一句話總結(jié)：

通過(guò)擴(kuò)展三角肌劈開(kāi)入路，使用鎖定板和克氏針，輔助治療伴有嚴(yán)重內(nèi)翻畸形的肱骨近端骨折及其非聯(lián)合性骨折。該技術(shù)簡(jiǎn)化了復(fù)雜的重建過(guò)程，減少了復(fù)位丟失的風(fēng)險(xiǎn)，并且在大多數(shù)骨科肩創(chuàng)傷專科醫(yī)生中可以輕松實(shí)施。研究結(jié)果表明，該技術(shù)能夠有效糾正內(nèi)翻畸形并保持復(fù)位，具有較好的臨床應(yīng)用前景。

概述

研究表明，早期開(kāi)放復(fù)位和鎖定板固定可以改善功能結(jié)果并降低非聯(lián)合或癥狀性畸形愈合的風(fēng)險(xiǎn)。然而，這些手術(shù)治療的重建過(guò)程存在獨(dú)特的困難，并且與較高的急性固定失敗率相關(guān)。這篇文章要解決的問(wèn)題是如何通過(guò)擴(kuò)展三角肌劈開(kāi)入路，使用簡(jiǎn)單的工具和植入物，輔助開(kāi)放復(fù)位和鎖定板固定治療肱骨近端骨折及其非聯(lián)合性骨折，特別是那些伴有嚴(yán)重內(nèi)翻畸形的骨折。難點(diǎn)包括：如何將肱骨頭從其后下方半脫位的位置復(fù)位到解剖位置，并在進(jìn)行最終板固定時(shí)保持復(fù)位；如何在重建過(guò)程中準(zhǔn)確糾正內(nèi)翻畸形并避免復(fù)位丟失。

方法

該技術(shù)操作簡(jiǎn)單，用于在開(kāi)放復(fù)位和鎖定板固定過(guò)程中輔助治療伴有嚴(yán)重內(nèi)翻畸形的肱骨近端骨折及其非聯(lián)合性骨折。

1. 術(shù)前準(zhǔn)備：首先，獲取標(biāo)準(zhǔn)的創(chuàng)傷系列X光片，包括肩胛骨平面X光片和改良軸向或Velpeau視圖。此外，還獲取術(shù)前薄層螺旋CT掃描及三維重建，以估計(jì)頭相對(duì)于骨干的三維位移，并協(xié)助術(shù)前計(jì)劃。

2. 患者定位：患者采用沙灘椅位，使用標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)臺(tái)或帶有肩切口的可調(diào)節(jié)模塊化手術(shù)臺(tái)。常規(guī)使用抗生素和抗凝措施，并對(duì)皮膚進(jìn)行準(zhǔn)備和消毒。

3. 手術(shù)入路：通過(guò)直接外側(cè)或肩帶切口進(jìn)行擴(kuò)展三角肌劈開(kāi)入路。根據(jù)骨折是否超出干骺端，選擇合適的切口。

4. 神經(jīng)保護(hù)：仔細(xì)識(shí)別并保護(hù)穿過(guò)三角肌的前臂神經(jīng)，創(chuàng)建兩個(gè)通過(guò)三角肌的“窗口”，分別位于神經(jīng)上方和下方。

5. 骨折復(fù)位：根據(jù)骨折類型（急性外展神經(jīng)頸部骨折或關(guān)節(jié)內(nèi)Neer三或四部分骨折），采用不同的復(fù)位技術(shù)。對(duì)于外展神經(jīng)頸部骨折，使用克氏針臨時(shí)固定，并通過(guò)板上的孔插入克氏針，將肱骨頭從其內(nèi)翻后下方半脫位的位置復(fù)位到解剖位置。

   6. 最終固定：在保持復(fù)位的情況下，進(jìn)行最終的板固定。首先在頭部分插入一到兩個(gè)鎖定螺釘，然后使用板上的下螺釘進(jìn)行骨干固定。最后，插入剩余的板和骨干螺釘。

結(jié)果

1. 在術(shù)后一年內(nèi)拍攝的X光片上，所有使用該技術(shù)的病例均保持了復(fù)位。沒(méi)有早期固定失敗或翻修手術(shù)。

2. 變形糾正：術(shù)前術(shù)后的測(cè)量結(jié)果顯示，內(nèi)翻角度從平均72°糾正到132°，頭軸平移從1.9 cm減少到0.2 cm，縮短從2.6 cm減少到0.1 cm。

