷。相反，診斷依賴于病史和支氣管鏡檢查加支氣管肺泡灌洗。支氣管鏡檢查應在入院后的前24至48小時內(nèi)進行。支氣管鏡醫(yī)師使用簡略損傷量表，通過煙灰沉積、支氣管溢液、粘膜水腫、粘膜脆弱、氣道堵塞和壞死等體征來診斷II型吸入性損傷（圖1）。支氣管肺泡灌洗液樣本被送去進行革蘭氏染色和培養(yǎng)。對于革蘭氏染色或培養(yǎng)陽性的患者，開始使用覆蓋社區(qū)獲得性肺炎的抗生素，以降低肺炎風險，特別是對于吸入性損傷更嚴重的患者。一旦診斷出II型吸入性損傷，治療包括吸入肝素以防止氣道內(nèi)分泌物和脫落上皮細胞的纖維蛋白交聯(lián)，沙丁胺醇以減輕動態(tài)氣道阻塞后的氣體潴留，以及N-乙酰半胱氨酸作為粘液溶解劑和自由基清除劑（肝素-沙丁胺醇-粘液溶解劑治療）。肝素-沙丁胺醇-粘液溶解劑治療可顯著減少機械通氣天數(shù)。已經(jīng)描述了多種用于嚴重吸入性損傷的機械通氣策略（如氣道壓力釋放通氣、高頻震蕩通氣）。然而，沒有一種策略被明確證明比醫(yī)院的最佳實踐和適當?shù)姆伪Ｗo性通氣更有效。同樣，除非存在與粘液/脫落物堵塞相關(guān)的持續(xù)性或復發(fā)性肺葉塌陷，否則不需要進行系列支氣管鏡清理。

圖1.吸入性損傷簡略損傷量表及相應的支氣管鏡圖像

無吸入性損傷，0級：支氣管鏡下無炭末痰、紅斑、水腫、支氣管分泌物或梗阻。

輕度，1級：近端或遠端支氣管有斑片狀紅斑和/或炭末沉積。

中度，2級：有中度紅斑、炭末沉積和/或支氣管分泌物，伴或不伴支氣管管腔受累（狹窄等影響通氣功能情況）。

重度，3級：嚴重炎癥伴組織易出血，大量炭末沉積、支氣管分泌物和/或支氣管梗阻。

極重度，4級：出現(xiàn)黏膜脫落、壞死和/或管腔閉塞。

煙霧中含有許多氣體，其中幾種已被描述為有毒綜合征。其中最嚴重和描述最清楚的兩種是CO和HCN毒性。CO是一種無色無味的氣體，主要由化石燃料和有機材料（如木材、棉花或羊毛織物）的燃燒釋放。CO對血紅蛋白的親和力比氧氣高200倍以上。與血紅蛋白結(jié)合的CO會產(chǎn)生COHb，它通過損害組織中氧氣的釋放，使氧合血紅蛋白解離曲線向左移動。結(jié)果是細胞缺氧。當COHb在所有血紅蛋白中占很大比例時，細胞缺氧會出現(xiàn)癥狀，并可能致命。超過10%的水平應進行治療。當COHb≥20%至30%時，可出現(xiàn)明顯癥狀，包括頭痛、惡心、頭暈、心動過速和低血壓。當COHb>40%至50%時，可出現(xiàn)意識喪失、癲癇發(fā)作、昏迷和循環(huán)衰竭。碳氧血紅蛋白可以通過血氣分析來測量。使用脈搏血氧儀可能會報告令人放心的高外周毛細血管氧飽和度（SpO2），因為COHb吸收紅外光并被檢測為氧合血紅蛋白。

CO中毒的治療是給予100%氧氣。當呼吸21%氧氣時，COHb的半衰期約為4至5小時，使用100%氧氣可縮短至約90分鐘。初始%COHb可以使用已建立的列線圖來估計。高壓氧可進一步縮短這個半衰期。然而，高壓氧艙對于危重受傷患者并不實用。此外，meta分析沒有發(fā)現(xiàn)足夠的證據(jù)支持在CO中毒后使用高壓氧優(yōu)于常壓氧來預防死亡率或神經(jīng)精神后遺癥。

氰化氫從塑料、樹脂和合成材料的燃燒中釋放出來，盡管一些天然纖維由于其氮含量也可以釋放HCN。氰化氫與細胞色素氧化酶α3的三價鐵部分結(jié)合，抑制線粒體細胞色素復合體，破壞氧氣利用、氧化磷酸化和有氧代謝。HCN中毒的標志包括嚴重的乳酸性酸中毒（即≥8mmol/L）和盡管復蘇仍存在的低血壓。后者與心臟功能障礙和血管張力喪失有關(guān)。在急診室環(huán)境中，在密閉空間內(nèi)受傷且有嚴重代謝性酸中毒、乳酸水平≥8mmol/L或盡管復蘇仍存在休克的患者被認為有HCN中毒。血清氰化物離子濃度可以測量，但在臨床環(huán)境中通常不可用。

