不穩(wěn)定是THA失敗的首要原因，對醫(yī)生來說很有挑戰(zhàn)性。然而，通過識(shí)別和糾正不穩(wěn)定的主要病因，醫(yī)生可以為患者提供一個(gè)獲得穩(wěn)定THA的機(jī)會(huì)。

1.患者因素，神經(jīng)與心理的障礙，順從差；

2.創(chuàng)傷后的關(guān)節(jié)炎較骨性關(guān)節(jié)炎具有更高的脫位風(fēng)險(xiǎn)；

3.過度肥胖被認(rèn)為在生物力學(xué)傾向更不穩(wěn)定以及擁有更高的再入院率；

4.嗜酒患者也被認(rèn)為總體的并發(fā)癥更高；

5.高齡以及原發(fā)性股骨頭壞死。

圖 該片為一56歲男性，因創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎在外院行THA，術(shù)后左髖疼痛。a.骨盆前后位X線片。b.左髖前后位X線片。c.左髖水平側(cè)位X線片?？梢娬麄€(gè)髖臼杯周圍的3個(gè)區(qū)域都存在放射性透亮線，提示髖臼杯的松動(dòng)。注意釘在骨盆后柱和髖臼后壁的鋼板螺釘，是用于固定其原本的髖臼骨折的。DeLee和Charnley的3個(gè)分區(qū)在圖中用垂直和水平的虛線標(biāo)出，兩條線的交會(huì)點(diǎn)為股骨頭旋轉(zhuǎn)中心

股骨假體骨折可在術(shù)中發(fā)生，或術(shù)后早期、晚期發(fā)生。瑞典登記系統(tǒng)的一項(xiàng)調(diào)查顯示，股骨假體周圍晚期骨折（占翻修手術(shù)的9.5%），是繼無菌性松動(dòng)和反復(fù)脫位之后第三大常見的翻修原因。

在一項(xiàng)93例假體周圍骨折的回顧性研究里，Besls等發(fā)現(xiàn)大部分（84%）遲發(fā)骨折是因平地摔傷。一些潛在的假體周圍骨折分型因素包括原發(fā)病診斷、年齡、骨溶解、無菌性松動(dòng)、翻修，以及假體類型。

圖 a.術(shù)前X線片顯示股骨頭骨骺滑脫后髖關(guān)節(jié)炎。b.術(shù)后發(fā)現(xiàn)股骨假體周圍骨折

關(guān)節(jié)假體周圍感染（PJI）是THA成功的威脅，它可以將本來能使患者高度獲益的手術(shù)轉(zhuǎn)變成失敗甚至使患者致殘。主要治療方法有抗生素治療，徹底清創(chuàng)、髖關(guān)節(jié)灌洗術(shù)，一期、二期翻修。

急性感染：又稱Ⅰ期感染，出現(xiàn)在術(shù)后1個(gè)月內(nèi)，多與血腫及傷口淺表感染有關(guān)，表現(xiàn)為局部發(fā)熱、關(guān)節(jié)紅腫熱痛、壓痛，竇道形成等表現(xiàn)。

（1）癥狀

• 靜息痛和夜間痛，持續(xù)性疼痛;

• 傷口紅腫，或伴滲液，竇道形成

• 術(shù)后血沉、C反應(yīng)蛋白持續(xù)升高，IL-6升高

• 關(guān)節(jié)液穿刺培養(yǎng)、組織切片;

• X線片、CT、MRI、B超有一定價(jià)值

• 放射性核素掃描敏感性高，特異性差

• 二代測序

（2）影像學(xué)檢查

• 假體松動(dòng)移位或骨溶解提示感染；

• 骨膜下新骨形成及出現(xiàn)連接骨皮質(zhì)的竇道時(shí)，對明確髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染具有特異性；