3. 臨床結(jié)果：在術(shù)后4周內(nèi)，患者的手臂固定在肩部支具中，并進(jìn)行簡(jiǎn)單的擺動(dòng)手部練習(xí)和肘關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍練習(xí)。去除吊帶后，開(kāi)始進(jìn)行肩袖等長(zhǎng)收縮和逐漸增加的活動(dòng)范圍練習(xí)。

結(jié)論

這種簡(jiǎn)單的技術(shù)，通過(guò)擴(kuò)展三角肌劈開(kāi)入路，使用鎖定板和克氏針，輔助治療伴有嚴(yán)重內(nèi)翻畸形的肱骨近端骨折及其非聯(lián)合性骨折。該技術(shù)簡(jiǎn)化了復(fù)雜的重建過(guò)程，減少了復(fù)位丟失的風(fēng)險(xiǎn)，并且在大多數(shù)骨科肩創(chuàng)傷?？漆t(yī)生中可以輕松實(shí)施。研究結(jié)果表明，該技術(shù)能夠有效糾正內(nèi)翻畸形并保持復(fù)位，具有較好的臨床應(yīng)用前景。

關(guān)鍵問(wèn)題及回答

問(wèn)題1：在手術(shù)過(guò)程中，如何確保肱骨頭的復(fù)位準(zhǔn)確無(wú)誤，并且保持穩(wěn)定？

1. 使用克氏針臨時(shí)固定：首先，在肱骨大結(jié)節(jié)下方1 cm處，使用2-mm或2.7-mm的克氏針在冠狀面上鉆孔，并通過(guò)板上的孔插入克氏針，將肱骨頭從其內(nèi)翻后下方半脫位的位置復(fù)位到解剖位置。
2. 調(diào)整克氏針角度：通過(guò)旋轉(zhuǎn)克氏針，使其在冠狀面上的位置與未復(fù)位的肱骨頭的后外側(cè)皮質(zhì)對(duì)齊，確?？耸厢樤陬^部的赤道位置或略上方。
3. “杠桿作用”復(fù)位：通過(guò)第二根平行于第一根克氏針的克氏針，通過(guò)后側(cè)板孔插入，推動(dòng)肱骨頭向前和向上，從而將其從內(nèi)翻位置復(fù)位到解剖位置。
4. 確認(rèn)復(fù)位效果：使用熒光鏡檢查，確保肱骨頭頭軸傾斜角恢復(fù)到130°，并且肩部恢復(fù)正常的雙拱形結(jié)構(gòu)。
5. 最終固定：在保持復(fù)位的情況下，進(jìn)行最終的板固定，首先在頭部分插入一到兩個(gè)鎖定螺釘，然后使用板上的下螺釘進(jìn)行骨干固定。

問(wèn)題2：對(duì)于伴有嚴(yán)重內(nèi)翻畸形的肱骨近端骨折，該技術(shù)如何處理干骺端的骨量不足或侵蝕？

1. 骨端處理：對(duì)于伴有嚴(yán)重內(nèi)翻畸形的肱骨近端骨折，尤其是干骺端骨量不足或侵蝕的情況，通常需要進(jìn)行骨移植以恢復(fù)正常的解剖結(jié)構(gòu)。
2. “ bayonet ”復(fù)位：在手術(shù)中，使用板-杠桿技術(shù)將干骺端骨塊復(fù)位到肱骨頭下方，形成“bayonet”形狀的復(fù)位。這種復(fù)位方式可能會(huì)導(dǎo)致早期術(shù)后肱骨頭向下半脫位，但通常會(huì)在手術(shù)后6周內(nèi)自行糾正。
3. 骨移植：如果骨侵蝕嚴(yán)重，可能需要在復(fù)位后進(jìn)行的骨移植手術(shù)中填充骨移植材料，以增強(qiáng)后內(nèi)側(cè)柱的穩(wěn)定性。
4. 最終固定：在完成骨移植后，繼續(xù)進(jìn)行板的最終固定，確保干骺端與肱骨頭的穩(wěn)定連接。