HCN中毒的治療是羥鈷胺素，應立即給予。羥鈷胺素與游離氰化物結(jié)合形成氰鈷胺素（維生素B12），很容易通過尿液排出。還會形成少量代謝物草酸鹽。不應隨意使用羥鈷胺素，因為它會導致草酸鹽晶體腎病。接受羥鈷胺素的患者急性腎損傷（AKI）和需要腎臟替代治療的比率更高。此外，接受羥鈷胺素的患者會有深紫色的體液（如血清、尿液）。這種變色會引起分光光度干擾，影響關(guān)鍵實驗室測試（如血氣分析、肌酐和膽紅素水平）的有效性，并使損傷深度的評估復雜化。

上軀干的全層、皮革樣、環(huán)形或接近環(huán)形的焦痂會妨礙有效通氣。這在機械通氣患者中可以通過觀察到非常高的峰值和平臺氣道壓力而沒有其他原因來檢測。這在受傷后幾分鐘內(nèi)很少發(fā)生，通常在復蘇后2至12小時才會顯現(xiàn)。軀干間隔綜合征的治療是通過全層焦痂進行焦痂切開術(shù)，使胸部和/或腹部在通氣時有效移動（例如，從一側(cè)前腋線到另一側(cè)穿過上胸部，沿著每條前腋線，穿過軀干在軟骨邊緣下方，以及可能的其他焦痂切開術(shù)以實現(xiàn)充分釋放）。焦痂切開術(shù)技術(shù)將在下面討論（圖2）。

圖2.焦痂切開術(shù)的示例切口及操作技巧。（A）焦痂切開術(shù)的示例切口；（B）左手臂內(nèi)側(cè)焦痂切開；（C）左手臂外側(cè)及手背焦痂切開，左手臂近端的焦痂切開尚未完成。焦痂切開術(shù)應采用延伸性切口，僅在全層燒傷（即三度或更深程度的燒傷）區(qū)域進行切開，同時避開骨骼突起部位以及皮膚下方的神經(jīng)血管結(jié)構(gòu)。切口深度只需足以松解焦痂即可，通常僅需切至真皮和皮下纖維束層面。除延伸性切口外，可能還需要橫向切口或連接性切口，以實現(xiàn)完全松解。一旦出現(xiàn)出血，應及時止血，包括結(jié)扎受損血管。因為隨著血流恢復、復蘇改善外周灌注，以及消耗性和稀釋性凝血病的發(fā)生，出血可能會很嚴重。手術(shù)性或酶性焦痂切除術(shù)應僅在與燒傷專科醫(yī)護人員協(xié)商后進行。

慢性阻塞性肺疾病或其他慢性重癥肺部疾病患者在使用氧氣時吸煙可能會發(fā)生閃燃燒傷。這些患者通常在鼻子、嘴唇和/或臉頰處有燒傷，且大多數(shù)不一定存在吸入性損傷。若出現(xiàn)明顯的嘴唇腫脹，無需插管，但慢性低氧血癥或高碳酸血癥急性發(fā)作時可能需要插管。慢性阻塞性肺疾病可能會急性加重（或成為患者在通常應避免的情況下吸煙時使用氧氣的原因），此時常規(guī)醫(yī)療管理是合適的。

燒傷休克是由大面積燒傷（如≥10-15%的全層燒傷或≥15-20%的部分和/或全層燒傷）引起的顯著且失調(diào)的免疫炎癥激活的結(jié)果，且會因吸入性損傷而加重。燒傷休克是炎癥誘導的毛細血管滲漏、血管麻痹和心肌功能障礙的綜合表現(xiàn)。此外，部分厚度傷口的液體丟失、腸道細菌易位引起的內(nèi)毒素血癥、終末灌注組織床的缺血再灌注損傷、血液濃縮導致的高粘滯綜合征，以及炎癥和醫(yī)源性內(nèi)皮損傷，都被認為是燒傷休克的促成因素。燒傷損傷后的最初幾小時內(nèi)，免疫炎癥激活的程度呈指數(shù)級增加，燒傷休克也變得更加明顯。毛細血管滲漏的程度、血管麻痹的嚴重程度和心臟功能障礙的程度是動態(tài)變化的，受益于個體化、目標導向的復蘇，而非機械地使用液體預測公式（如Parkland或Baxter公式、改良Brooke公式、美國燒傷協(xié)會共識公式）。燒傷休克的高峰期通常發(fā)生在傷后12至18小時之間，18至48小時后所需的復蘇量逐漸減少。

在急診室，循環(huán)管理的目標是識別和確定休克的病因，確保充足且持久的靜脈通路，在不導致低體溫的前提下快速估算燒傷深度和面積，并啟動復蘇。在病史采集（如機動車碰撞）或初步檢查期間，應系統(tǒng)排除非燒傷原因引起的休克，可通過創(chuàng)傷系列X線檢查和/或使用eFAST。如果原因不明顯，考慮如為逃生而從高處跳下/墜落或爆炸傷等機制，可防止漏診損傷和休克原因。燒傷合并其他損傷的注意事項將在下文討論。

應通過未燒傷的皮膚置入兩根大口徑靜脈導管，若通過燒傷皮膚置入，則需縫合固定。若靜脈導管難以立即固定，可使用骨通路。中心靜脈通路通?？赏七t到完成初次和二次評估后再進行。對于意識正常且氣管插管風險低的患者，使用口服補液溶液或類似液體進行腸內(nèi)復蘇是安全有效的，可在確保靜脈通路前使用，也可作為主要復蘇方法或靜脈復蘇的輔助手段。腸內(nèi)復蘇可改善腸道血流，保護黏膜免疫功能，減輕腸道微生物群的病理變化，并減少細菌易位。在資源緊張的多傷員事件中，腸內(nèi)復蘇尤其有用。