（CT和MRI因產(chǎn)生金屬偽影在診斷上受到影響）

（3）術(shù)中診斷

• 如果術(shù)中發(fā)現(xiàn)膿液或膿腫形成，可明確診斷；

• 高度懷疑感染，應(yīng)取假體周圍炎癥最明顯的組織送冰凍病理切片，其檢測快速、價(jià)格相對低廉，可操作性強(qiáng)；

• 每高倍視野下多形白細(xì)胞數(shù)>10個(gè)為標(biāo)準(zhǔn)可確定感染。

股骨頭與聚乙烯內(nèi)襯之間的黏附和摩擦是主要磨損機(jī)制。正常髖關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)過程中產(chǎn)生的液壓促使關(guān)節(jié)液和聚乙烯磨損碎屑到達(dá)“有效關(guān)節(jié)間隙”。如果沒有形成周圍骨接觸、骨融合或聚甲基丙烯酸甲酯（PMMA）骨水泥在宿主骨-假體產(chǎn)生封閉，聚乙烯、金屬、陶瓷或PMMA顆粒就會(huì)進(jìn)入到假體—骨界面。當(dāng)顆粒磨損碎屑存在時(shí)，在初始穩(wěn)定假體周圍巨噬細(xì)胞被激活，并出現(xiàn)破骨細(xì)胞介導(dǎo)的骨吸收。THA使用的生物材料中，聚乙烯具有極高的誘導(dǎo)骨溶解能力。

當(dāng)代THA壽命已隨著高交聯(lián)聚乙烯的使用而得到改善，但需要長時(shí)間來確定使用大直徑股骨頭是否安全，而不增加與聚乙烯磨損、局部溶解，或線性骨溶解和假體松動(dòng)相關(guān)的晚期失敗風(fēng)險(xiǎn)。

聚乙烯內(nèi)襯磨損的診斷可以通過回顧研究影像學(xué)資料明確，尤其出現(xiàn)股骨頭向外上方移位時(shí)（圖13.3）。

髖臼假體線性磨損量在假體放置于＜40°的外傾角時(shí)可能很難明確，這是由于髖臼內(nèi)襯磨損發(fā)生在更偏內(nèi)或中心部位?？梢酝ㄟ^骨量減少和假體周圍正常骨小梁結(jié)構(gòu)的缺失了解程度。髂骨斜位及閉孔斜位有助于明確骨溶解的存在，骨缺損大小，以及前后柱的連續(xù)性。使用CT橫斷面掃描有助于更詳細(xì)地明確骨缺損特征和范圍。

如果髖臼假體固定和位置良好，當(dāng)鎖定機(jī)制完好，只要假體周圍穩(wěn)定性得到良好的評(píng)估和確認(rèn)，就可以采用保留假體方法進(jìn)行治療。如果髖臼位置不良、翻修的髖臼內(nèi)襯無法獲得機(jī)械穩(wěn)定性、髖臼內(nèi)襯的翻修導(dǎo)致假體不穩(wěn)，則需要考慮髖臼假體翻修。

Brooker最先將異位骨化分型。他發(fā)現(xiàn)100例行THA的患者中有20%發(fā)展為不同程度的異位骨化（HO），其中84%是經(jīng)外側(cè)入路，其余的是經(jīng)大轉(zhuǎn)子截骨入路。不同的技術(shù)和入路是HO的病因。THA中采用DAA入路發(fā)生HO的風(fēng)險(xiǎn)為19%~45%；后側(cè)入路為10%~27.5%；前外側(cè)入路為34%。

基礎(chǔ)研究將繼續(xù)提高我們對異位骨化在基因方面病因的認(rèn)識(shí)。當(dāng)然，術(shù)者應(yīng)記住術(shù)前和術(shù)后輔助適當(dāng)?shù)乃幬锘蚍暖?，同時(shí)對肌肉和軟組織的損害仍然是異位骨化的原因。在THA中盡可能減少對軟組織的損傷，將獲得最好的療效。

相對于初次置換，術(shù)中假體周圍骨折（IPFs）在髖關(guān)節(jié)翻修術(shù)中發(fā)生率較高。文獻(xiàn)報(bào)道使用柄的初次THA的IPF發(fā)生率為0.23%，而使用生物型柄的話，其發(fā)生率則上升至3%（數(shù)據(jù)源自MayoClinic，2016）。THA翻修手術(shù)中使用骨水泥假體IPF發(fā)生率為6%，生物型柄為19%。

圖 初次全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后X線片，顯示股骨近端一處可疑無移位骨折

通過詳細(xì)的術(shù)前計(jì)劃，合適的假體選擇，以及謹(jǐn)慎的手術(shù)損傷，假體周圍骨折可最大限度地避免。一旦發(fā)生假體周圍骨折，術(shù)中應(yīng)及時(shí)發(fā)現(xiàn)并予固定，以避免術(shù)后的始料不及和昂貴的翻修手術(shù)。有高階骨折的患者，在簽署手術(shù)同意書時(shí)應(yīng)被告知有此并發(fā)癥。