問(wèn)題3：該技術(shù)在臨床實(shí)踐中表現(xiàn)如何？是否有長(zhǎng)期隨訪數(shù)據(jù)支持其有效性？

1. 臨床數(shù)據(jù)：在2008年7月至2009年8月期間，研究者在16例內(nèi)翻肱骨近端骨折患者中使用了該技術(shù)。根據(jù)Neer分類，9例為兩部分外科頸部骨折，4例為三或四部分小結(jié)節(jié)骨折，3例為四部分骨折。

2. 復(fù)位效果：在術(shù)后一年內(nèi)拍攝的X光片上，所有使用該技術(shù)的病例均保持了復(fù)位。沒(méi)有早期固定失敗或翻修手術(shù)。

3. 變形糾正：術(shù)前術(shù)后的測(cè)量結(jié)果顯示，內(nèi)翻角度從平均72°糾正到132°，頭軸平移從1.9 cm減少到0.2 cm，縮短從2.6 cm減少到0.1 cm。

4. 長(zhǎng)期隨訪：雖然論文中沒(méi)有提供長(zhǎng)期的隨訪數(shù)據(jù)，但初步結(jié)果顯示該技術(shù)能夠有效糾正內(nèi)翻畸形并保持復(fù)位，具有較好的臨床應(yīng)用前景。未來(lái)的研究可以進(jìn)一步評(píng)估該技術(shù)的長(zhǎng)期效果和并發(fā)癥發(fā)生率。

全文翻譯

板-操縱桿技術(shù)通過(guò)延長(zhǎng)三角肌劈開(kāi)入路復(fù)位固定肱骨近端骨折伴內(nèi)翻畸形及骨不連

C. Michael Robinson, BMed, FRCSEd(Orth), Dominic Inman, FRCSEd(Tr and Orth), Sally-Anne Phillips, MRCS

摘要：肱骨頭內(nèi)翻畸形導(dǎo)致關(guān)節(jié)面后側(cè)半脫位的肱骨近端骨折及骨不連正日益被認(rèn)識(shí)到是肱骨近端骨折的重要亞型。當(dāng)內(nèi)翻畸形嚴(yán)重時(shí)，通常建議行開(kāi)放復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)治療。我們描述了一種簡(jiǎn)單技術(shù)，利用大多數(shù)現(xiàn)代骨科創(chuàng)傷手術(shù)室常規(guī)配備的工具和植入物，輔助開(kāi)放復(fù)位及鎖定鋼板固定這一具有挑戰(zhàn)性和復(fù)雜性的骨折亞型。

關(guān)鍵詞：技術(shù)技巧，內(nèi)翻骨折，復(fù)位，內(nèi)固定

引言

肱骨頭嚴(yán)重內(nèi)翻畸形（頭-干角<100°）的肱骨近端骨折若采取非手術(shù)治療，可能導(dǎo)致功能預(yù)后不良和骨不連風(fēng)險(xiǎn)增加[1]。此類骨折后肱骨頭通常保留血供，目前越來(lái)越推薦早期開(kāi)放復(fù)位鎖定鋼板固定以改善功能預(yù)后并降低繼發(fā)骨不連或癥狀性畸形愈合風(fēng)險(xiǎn)[2]。然而這類骨折的手術(shù)治療在重建過(guò)程中存在獨(dú)特問(wèn)題，且急性期固定失敗率較高[3-9]。實(shí)際操作中的難點(diǎn)包括：將肱骨頭從其后下側(cè)半脫位位置復(fù)位，以及在完成最終鋼板固定時(shí)維持復(fù)位狀態(tài)。必須充分矯正內(nèi)翻畸形并獲得穩(wěn)定的內(nèi)固定，因?yàn)樵缙谑〕Ｅc肱骨頭復(fù)位不足或肱骨頭內(nèi)螺釘置入位置不當(dāng)相關(guān)[3-9]。我們描述了一種技術(shù)，可輔助完成伴顯著肱骨頭內(nèi)翻畸形的急性骨折及骨不連的重建關(guān)鍵步驟。該技術(shù)簡(jiǎn)單易行，僅需常規(guī)骨科創(chuàng)傷科配備的設(shè)備。

手術(shù)技術(shù)