對于無其他休克原因（如失血性休克、梗阻性休克、神經(jīng)源性休克）且有極度心動過速和/或低血壓的患者，應給予小劑量溫熱的乳酸林格氏液（LR），直至終末器官灌注改善。血管加壓藥和正性肌力藥可早期使用，但在單純燒傷休克復蘇的最初幾小時內(nèi)通常不需要，除非患者損傷面積非常大（如≥40-60%總體表面積）。應盡量減少LR的推注量，因為這只會增加靜水壓，并可能加劇毛細血管滲漏導致的液體外滲，從而引發(fā)液體超負荷、24小時復蘇量增加、筋膜室綜合征和循環(huán)超負荷。

在此階段，應快速估算燒傷深度和面積，且無需過分追求準確性。在初步檢查期間和初始傷口處理之前，由缺乏經(jīng)驗的醫(yī)護人員估算燒傷面積通常不準確。更重要的區(qū)別是燒傷是否足夠深和大，需要進行復蘇——一個簡單的“是”或“否”就足夠了。為解決燒傷面積估算不準確和復蘇延遲的問題，美國燒傷協(xié)會制定了500/250/125規(guī)則。該規(guī)則指導溫熱LR的初始速率（即復蘇的第一小時）：

5歲及以下或體重低于30kg的兒童可能還需要葡萄糖維持液以預防低血糖。然而，對于有應激性高血糖的兒童，不應給予葡萄糖液。另一種計算初始LR速率的方法是“10s規(guī)則”，其目的是簡化軍事醫(yī)護人員的液體計算。在這種方法中，體重>40kg的患者的燒傷面積大致估算為最接近的10%總體表面積。溫熱LR的初始速率為該總體表面積估算值乘以10（例如，30%總體表面積×10=300mL/h）。對于體重>80kg的患者，需要對“10s規(guī)則”進行調(diào)整；體重每超過10kg，需增加100mL/h的LR。

應每小時仔細監(jiān)測生命體征和尿量（UOP），尿量是最常用的終末器官灌注指標。然后應根據(jù)生命體征和尿量的趨勢（見表2），使用流程調(diào)整LR的速率（或不調(diào)整）。大多數(shù)流程規(guī)定，如果尿量低于或高于每小時目標（如成人30mL/h或0.5mL/kg/h，兒童0.5-1.0mL/kg/h），則將LR速率增加或減少10%-20%。其他數(shù)據(jù)可用于指導復蘇，尤其是當患者出現(xiàn)少尿或無尿性急性腎損傷且尿量變得無關(guān)緊要時，如實驗室值（如提示血液濃縮的血細胞比容、乳酸水平）、床旁超聲檢查結(jié)果，以及脈搏輪廓分析（如PiCCO）數(shù)據(jù)。使用目標導向復蘇、計算機決策支持工具、護士驅(qū)動復蘇以及醫(yī)生和護士之間的每小時溝通，可減少總的復蘇液量，并降低急性腎損傷和筋膜室綜合征的發(fā)生率。

注：目標導向復蘇意味著根據(jù)復蘇終點每小時調(diào)整乳酸林格液和膠體液的輸注速率；2-4ml/kg/%TBSA需在24h內(nèi)輸注，前8h給予一半量，后16h給予另一半量；體重＜30kg的兒童可能需要額外的葡萄糖維持液。

膠體液（即白蛋白、血漿）最初可作為LR的輔助用藥，或在困難的燒傷復蘇中作為搶救用藥。急性燒傷復蘇多中心前瞻性試驗（ABRUPT）評估了白蛋白在燒傷復蘇中的使用。這是一項涉及20多個燒傷中心的觀察性研究。研究結(jié)果表明，白蛋白更常用于燒傷面積更大、器官功能障礙更嚴重和年齡較大的患者。盡管接受白蛋白治療的患者總復蘇量更大，但白蛋白改善了入/出量比，表明液體平衡更有效?？山邮艿牟呗园▽⒛z體液作為總復蘇速率的1:2至1:3（例如，膠體液200mL/h+LR400mL/h=總速率600mL/h），或設定膠體液速率（例如，膠體液速率等于維持液速率+LR目標導向復蘇速率）。與一般創(chuàng)傷一樣，有證據(jù)表明血漿可減輕內(nèi)皮病變，作為一種特別有效的緩沖劑，并減少總體復蘇需求。目前正在進行關(guān)于白蛋白和血漿在燒傷復蘇中應用的干預性試驗。