在股骨側(cè)處理或植入股骨柄時(shí)，術(shù)者應(yīng)注意股骨縱軸以及器械（例如髓腔銼或鉸刀）的方向。如果植入時(shí)突然遇到阻力，則強(qiáng)烈提示有股骨骨折的發(fā)生。另外，植入假體柄與術(shù)前測量的大小型號(hào)不一時(shí)，也要懷疑是否出現(xiàn)了假體周圍骨折?？傊绻袤w位置與銼及試模的位置有較大偏差時(shí)，應(yīng)高度懷疑是否出現(xiàn)術(shù)中骨折并行X線檢查。

醫(yī)生應(yīng)結(jié)合臨床表現(xiàn)和X線片綜合判斷，可在術(shù)后行X線檢查或加做CT掃描以進(jìn)一步評(píng)估。

骨盆不連續(xù)指上、下半骨盆分離。急性骨盆不連續(xù)通常出現(xiàn)在存在巨大骨缺損的翻修失敗THA病例中，但在初次置換中也可因?yàn)檫^度的磨銼或嵌入壓配型髖臼假體造成。詳細(xì)的病史詢問和體格檢查是非常重要的，影像學(xué)檢查仍然是診斷的基礎(chǔ)。骨盆不連續(xù)診斷標(biāo)準(zhǔn)包括明確的骨折線、閉孔環(huán)不對稱、下半骨盆內(nèi)移、科勒線中斷。

圖 70歲女性在外院行初次生物型THA術(shù)后。a.骨盆正位（AP）。b.側(cè)位片。正位片。正位片中可見科勒線不連續(xù)以及雙側(cè)閉孔不對稱，在穿桌側(cè)位片中見后柱骨折，以上均提示急性骨盆不連續(xù)。右側(cè)半骨盆虛線提示髂坐線提示髂坐線中斷，左側(cè)虛線為正常髂坐線。

治療這種并發(fā)癥的指導(dǎo)原則包括骨盆獲得剛性固定和翻修假體。無論如何，患者都應(yīng)該被告誡，骨盆不連續(xù)這種極具挑戰(zhàn)性的并發(fā)癥，術(shù)后再次出現(xiàn)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)是很高的。

大部分骨盆不連續(xù)都是通過影像學(xué)診斷出來的。所有的患者都需要一系列最基礎(chǔ)的照片包括骨盆正位、髖關(guān)節(jié)正側(cè)位片。可以通過這些照片中髂恥線的完整來評(píng)估前柱，通過髂坐線來評(píng)估后柱。兩條線中的任何一條被破壞都要考慮骨盆不連續(xù)。

同時(shí)，更先進(jìn)的影像學(xué)檢查特別是薄切（例如1mm）的計(jì)算機(jī)X線斷層掃描（CT）將在骨盆不連續(xù)患者的診斷和治療中扮演越來越重要的角色。

盡管THA所致周圍神經(jīng)損傷的發(fā)生率僅為1%~3%，但卻是災(zāi)難性的并發(fā)癥。于醫(yī)生而言，不僅僅要深入理解髖關(guān)節(jié)的解剖結(jié)構(gòu)，同時(shí)基于手術(shù)入路、解剖變異和患者的各種因素，還要提高神經(jīng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)。

若懷疑神經(jīng)損傷，合理的臨床檢查和記錄很關(guān)鍵，這可指導(dǎo)進(jìn)一步治療的文案（保守或手術(shù)）。術(shù)前向患者開誠布公地告知神經(jīng)損傷風(fēng)險(xiǎn)亦是非常有必要的。

要獲得準(zhǔn)確的診斷，對患者進(jìn)行詳細(xì)的體格檢查是必不可少的。需要密切地監(jiān)測可疑在神經(jīng)損傷，早期干預(yù)。

通常，特定的神經(jīng)損傷通過術(shù)后即刻體格檢查就可以明確診斷。

• 若患者出現(xiàn)足背伸無力、第一趾蹼間感覺減退，則要考慮坐骨神經(jīng)腓深神經(jīng)分支損傷（這可由術(shù)中拉鉤、肢體延長或血腫壓迫引起）。

• 若出現(xiàn)外展肌無力，尤其是出現(xiàn)在經(jīng)髖關(guān)節(jié)外側(cè)或前外側(cè)入路術(shù)后，則應(yīng)考慮由臀上神經(jīng)損傷引起。

• 經(jīng)DAA入路（髖關(guān)節(jié)前側(cè)入路）的患者，術(shù)后出現(xiàn)大腿前方麻木和（或）感覺異常，應(yīng)考慮股外側(cè)神經(jīng)損傷可能。