我們常規(guī)獲取包含以下兩項(xiàng)的標(biāo)準(zhǔn)創(chuàng)傷系列X線片：①肩胛骨平面正位片（前臂中立位旋轉(zhuǎn)、肩關(guān)節(jié)0°屈曲外展?fàn)顟B(tài)下直接切向關(guān)節(jié)盂）；②改良軸位或Velpeau位片[10]。同時(shí)常規(guī)行術(shù)前薄層螺旋CT三維重建以輔助術(shù)前規(guī)劃，這有助于評(píng)估肱骨頭相對(duì)于骨干的三維移位情況，指導(dǎo)復(fù)位方案制定。對(duì)于三/四部分關(guān)節(jié)內(nèi)內(nèi)翻骨折，該檢查還能識(shí)別可能附著于一個(gè)或兩個(gè)結(jié)節(jié)上的影像學(xué)隱匿性邊緣劈裂骨折。但我們認(rèn)為該檢查并非實(shí)施所述技術(shù)的必備條件。

患者取沙灘椅位（使用標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)臺(tái)的肩關(guān)節(jié)支架或帶肩部切口的模塊化可調(diào)手術(shù)臺(tái)）。常規(guī)預(yù)防性使用抗生素及抗凝措施。皮膚準(zhǔn)備及鋪巾需保證術(shù)中可從手術(shù)臺(tái)對(duì)側(cè)自由移動(dòng)C臂機(jī)。通過(guò)直切口或肩帶切口行延長(zhǎng)三角肌劈開(kāi)入路[11-13]。若骨折延伸至骨干遠(yuǎn)端則采用直切口，若骨折局限于或高于干骺端區(qū)域則采用肩帶切口[11,12]。術(shù)中需用血管束帶保護(hù)腋神經(jīng)前支穿過(guò)三角肌的區(qū)域。這形成兩個(gè)'窗口'：上方窗口用于操作肱骨頭及結(jié)節(jié)骨塊，下方窗口用于置入近端骨干螺釘[11,12]。切除肩峰下囊后辨識(shí)關(guān)鍵骨折塊。內(nèi)翻畸形的復(fù)位方式因骨折類型（完全關(guān)節(jié)外Neer二部分外科頸骨折或伴/不伴劈裂的關(guān)節(jié)內(nèi)Neer三/四部分骨折）及急/慢性病程而異。

急性關(guān)節(jié)外Neer二部分外科頸骨折

內(nèi)翻骨折中肱骨干通常相對(duì)于肱骨頭直接外移或前外移位（圖1）[2]。首先在直視下進(jìn)行初步復(fù)位。根據(jù)術(shù)前模板確定Philos鋼板（Synthes, Welwyn Garden City, UK）合適長(zhǎng)度，確保骨折遠(yuǎn)端有足夠固定。若近端骨干骨皮質(zhì)厚度>4mm，選擇可提供骨折遠(yuǎn)端6層皮質(zhì)固定（3枚雙皮質(zhì)螺釘）的鋼板[14]；若皮質(zhì)厚度≤4mm或干骺端粉碎嚴(yán)重，則選擇可提供8層皮質(zhì)固定（4枚雙皮質(zhì)螺釘）的鋼板。通過(guò)術(shù)前規(guī)劃測(cè)量肱骨頭內(nèi)翻角度，據(jù)此確定需矯正的角度以重建最佳頭-干角130°[15]。

在透視引導(dǎo)下，將2mm或2.7mm無(wú)螺紋克氏針作為臨時(shí)導(dǎo)針，置于大結(jié)節(jié)外側(cè)皮質(zhì)（正位透視下距結(jié)節(jié)頂點(diǎn)1cm、肱二頭肌溝后1cm處）。將合適長(zhǎng)度的Philos鋼板貼附于初步復(fù)位的近端骨干，刻意使導(dǎo)針能以約90°角從鋼板最前上螺釘孔穿入未復(fù)位肱骨頭外側(cè)皮質(zhì)（圖2）。此時(shí)鋼板近端應(yīng)位于大結(jié)節(jié)頂點(diǎn)外側(cè)上方。保持該角度，將導(dǎo)針推進(jìn)至肱骨頭關(guān)節(jié)面下松質(zhì)骨（圖3）。需確保正位透視導(dǎo)針位于肱骨頭赤道位或略偏上，改良軸位/Velpeau位透視導(dǎo)針位于肱骨頭赤道位（圖3）。