當盡管進行了適當?shù)囊后w調(diào)整仍出現(xiàn)少尿、低血壓或進行性酸中毒時，就會發(fā)生失控復蘇或復蘇失敗。此外，患者接近Ivy指數(shù)（即在損傷后24小時內(nèi)給予250mL/kg）、復蘇量≥6mL/kg/%總體表面積或每小時總液體速率≥1500mL/h，應提示失控復蘇。以這些速率進行液體管理會導致筋膜室綜合征、無法進行氧合和通氣，以及循環(huán)超負荷，除非迅速識別和處理。有失控復蘇風險的患者包括深度和大面積燒傷（如≥60%總體表面積）、嚴重吸入性損傷、復蘇延遲和嚴重合并癥（如肝硬化、肺動脈高壓）的患者。失控復蘇的可改變風險包括院前和入院時低體溫、多次液體推注、初始LR速率過高、平均動脈壓或尿量目標過高、未進行適當或每小時的液體滴定，以及血管通路并發(fā)癥。處理失控復蘇的策略包括膠體液搶救（盡管通常單獨使用不足）、放棄將尿量作為復蘇終點并啟動連續(xù)性腎臟替代治療、大劑量維生素C、大面積但非常淺的燒傷的血漿置換，以及全層燒傷的超早期切除（即在損傷后24小時內(nèi)）。請注意，超早期切除需要密切協(xié)調(diào)；成功進行需要麻醉、燒傷休克和出血的共同管理；預防酸中毒、低體溫和凝血??；以及完善的多學科救治。然而，切除50%或更多的總損傷面積并由此減少炎癥負荷，可顯著改善復蘇進程。在某些情況下，如果認為損傷無法存活、不符合患者的治療目標或無法進行復蘇，則以舒適為重點的措施是合適的。改良Baux評分是一種基于患者年齡、燒傷面積和是否存在吸入性損傷來估計死亡率的工具（改良Baux評分=年齡+燒傷總體表面積百分比+（若存在吸入性損傷則加17））。改良Baux評分≥110的患者死亡風險高。需要注意的是，改良Baux評分不能預測未來的生活質(zhì)量，復蘇決策不應僅依賴于醫(yī)護人員對燒傷患者未來生活質(zhì)量的看法。

失血性休克合并燒傷休克的患者應按照損傷控制復蘇（DCR）原則進行治療。DCR的目標是防止大出血導致的進行性代謝性酸中毒、凝血病和低體溫這一致死三聯(lián)征的后果——所有這些在燒傷患者中也很常見。DCR的關(guān)鍵原則包括：

圍繞“燒傷+其他損傷（尤其可能合并出血等）”患者，平衡出血控制與燒傷復蘇，通過監(jiān)測指標動態(tài)調(diào)整補液、血管活性藥物等，維持循環(huán)穩(wěn)定.

二、流程分步解讀

• 初始評估

• 識別并處理可立即逆轉(zhuǎn)的休克原因（如活動性出血）：若有出血證據(jù)，啟動損傷控制復蘇+手術(shù)，直到出血控制。后續(xù)持續(xù)評估體溫、酸堿狀態(tài)、血清鈣、凝血，指導輸血/制品復蘇，若合適可聯(lián)用基于血漿的燒傷復蘇。若無出血證據(jù)，進入“燒傷復蘇流程”，開始/繼續(xù)燒傷復蘇，考慮基于血漿的復蘇方案。

• 容量反應性評估

• 無論是否出血，都需判斷患者對補液的反應，用這些指標：PLR（被動抬腿試驗）、CVP（中心靜脈壓，＜6mmHg）、POCUS（床旁超聲）、PPV（脈壓變異率）、SVV（每搏量變異率）。如無容量反應：若MAP（平均動脈壓）＜65mmHg，或經(jīng)Echo（超聲心動圖）/PAC（肺動脈導管）評估有嚴重心功能障礙，考慮用血管活性藥物；若存在顯著心肌功能異常，啟動正性肌力藥，維持MAP＞65mmHg，處理右心功能障礙。如有潛在容量反應：進行補液試驗，再評估是否真的有反應。

• 補液試驗與循環(huán)維持

• 補液后仍無容量反應：回到“無容量反應”分支，調(diào)整血管活性藥物/正性肌力藥。補液后有容量反應：按每小時增加10-20%靜脈輸液速率調(diào)整，同時評估是否有出血或其他休克原因；若復蘇終點4小時未達標，考慮輔助措施（如CRRT、膠體液等）。