Alshameeri等發(fā)表的Meta分析里納入近22年61篇文章，包括124位患者138例血管損傷。因此，為了避免肢體或潛在的危及生命的并發(fā)癥，外科醫(yī)生應(yīng)該熟悉解剖、流行病學(xué)、危險(xiǎn)因素、損傷原因和相應(yīng)治療方案。

最常見的表現(xiàn)是出血和血壓突然下降。如果懷疑主要血管受到損傷，且無法直視（如，螺釘植入后的血壓下降），應(yīng)立即行腹內(nèi)和/或腹膜后超聲或血管造影檢查。約50%的血管損傷可通過隱性或顯性出血確定，包括在術(shù)中或術(shù)后的24h內(nèi)休克。然而，其他50%直到關(guān)節(jié)置換術(shù)后4d才表現(xiàn)出來，大部分是硬膜外麻醉患者。

THA良好的效果可以給患者帶來更好的生活質(zhì)量，但有時(shí)由于傷口并發(fā)癥可引起血液感染進(jìn)而導(dǎo)致災(zāi)難性后果。傷口并發(fā)癥包括傷口的持續(xù)滲出，血腫形成，水皰，傷口的裂開，以及皮膚的壞死。其中，傷口的持續(xù)滲出是一個(gè)常見的并發(fā)癥，但通常是自限的，會(huì)在術(shù)后幾天內(nèi)停止。如果術(shù)后傷口持續(xù)滲出超過48h，特別是大量的、持續(xù)性的滲出，則通常需要進(jìn)行干預(yù)。

圖 全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后4d持續(xù)傷口滲出

淺表及深在傷口感染的鑒別診斷也許是非常困難的。3周內(nèi)愈合的傷口縫線附近的局部炎癥反應(yīng)可能是表淺的感染。另一方面，傷口出現(xiàn)紅斑，質(zhì)硬伴隨著大量的持續(xù)的滲出強(qiáng)烈提示深部感染。

淺表和深在感染的鑒別通常是困難的，在發(fā)生傷口相關(guān)問題的時(shí)候推薦使用關(guān)節(jié)腔穿刺。穿刺時(shí)應(yīng)該避開蜂窩織炎的區(qū)域。

骨科醫(yī)生很關(guān)注靜脈血栓栓塞（VTE）的預(yù)防，因?yàn)樗梢詫?dǎo)致患者死亡。預(yù)防的目標(biāo)是防止癥狀性深靜脈血栓（DVT）和肺栓塞（PE）的發(fā)生。風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)分層是解決過度抗凝導(dǎo)致出血和抗凝不足導(dǎo)致VTE的關(guān)鍵所在。合理地評(píng)估各種抗凝方法的效力，需要對癥狀性PE和CVT的各參數(shù)精確并進(jìn)行高質(zhì)量的多中心隨機(jī)試驗(yàn)。THA后患者體內(nèi)引起血栓形成的關(guān)鍵的凝血因子，還需要進(jìn)一步的研究。

DVT和PE的臨床診斷十分困難，因?yàn)槊總€(gè)個(gè)體的表現(xiàn)和癥狀都不那么特異和敏感，因此臨床上THA后VTE并發(fā)癥的疑似表現(xiàn)很多。下肢腫脹（85%）、局部的肢體疼痛（78%）、Homan征陽性（56%）、表皮紅腫（24%）以及發(fā)熱（5%）都可能是DVT的表現(xiàn)。遺憾的是，這些臨床表現(xiàn)的特異性很低，只有不足1/3的DVT確診患者表現(xiàn)出一個(gè)或多個(gè)這些體征的組合。所以，臨床上必須根據(jù)THA患者的圍手術(shù)期危險(xiǎn)因素對VTE并發(fā)癥做出個(gè)體化的判斷。

THA后下肢不等長（LLD）是THA后臨床結(jié)果較差的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。應(yīng)最大限度縮小長度差異。然而，實(shí)現(xiàn)下肢等長并不總是能實(shí)現(xiàn)，例如，如果手術(shù)側(cè)下肢在術(shù)前較長，縮短肢體長度可能會(huì)導(dǎo)致假體不穩(wěn)。對側(cè)肢體短縮可能繼發(fā)于創(chuàng)傷、感染、骨骼發(fā)育不良或生長板停滯。相反，由于坐骨神經(jīng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)肢通常不能延長超過2.5~4cm。在這些情況下，改變患者術(shù)后期望值的術(shù)前宣教至關(guān)重要，以便患者對THA后殘留的LLD做好心理準(zhǔn)備。