平行插入第二根2.7mm導(dǎo)針通過(guò)鋼板后上螺釘孔。將導(dǎo)針突出端向遠(yuǎn)端移動(dòng)形成'操縱桿'，將肱骨頭從內(nèi)翻后下側(cè)半脫位位置復(fù)位至解剖位（圖4），使頭-干角恢復(fù)130°[15]。此可通過(guò)透視直接測(cè)量確認(rèn)，正常'哥特式'肩弓重建也證實(shí)復(fù)位充分[16]。由于復(fù)位操作鋼板會(huì)向遠(yuǎn)端移動(dòng)至大結(jié)節(jié)頂點(diǎn)下方（圖5）。

需同步確認(rèn)是否存在外側(cè)平面移位、嵌插或成角及旋轉(zhuǎn)畸形。我們識(shí)別兩種骨干相對(duì)于肱骨頭的移位亞型：第一種移位輕微但骨干在頭內(nèi)嵌插，此類骨折畸形矯正相對(duì)容易；第二種存在骨干前移及成角伴肱骨頭完全分離，軟組織袖套（連接頭與骨干）完全斷裂，外側(cè)平面及旋轉(zhuǎn)畸形矯正更具挑戰(zhàn)性。雙導(dǎo)針操縱桿技術(shù)可輔助矯正外側(cè)平面及旋轉(zhuǎn)位移，若殘留畸形可使用獨(dú)立操縱桿克氏針或復(fù)位鉗。若因后內(nèi)側(cè)柱嚴(yán)重粉碎導(dǎo)致復(fù)位極不穩(wěn)定，可臨時(shí)將導(dǎo)針穿過(guò)關(guān)節(jié)間隙將復(fù)位肱骨頭固定于關(guān)節(jié)盂。需注意在臨時(shí)固定狀態(tài)下避免移動(dòng)肱骨頭以防導(dǎo)針關(guān)節(jié)內(nèi)斷裂。臨時(shí)固定便于在維持解剖復(fù)位同時(shí)進(jìn)行植骨重建后內(nèi)側(cè)穩(wěn)定性[2,17]。

需確認(rèn)鋼板位置略低于大結(jié)節(jié)外側(cè)隆起以防后期肩峰撞擊。若鋼板位置不良，此時(shí)可移除植入物、調(diào)整導(dǎo)針起點(diǎn)、重新置入鋼板并重復(fù)復(fù)位操作。

在維持復(fù)位（臨時(shí)固定或?qū)п槻倏v桿）狀態(tài)下進(jìn)行最終鋼板固定（圖5）。首先向復(fù)位肱骨頭置入1-2枚合適長(zhǎng)度鎖定螺釘固定鋼板頭部，再通過(guò)下方鋼板骨干螺釘完成鋼板-骨干最終固定。若復(fù)位不解剖，鋼板可能略偏外側(cè)，此時(shí)使用常規(guī)非鎖定螺釘固定骨干-鋼板可增加頭側(cè)外翻角度用于'微調(diào)'復(fù)位。隨后置入剩余鋼板及骨干螺釘。Philos鋼板近端連接的定位夾具可輔助單軸鎖定螺釘在頭部的精準(zhǔn)置入，確保螺釘螺紋與鋼板槽口正確咬合。夾具會(huì)增加植入物整體體積，滑動(dòng)時(shí)需注意避免過(guò)度牽拉腋神經(jīng)前支（圖2）。我們常規(guī)使用7-9枚肱骨頭鎖定螺釘。隨后撤除操縱桿克氏針并替換為頭部鎖定螺釘。我們認(rèn)為必須填滿鋼板最下方兩排頭部螺釘孔，因這些螺釘指向肱骨頭最低處（后內(nèi)側(cè)柱區(qū)域），與其他頭部螺釘承受張力不同，它們處于壓縮狀態(tài)可'支撐'后內(nèi)側(cè)柱骨缺損區(qū)域[2,9,17]。骨干螺釘按術(shù)前模板置入（圖6）。我們傾向在骨干使用非鎖定螺釘，擰緊時(shí)的陽(yáng)性觸覺(jué)反饋可確認(rèn)獲得雙皮質(zhì)把持。嚴(yán)重骨質(zhì)疏松（皮質(zhì)厚度<4mm）時(shí)需在骨干使用鎖定螺釘[14]。