• 復蘇終點監(jiān)測

• 每小時監(jiān)測以下指標，判斷復蘇是否有效：

1. UO（尿量）：≥0.5mL/kg/hr（成人/兒童有差異，需結(jié)合實際）

2. 血細胞比容（Hematocrit）和乳酸（lactate）：乳酸需在目標范圍內(nèi)（提示組織灌注改善）

3. MAP（平均動脈壓）：≥65mmHg（可選監(jiān)測，維持基本灌注）

4. 心臟指數(shù)：＞2.2L/min/m2（反映心輸出量滿足組織需求）

5. ScvO?（中心靜脈血氧飽和度）：＞70%（提示氧供-需平衡

6. 如上述未全部達標：繼續(xù)調(diào)整補液/藥物，每小時重新評估終點。如全部達標：每小時降低10-20%靜脈輸液速率，逐步減少復蘇強度。

三、關(guān)鍵邏輯

• 1.區(qū)分出血與非出血休克：先處理致命性出血，再聚焦燒傷復蘇，避免盲目補液加重出血。

• 2.動態(tài)評估容量反應：不用單一指標（如CVP），結(jié)合PLR、床旁超聲等，更精準判斷補液需求，減少過度/不足復蘇。

• 3.多維度復蘇終點：涵蓋循環(huán)（MAP）、灌注（UO、乳酸）、氧代謝（ScvO?）、心功能（心臟指數(shù)），全面保障組織氧供與器官功能。

環(huán)形或接近環(huán)形的全層燒傷可能會產(chǎn)生止血帶效應，并在復蘇過程中隨著水腫的進行性發(fā)展而阻止軟組織擴張。結(jié)果是筋膜室壓力升高和筋膜室綜合征。部分厚度損傷很少引起筋膜室綜合征，除非有筋膜室壓力升高的體征和癥狀，否則不應切開；有部分厚度損傷的肢體可抬高以減少腫脹。四肢最常受累，但胸部、腹部、頸部/頭部和眼睛的筋膜室綜合征都有報道。除眼睛外，所有部位都需要進行焦痂切開術(shù)以緩解壓力，眼睛可由有經(jīng)驗的醫(yī)生進行外側(cè)眥切開術(shù)。焦痂切開術(shù)在傷后最初2-4小時內(nèi)很少需要，因此可推遲到能夠協(xié)調(diào)適當資源時進行。焦痂切開術(shù)的目標是僅切開焦痂來緩解壓力，這是通過切開真皮和皮下組織帶實現(xiàn)的，不需要切開皮下脂肪、筋膜或肌肉（圖2）。如果燒傷損傷延伸至肌肉，或因筋膜室壓力升高導致肌肉缺血超過4小時，可能還需要進行筋膜切開術(shù)。在沒有鎮(zhèn)靜的情況下進行焦痂切開術(shù)具有挑戰(zhàn)性，而在大面積燒傷復蘇期間鎮(zhèn)靜可能不安全。在這種情況下，首選控制性氣管插管。焦痂切開術(shù)在清潔條件下進行。電灼是首選的切開工具。在焦痂上進行擴展性切開，注意避開骨突出部位。請注意，部分厚度傷口的真皮會出血——這些區(qū)域不應切開。緊張的焦痂會明顯松解。小的皮下組織帶可能會阻止完全松解。這些可以通過觸診并切開。通常需要在擴展性切口之間進行橫向切口以實現(xiàn)完全松解。出血很常見，應系統(tǒng)控制以避免大出血。請注意，復蘇期間的燒傷患者通常同時經(jīng)歷稀釋性和消耗性凝血病。通常需要使用電灼和縫合來控制出血?？梢灾谱鞯捅Ｕ娼桂枨虚_術(shù)模型來模擬這種罕見的手術(shù)，并提高對推薦最佳實踐的遵循度。

在急診室完全暴露患者可用于檢查其他損傷、進行操作以及估算燒傷深度和面積。然而，當患者失去完整皮膚的體溫調(diào)節(jié)能力時，暴露也會導致低體溫。急診室和ICU入院時的低體溫與傷口愈合延遲、敗血癥、多器官功能障礙綜合征和死亡相關(guān)。因此，應盡量減少暴露。在患者再次被覆蓋和保暖之前，可以快速拍照，使多個醫(yī)護人員能夠查看和了解損傷情況，并在時間壓力較小的情況下估算燒傷深度和面積。被動保暖對于燒傷面積≥10-20%總體表面積的成人和兒童是必要的，但不夠（如溫暖的房間、溫暖的毯子、聚酯薄膜頭部覆蓋物）。應通過覆蓋聚酯薄膜毯子、塑料gown或油膩敷料來防止蒸發(fā)冷卻?？赡苄枰褂脧娭瓶諝獗Ｅ?、溫熱液體、溫暖濕潤的空氣/氧氣、輻射熱燈和/或血管內(nèi)或食管內(nèi)保暖裝置進行主動保暖。當核心溫度<35°C時，使用侵入性裝置。

只有在完成初次和二次評估并處理危及生命的損傷或狀況后，才應進行傷口處理。此外，傷口處理應延遲至復蘇進展良好時（即生命體征、血氣和尿量目標達標）且體溫恢復正常。

討論傷口處理時，回顧皮膚解剖結(jié)構(gòu)會有所幫助。皮膚的外層即表皮，是抵御外界的機械、微生物和液體屏障。皮膚的強度和功能層是真皮，它將皮膚固定在下方組織上，并包含汗腺和皮脂腺、毛囊、神經(jīng)末梢以及用于體溫調(diào)節(jié)的豐富毛細血管叢。真皮內(nèi)的損傷程度決定了燒傷及時愈合且并發(fā)癥有限的能力。淺表燒傷僅累及表皮，表現(xiàn)為干燥和紅斑。這些損傷如曬傷，可能引起疼痛和輕度全身炎癥，但不會導致皮膚功能喪失。部分厚度損傷累及真皮但未更深。若進行充分的復蘇、營養(yǎng)支持、傷口處理并給予時間，一些皮膚附屬器會保留并能再生表皮。存活的真皮越多，保留的皮膚附屬器越多，傷口的愈合潛力越好，增生性瘢痕的風險也越低。全層損傷會破壞整個真皮，并可能損傷更深的組織（如皮下脂肪、筋膜、肌肉/肌腱、骨骼）。盡管燒傷深度是傷口處理計劃的關(guān)鍵因素，但其他因素也很重要，包括患者偏好和耐受性、損傷部位、污染程度、活動需求、救治能力等。