圖 對右髖關(guān)節(jié)內(nèi)關(guān)節(jié)軟骨丟失造成的3mm LLD的患者進(jìn)行術(shù)前模板測量

（1）患者術(shù)前既往史和體格檢查，應(yīng)鑒別關(guān)節(jié)外原因?qū)е碌腖LD，如先天性下肢畸形，兒童生長板停滯，創(chuàng)傷，感染以及任何既往手術(shù)史。

（2）卷尺測量可以用來判定真性（結(jié)構(gòu)性的）和外觀（功能性的）LLD。

（3）應(yīng)對患者和影像學(xué)檢查進(jìn)行評(píng)估，以明確是否存在骨盆傾斜。

（4）進(jìn)行HTA之前對LLD進(jìn)行放射學(xué)評(píng)估，對制訂術(shù)前計(jì)劃來說是至關(guān)重要的，這將有助于術(shù)中充分恢復(fù)肢體長度。

（5）術(shù)前模板測量可用于估計(jì)假體尺寸和預(yù)計(jì)假體位置與解剖標(biāo)志的關(guān)系。

（6）如果術(shù)中需要過度延長下肢長度來獲得關(guān)節(jié)足夠穩(wěn)定性，則應(yīng)該懷疑假體位置不理想。

THA術(shù)后，多達(dá)4%的患者出現(xiàn)前方髂腰肌肌腱炎或撞擊，這些癥狀可在人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后幾個(gè)月內(nèi)或幾年后出現(xiàn)。

對于THA后腹股溝疼痛和髖關(guān)節(jié)功能障礙患者，應(yīng)考慮到髂腰肌撞擊和肌腱炎的診斷。患者病史和體格檢查結(jié)果通常提示病變部位是髂腰肌肌腱和滑囊。除了標(biāo)準(zhǔn)位的影像學(xué)檢查外，還應(yīng)包括側(cè)位X線片，若要顯示髖臼前部，還應(yīng)進(jìn)行CT掃描。強(qiáng)烈建議在影像引導(dǎo)下行骼腰肌筋膜鞘注射來確定診斷。雖然保守治療是有必要的，但50%的患者會(huì)出現(xiàn)持續(xù)腹股溝疼痛，需要重復(fù)注射，或采取手術(shù)。臼杯突出不多的情況下，建議僅行髂腰肌肌腱切斷術(shù)或切除術(shù)。側(cè)位或CT掃描臼杯突出明顯的情況下，行臼杯翻修術(shù)是合適的，手術(shù)治療后75%~90%的患者可出現(xiàn)腹股疼痛緩解。

潛在疼痛病因是多種多樣的，包括感染、假體松動(dòng)、骨折、脫位、軟組織撞擊、滑囊炎、肌腱炎、關(guān)節(jié)面磨損和滑膜炎，金屬病引起的過敏反應(yīng)，甚至假體斷裂或失效。

獲取詳細(xì)病史和體格檢查是至關(guān)重要的，因?yàn)檫@縮小診斷的范圍并且有可能避免不必要的檢查。影像學(xué)檢查應(yīng)基本包括骨盆前后位和患髖側(cè)位片，且應(yīng)包含整個(gè)假體。為了鑒別診斷，可能需要更先進(jìn)的影像學(xué)和實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)檢查。如果懷疑感染病因，炎性指標(biāo)檢查和髖關(guān)節(jié)穿刺應(yīng)該進(jìn)行。

圖 初次全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后6周患者出現(xiàn)左髖部疼痛的前后位骨盆X線片，X線片顯示左內(nèi)側(cè)股骨矩骨骨折和股骨柄的下沉

得益于假體設(shè)計(jì)和制造上的改進(jìn)，目前THA人工關(guān)節(jié)的可靠性已大大提高。各分體部件破損的比例為：①假體柄0.9%；②臼杯0.8%；③內(nèi)襯0.8%；④股骨頭0.3%。破損原因往往是多因素的，研究假體失敗的各種機(jī)制對于預(yù)防其再次失敗是很有必要的。診斷和成功治療髖部假體破損需要系統(tǒng)化的流程以及遵循正確的手術(shù)技術(shù)和髖部重建原則。

圖 左髖正位X線片提示陶瓷假體碎裂。注意股骨頭假體不完整球面以及碎塊非常尖銳和粗糙，必須取出以防止三體磨損。