關(guān)節(jié)內(nèi)Neer三/四部分骨折

需確認(rèn)肱骨頭關(guān)節(jié)面是否有部分附著于移位的大/小結(jié)節(jié)骨塊（圖7）。結(jié)節(jié)骨塊附著的關(guān)節(jié)面可能術(shù)中不易識(shí)別，因結(jié)節(jié)-肱骨頭間骨膜袖套通常完整。術(shù)前三維CT重建極大輔助術(shù)前評(píng)估關(guān)節(jié)面完整性（圖7C）。重建首要目標(biāo)是復(fù)位固定移位關(guān)節(jié)劈裂并確保結(jié)節(jié)骨塊與肱骨頭牢固固定。最佳方式是通過(guò)顯露結(jié)節(jié)骨折線形成關(guān)節(jié)切開(kāi)直視下復(fù)位關(guān)節(jié)劈裂。若骨折線接近旋轉(zhuǎn)間隙，最佳切開(kāi)位置應(yīng)在此區(qū)域以避免額外損傷肩袖。關(guān)節(jié)劈裂最易通過(guò)空心螺釘系統(tǒng)（傳統(tǒng)3.5mm或錐形無(wú)頭Acutrak螺釘）復(fù)位固定（圖8）。若骨質(zhì)差或結(jié)節(jié)骨塊嚴(yán)重粉碎，可采用現(xiàn)代超強(qiáng)編織縫線（如Orthocord）進(jìn)行骨間或跨肌腱縫合技術(shù)加固，縫線可獨(dú)立打結(jié)或通過(guò)鋼板邊緣克氏針孔形成張力帶效應(yīng)分擔(dān)螺釘-骨界面負(fù)荷。結(jié)節(jié)骨塊固定至肱骨頭后，按關(guān)節(jié)外二部分骨折方式完成頭部-近端骨干重建（圖9）。需注意操縱桿克氏針定位避免穿過(guò)骨折線導(dǎo)致已復(fù)位固定的結(jié)節(jié)骨塊再移位。

骨不連

非手術(shù)治療后的頭-干骨不連常伴嚴(yán)重內(nèi)翻畸形。若原發(fā)骨折為三/四部分關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，結(jié)節(jié)通?；斡嫌陬^部骨塊，術(shù)中不予矯正。骨不連常伴滑膜增生需切除及周圍纖維膜和瘢痕組織清理。新鮮化近端骨干及肱骨頭斷端至出血骨面。若無(wú)顯著骨缺損或肱骨頭侵蝕（通常<1年骨不連），可按關(guān)節(jié)外二部分骨折方式重建。更常見(jiàn)情況是肱骨頭存在廣泛侵蝕和骨缺損，無(wú)法恢復(fù)解剖結(jié)構(gòu)將遺留顯著干骺端骨缺損。此時(shí)我們傾向采用'刺刀樣'復(fù)位使新鮮化骨干在肱骨頭內(nèi)短縮對(duì)合，這常導(dǎo)致術(shù)后早期肱骨頭下移位（因手術(shù)短縮抑制肩袖功能），該移位多在術(shù)后6周內(nèi)逐漸糾正。

無(wú)論骨折類型，術(shù)后均使用肩關(guān)節(jié)支具固定4周（僅允許鐘擺運(yùn)動(dòng)及肘關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練）。拆除支具后開(kāi)始肩袖等長(zhǎng)收縮訓(xùn)練及漸進(jìn)式活動(dòng)度訓(xùn)練。

臨床經(jīng)驗(yàn)

2008年7月至2009年8月，資深作者采用該技術(shù)治療16例內(nèi)翻肱骨近端骨折（10女6男，平均年齡63.9歲，范圍39-83歲）。Neer分型：9例二部分外科頸骨折，4例三部分大/小結(jié)節(jié)骨折，3例四部分骨折。4例需附加螺釘固定關(guān)節(jié)劈裂。采用Boileau等方法[15]常規(guī)測(cè)量術(shù)前術(shù)后影像學(xué)指標(biāo)（表1）。所有病例在術(shù)后1年內(nèi)影像學(xué)隨訪均維持復(fù)位效果，無(wú)早期固定失敗或翻修手術(shù)。