傷口處理可采取以下步驟：

早期手術(shù)切除燒傷和重建超出了本綜述的范圍。然而，當無法及時獲得燒傷外科專業(yè)知識時，傷口處理和清創(chuàng)可通過蛋白水解酶實現(xiàn)。酶解清創(chuàng)可作為分診工具，也是對不確定的部分厚度傷口進行常規(guī)傷口評估的輔助手段。準確評估傷口在2至3周內(nèi)愈合且增生性瘢痕風險足夠低的潛力，其挑戰(zhàn)在于我們無法確定傷口中剩余的存活真皮量。酶解清創(chuàng)可非手術(shù)去除失活真皮中的變性蛋白質(zhì)，并顯露剩余的健康組織。酶解清創(chuàng)后對傷口進行重新評估，可更準確地估計愈合潛力。然而，酶解清創(chuàng)后傷口的外觀與未清創(chuàng)的燒傷傷口不同，需要專業(yè)知識。當作為傷口處理的輔助手段并進行系列檢查時，酶解清創(chuàng)可能有助于更早診斷需要切除和重建的傷口。盡管這種救治模式需要大量的能力建設，且最適合深度部分和全層混合傷口的患者，但當患者無法轉(zhuǎn)運至燒傷中心、在缺乏足夠手術(shù)室的多發(fā)傷事件中，以及在沖突和人道主義環(huán)境中，該技術(shù)可能特別有用。

盡管燒傷合并其他損傷相對少見（在民用燒傷中心占損傷的<5%，在沖突和人道主義環(huán)境中占5-20%），但它們通常較為復雜，存在相互競爭的救治需求，需要協(xié)調(diào)經(jīng)常分離的資源和服務。其相對罕見性意味著很少有醫(yī)療系統(tǒng)和臨床團隊救治過足夠多的合并損傷患者，從而能夠熟練平衡相互競爭的救治優(yōu)先級。創(chuàng)傷外科醫(yī)生是多維創(chuàng)傷救治的關(guān)鍵，熟悉燒傷和其他損傷的共同管理原則很重要。

大多數(shù)合并損傷患者的燒傷面積較?。?lt;20%總體表面積）且損傷嚴重程度評分（ISS）較低（如單純的肢體骨折）。與合并創(chuàng)傷相關(guān)的非燒傷損傷通常是肌肉骨骼、顱內(nèi)、胸腔內(nèi)、腹腔內(nèi)或多系統(tǒng)損傷。對國家創(chuàng)傷數(shù)據(jù)庫的分析顯示，與單獨燒傷或單獨創(chuàng)傷相比，合并損傷患者的ICU停留時間更長（平均20天vs.單獨燒傷14天和單獨創(chuàng)傷7天）、機械通氣天數(shù)（平均17天vs.13天和9天）和總住院時間更長（平均19天vs.10天vs.8天）。同樣，與單獨燒傷或其他損傷相比，合并損傷患者更常出現(xiàn)并發(fā)癥，如急性腎損傷（2.5%vs.燒傷0.7%和創(chuàng)傷0.6%）、ARDS（3.3%vs.0.6%和0.9%）、靜脈血栓栓塞（高出兩倍以上）、醫(yī)院獲得性感染（如肺炎、中心靜脈導管相關(guān)血流感染、導管相關(guān)尿路感染、嚴重膿毒癥）和傷口感染（高出三倍以上）、計劃外插管（高出兩倍以上）以及計劃外ICU入院（高出三倍以上）。在某些情況下，對于燒傷損傷且極不可能或沒有其他損傷風險的患者，不進行全面創(chuàng)傷評估（如創(chuàng)傷系列檢查、eFAST檢查、軸向成像）可優(yōu)化救治利用。例如，閃燃或小型丙烷罐爆炸雖然劇烈且可造成嚴重燒傷損傷，但不會產(chǎn)生足夠的能量導致爆炸傷。因此，若無其他理由進行全面創(chuàng)傷評估（如從高處跳下逃離建筑火災、明顯的穿透性損傷、暴露于高級炸藥），此類患者可專注于燒傷損傷的救治。

即使按總體損傷嚴重程度分層，合并損傷患者的死亡率也比單獨損傷患者高2至6倍。即使是合并創(chuàng)傷和輕度燒傷（即<20%總體表面積）的患者，其死亡風險也比單純輕度燒傷患者高近5倍。盡管在過去二十年中燒傷和創(chuàng)傷救治都有所進步，但這一特殊人群的死亡率并未顯著下降。Grigorian等人最近對國家創(chuàng)傷數(shù)據(jù)庫的分析包括6,539,211名創(chuàng)傷患者、152,686名燒傷患者和33,813名合并損傷患者。幾項發(fā)現(xiàn)很重要，包括觀察到2007至2015年燒傷損傷對輕度創(chuàng)傷患者（即ISS<16）死亡率的影響低于1994至2002年（優(yōu)勢比[OR]為2.45[95%置信區(qū)間(CI)，2.26-2.66]vs.OR為4.04[95%CI，4.51-4.66]）。同時，燒傷損傷對重度創(chuàng)傷患者死亡率的影響增加（OR為1.37[95%CI，1.29-1.47]vs.OR為1.26[95%CI，1.05-1.51]）。對于燒傷面積較大（即≥20%總體表面積）的合并燒傷-創(chuàng)傷患者，創(chuàng)傷嚴重程度對死亡率的影響可忽略不計。相反，對于合并損傷患者，燒傷面積的增加與死亡率近乎線性增加相關(guān)。在輕度創(chuàng)傷（即ISS<16）、極重度創(chuàng)傷（即ISS≥26）和較小燒傷面積（即總體表面積<20%）的患者中影響最大。然而，對于大面積燒傷（即總體表面積≥20%）的患者，ISS對合并損傷患者的死亡率貢獻甚微。這些數(shù)據(jù)表明，無論損傷嚴重程度如何，大面積燒傷合并創(chuàng)傷患者的死亡率幾乎沒有進展。這一結(jié)果與文獻中顯示的燒傷面積越來越大、損傷越來越嚴重的患者生存率顯著提高形成對比。這些更現(xiàn)代的結(jié)果表明，如果沒有更具戰(zhàn)略性的救治方法，即使是輕度燒傷或其他損傷也會導致合并損傷患者的死亡率增加。這是由于協(xié)同的免疫炎癥損傷、對已經(jīng)復雜的救治的額外挑戰(zhàn)，還是兩者兼而有之，仍不得而知。因此，精通燒傷救治的敬業(yè)普通和創(chuàng)傷外科醫(yī)生對于實現(xiàn)燒傷合并其他損傷患者的滿意結(jié)局至關(guān)重要。

燒傷患者中最常見的非燒傷損傷包括骨骼、顱內(nèi)、胸部和胸腔內(nèi)損傷以及多系統(tǒng)損傷。針對這些損傷中的每一種都制定了指南，以優(yōu)化其特定的管理策略，但不一定解決其他損傷的需求。這些損傷中的每一種都帶來了獨特的相互競爭的救治要求，值得特別考慮。

關(guān)于燒傷和骨骼損傷并存及其管理的證據(jù)很少。Bradshaw等人檢查了22名燒傷和骨折并存的患者。他們的隊列包括17名手術(shù)患者（11名內(nèi)固定，2名外固定，4名幾天后由臨時外固定轉(zhuǎn)為內(nèi)固定）和5名非手術(shù)患者。作者報告了9例并發(fā)癥，其中5例是感染，尤其是當由于并存的燒傷損傷無法迅速實現(xiàn)穩(wěn)定的傷口閉合時。Bui等人描述了40名燒傷合并骨折的患者。21名患者有燒傷和骨折并存。并存損傷的患者損傷更嚴重，需要焦痂切開術(shù)，這兩者都與更高的并發(fā)癥發(fā)生率（如傷口感染）相關(guān)。

鑒于缺乏關(guān)于管理燒傷合并骨折患者的適當方法的明確指導，通常建議遵循損傷控制性骨科原則。關(guān)于燒傷手術(shù)救治和骨折管理的時機和分期的決策應基于以下幾點考慮：

手術(shù)團隊可以合作穩(wěn)定骨折，然后切除和重建深度燒傷。使用皮膚替代物（如異體皮、真皮基質(zhì)）可以減少無法立即自體植皮的切除傷口的微生物負擔，并在使用外固定器時降低針道感染的風險。無論如何，都應進行細致的針道救治，并與受影響肢體的燒傷傷口處理保持一致。當患者的生理狀況允許且能實現(xiàn)穩(wěn)定的軟組織閉合時，外固定可轉(zhuǎn)為內(nèi)固定。在無法及時實現(xiàn)穩(wěn)定軟組織覆蓋的情況下，如果骨折允許，患者可僅用外固定治療，或用鄰近或游離肌肉或肌皮瓣治療。

夾板和石膏的應用應考慮到水腫、傷口評估和救治需求。使用剖開的石膏、頻繁更換石膏或預制的可拆卸矯形器可以最大限度地提高肢體穩(wěn)定性并便于日常救治。鑒于燒傷傷口/移植物/瘢痕縮短與過度機械應力導致的畸形愈合或不愈合相關(guān)的關(guān)節(jié)攣縮風險，應與燒傷、骨科和治療團隊進行深思熟慮的討論，在合理范圍內(nèi)盡量減少負重和活動限制。

燒傷合并TBI后的死亡率尤其高。當患者合并燒傷和TBI時，死亡幾率是單獨一種損傷的三倍。燒傷損傷和復蘇的多個方面與TBI患者的循證最佳實踐相沖突。例如，根據(jù)尿量給予低鈉液體（如乳酸林格液），建議使用白蛋白等膠體液以減少24小時總液體需求量，允許中度低鈉血癥，并且患者在受傷后數(shù)周內(nèi)通常需要進行多次大手術(shù)和麻醉，而無需神經(jīng)麻醉。

低鈉血癥在燒傷復蘇期間及之后很常見，與多種因素有關(guān)，包括使用低滲液體和損傷相關(guān)的抗利尿激素分泌不當綜合征。此外，幾項研究表明，燒傷和吸入性損傷引起的炎癥會破壞血腦屏障，導致毛細血管擴張甚至微血管出血，從而加重腦水腫和TBI。一項研究對沒有TBI的燒傷復蘇患者進行了系列腦成像。作者報告說，出現(xiàn)了明顯的腦水腫，尤其是在白質(zhì)中，并且與沒有放射學明顯水腫的患者相比，預后更差。當燒傷損傷、吸入性損傷、CO和/或氰化氫全身毒性以及嚴重的缺血-再灌注損傷在TBI患者中并存時，預后尤其不理想。