討論

伴肱骨頭內(nèi)翻畸形的肱骨近端骨折正日益被認(rèn)識(shí)到是常見(jiàn)且重要的亞型。傳統(tǒng)X線難以評(píng)估內(nèi)翻程度，許多原診斷為簡(jiǎn)單Neer二部分骨折的病例經(jīng)三維CT證實(shí)存在顯著內(nèi)翻畸形。嚴(yán)重內(nèi)翻畸形非手術(shù)治療可能導(dǎo)致功能預(yù)后不良（因畸形愈合導(dǎo)致肩袖功能障礙僵硬或骨不連）。但此類骨折肱骨頭通常存活，骨壞死風(fēng)險(xiǎn)較低[1,2]，因此更適合開(kāi)放復(fù)位內(nèi)固定而非可能預(yù)后不佳的關(guān)節(jié)置換[18,19]。

近10年手術(shù)入路創(chuàng)新及鋼板技術(shù)進(jìn)步降低了手術(shù)治療門檻。鎖定鋼板作為內(nèi)固定首選植入物，其優(yōu)勢(shì)在于可作為臨時(shí)復(fù)位工具。但此類骨折易因肱骨頭后內(nèi)側(cè)柱不穩(wěn)定導(dǎo)致固定失敗[3-9]。準(zhǔn)確復(fù)位肱骨頭避免殘留內(nèi)翻畸形的重要性已被強(qiáng)調(diào)[3-9]。此外鎖定鋼板作為外側(cè)張力帶使除后內(nèi)側(cè)柱螺釘外所有上方螺釘均承受張力，后內(nèi)側(cè)柱螺釘置入及聯(lián)合植骨技術(shù)（如腓骨或異體股骨頭支撐植骨）對(duì)恢復(fù)穩(wěn)定性至關(guān)重要[2,17]。

我們認(rèn)為所述技術(shù)提供了一種可靠方法：利用鋼板聯(lián)合輔助克氏針作為'工具'實(shí)現(xiàn)內(nèi)翻畸形滿意復(fù)位。該技術(shù)允許在維持復(fù)位同時(shí)采用輔助植骨技術(shù)穩(wěn)定后內(nèi)側(cè)柱，隨后鋼板可微調(diào)復(fù)位并實(shí)現(xiàn)最終固定。若嚴(yán)格遵循技術(shù)流程，鋼板通?？啥ㄎ恢晾硐胛恢靡员阒萌雰擅蹲畹臀缓髢?nèi)側(cè)柱支撐螺釘降低固定失敗風(fēng)險(xiǎn)。

既往我們采用克氏針或骨刀初步復(fù)位后嘗試單獨(dú)置入鎖定鋼板維持復(fù)位，但常因?qū)п?骨刀阻礙鋼板置入導(dǎo)致位置不良或復(fù)位丟失。聯(lián)合使用鋼板-克氏針技術(shù)通過(guò)延長(zhǎng)三角肌劈開(kāi)入路極大簡(jiǎn)化了操作流程。雖然胸三角肌入路仍是主流手術(shù)入路，但該入路中克氏針精準(zhǔn)置入肱骨頭的難度可能限制本技術(shù)效果。替代方案是通過(guò)胸三角肌入路用鎖定螺釘將Philos鋼板與未復(fù)位肱骨頭連接使鋼板與骨干成角，鋼板-骨干復(fù)位間接矯正肱骨頭內(nèi)翻畸形。該技術(shù)不適用于延長(zhǎng)三角肌劈開(kāi)入路，因鋼板初始外側(cè)偏心定位會(huì)在腋神經(jīng)前支所在三角肌劈開(kāi)區(qū)域產(chǎn)生過(guò)度張力增加神經(jīng)損傷風(fēng)險(xiǎn)。但我們認(rèn)為即使通過(guò)胸三角肌入路實(shí)施，我們的先復(fù)位技術(shù)仍更可靠——因復(fù)位確認(rèn)及微調(diào)在最終固定前完成，對(duì)復(fù)位控制更精準(zhǔn)。

本技術(shù)優(yōu)勢(shì)在于操作簡(jiǎn)單，無(wú)需特殊器械或植入物，適用于熟悉現(xiàn)有鎖定鋼板技術(shù)的多數(shù)肩關(guān)節(jié)創(chuàng)傷?？漆t(yī)生。我們認(rèn)為該技術(shù)極大簡(jiǎn)化了這一復(fù)雜挑戰(zhàn)性亞型骨折的復(fù)位及內(nèi)固定過(guò)程。

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