TBI患者的最佳救治實踐包括保守的液體方法以避免腦水腫，避免低鈉血癥，考慮有創(chuàng)神經(jīng)監(jiān)測和腦脊液引流，嚴格控制平均動脈壓和腦灌注壓，以及避免使用白蛋白（或優(yōu)先使用血漿）（表3）。當有創(chuàng)神經(jīng)監(jiān)測裝置通過燒傷頭皮長時間放置時，盡管存在爭議，也應考慮使用預防性抗生素。在燒傷復蘇期間應注意避免高鈉血癥，因為與正常鈉血癥相比，它與急性腎損傷和死亡率相關(guān)。需要預防繼發(fā)性腦損傷并使用混合復蘇和救治策略。這些患者的救治很復雜，需要出色的多學科溝通和救治才能實現(xiàn)最佳結(jié)果。

肋骨骨折、血胸、肺挫傷和創(chuàng)傷性原發(fā)性肺血栓在重癥患者中很常見，并使燒傷救治復雜化。盡管關(guān)于這些合并損傷模式的證據(jù)很少，但它們與更多的機械通氣天數(shù)、更長的重癥監(jiān)護需求、更高的并發(fā)癥風險（如急性呼吸窘迫綜合征、多器官功能障礙）和更高的死亡風險相關(guān)，尤其是當與吸入性損傷合并時。過度復蘇、能夠充分復蘇時未能充分復蘇、吸入性損傷、肺炎、誤吸和/或膿胸等額外損傷幾乎沒有犯錯的空間。建議采取幾種實用策略（表4）。對于單純燒傷患者早期氣管切開術(shù)的使用存在爭議，且沒有一致的證據(jù)支持。對于大面積燒傷患者，一些人主張進行氣管切開術(shù)，以防止與長時間經(jīng)口氣管插管相關(guān)的氣道并發(fā)癥（如聲門下狹窄）和/或因手術(shù)而多次重新插管，并更安全地促進舒適的傷口處理。當患者有合并損傷時，應考慮早期氣管切開術(shù)（即當安全且預計插管時間超過約1周或預計需要多次需要麻醉的手術(shù)/操作時），以促進更安全的救治。

燒傷損傷使腹腔內(nèi)損傷的診斷復雜化，尤其是當腹部存在深度燒傷時。腹部燒傷會影響仔細檢查和eFAST檢查，提高了診斷性腹腔穿刺和灌洗和/或計算機斷層掃描的作用。接受過復蘇的患者會出現(xiàn)腹水，這可能會使影像學上腹腔內(nèi)液體的解釋復雜化（如鈍性腹部損傷且無實體器官損傷的患者盆腔游離液體）。同樣，燒傷復蘇后血細胞比容的降低會混淆實體器官出血的監(jiān)測。對于在燒傷復蘇期間確實需要剖腹手術(shù)來處理腹腔內(nèi)損傷的患者，需要考慮損傷控制性手術(shù)和臨時腹部閉合。腹腔內(nèi)損傷、大量輸血方案和燒傷復蘇失?。ㄈ鏘vy指數(shù)>250mL/kg或24小時內(nèi)≥6mL/kg/總體表面積）的組合與腹腔間隔室綜合征相關(guān)。必須對峰值壓力和平臺壓力、尿量和膀胱壓力進行系列評估，以避免延遲減壓剖腹手術(shù)。其他輔助手段包括當燒傷不影響檢查窗口時使用靜脈過度超聲評分。

在腹部燒傷的情況下，損傷控制性手術(shù)后開放腹部的管理也是一個挑戰(zhàn)。腹部燒傷通常妨礙使用傳統(tǒng)的負壓傷口敷料?？赡苄枰褂肂ogota袋或縫合到筋膜邊緣或焦痂上的硅膠片（圖4）。關(guān)于大面積燒傷患者開放腹部管理的唯一大規(guī)模描述報告稱，僅55%的患者能夠閉合筋膜。在那些實現(xiàn)筋膜閉合的患者中，38%發(fā)生了裂開或內(nèi)臟脫出，需要再次探查。幾乎一半的患者接受了橋接網(wǎng)片、皮膚移植和計劃性腹壁疝的治療。目標是避免需要減壓剖腹手術(shù)（如使用超早期切除、早期連續(xù)腎臟替代治療和降低復蘇液速率）。如果因損傷或其他原因（如胃潰瘍穿孔）進行剖腹手術(shù)，考慮預防性網(wǎng)片增強（如生物或生物合成網(wǎng)片襯墊、大孔聚丙烯網(wǎng)片覆蓋）。

圖4.腹部燒傷時開放性腹腔的處理。A.用于處理開放性腹腔的常規(guī)負壓策略，在用于有腹部燒傷、無皮膚或使用皮膚替代物的腹部時，通常無法成功實施。B.將Bogotá大袋（如硅樹脂片、3升沖洗袋）縫于筋膜、皮膚或焦痂上，可能會有效果。

■翻譯/編校：蔣守銀

■編輯：陳瀟婷