【3.179】傷寒，大下后，復(fù)發(fā)汗，心下痞，惡寒者，表未解也，不可攻痞，當(dāng)先解表，表解乃可攻痞，解表宜桂枝湯，攻痞宜大黃黃連瀉心湯。

這條是一個(gè)治證的原則：傷寒大下之后又發(fā)汗，心下痞，因?yàn)楹畾饨Y(jié)在中間，并且跑到胃上面?！皭汉?，表未解”，病人如果經(jīng)過(guò)這樣又發(fā)汗又大下，還有表證的時(shí)候不要去治痞（治痞有五種瀉心湯），應(yīng)當(dāng)先解表。先不要管胃，先把表解了以后再去治療痞，這是治證的原則。

解表的時(shí)候適合用桂枝湯。記得：只要病人經(jīng)過(guò)發(fā)汗了，經(jīng)過(guò)大下了，不要想著用麻黃、葛根湯，一律用桂枝湯。因?yàn)楣鹬四軌蚪馓?yáng)中風(fēng)，能夠發(fā)一點(diǎn)汗以外，本身桂枝湯就是調(diào)和陰陽(yáng)的最好的方劑。也就是說(shuō)，可以把它當(dāng)補(bǔ)藥吃，所以平常沒(méi)事讓他吃吃桂枝湯。我們平常坐久了都會(huì)腰酸背痛一下，那就是桂枝湯證；我們隨時(shí)會(huì)有感受到風(fēng)的，比如你現(xiàn)在洗完澡出來(lái)很熱，“熱死了！”吹點(diǎn)風(fēng)，也是桂枝湯證；腰有點(diǎn)酸就已經(jīng)是桂枝湯證了，所以平常沒(méi)事就吃吃桂枝湯。如果下了班，晚上刮風(fēng)下雨的淋到一點(diǎn)，還是用桂枝湯：因?yàn)槟阌泻孤?，就算你沒(méi)有感冒，多多少少都會(huì)帶一點(diǎn)桂枝湯證，所以沒(méi)事的時(shí)候也可以吃吃桂枝湯。解表一定是桂枝湯，不要考慮其它的方子。病人只要有汗，被攻下，發(fā)汗過(guò)，還有表證在的話，都用桂枝湯。

攻痞用大黃黃連瀉心湯。為什么這里那么確定用大黃黃連瀉心湯？因?yàn)椴∪吮淮笙乱院?，腸胃里沒(méi)東西了，腸胃里還有痞，這是有虛熱在里面。大黃黃連瀉心湯處方的時(shí)候很好玩、很奇怪。大黃用二，黃連用一，比如大黃二錢，黃連一錢。用麻沸湯、就是用熱水泡完再擠汁服用，或者把它當(dāng)烏龍茶泡，就是把大黃黃連放到茶碗里，然后沖熱水下去，看到湯變黃就喝了，不用煮。一旦煮了，吃同樣的藥，吃到的是它的味跟質(zhì)，味比較厚，一吃完就下利。如果是泡的同樣的藥，吃的是藥的氣，氣往上走。這里大黃敢用二，一般溫病派看到芒硝、大黃，嚇得說(shuō)不能用，實(shí)際上用熱水泡過(guò)的話，是取它的氣，大黃是往上走，走得比黃連還往上。黃連只是清胃里面的熱，胃熱往上走。而肺上面、喉嚨上面的熱還是要靠大黃。特別是頭部，眼睛出血，沒(méi)事時(shí)眼白的地方突然出血，或鼻子流鼻血，這時(shí)都要使用大黃，但這時(shí)的大黃不用煮的，而是要泡，當(dāng)茶葉來(lái)泡才會(huì)好。

這就是告訴你：當(dāng)遇到這個(gè)條辨時(shí)，簡(jiǎn)單講就是當(dāng)遇到病人本身腸胃不好，又得到感冒，不要管他的胃，先去治表證，治完后再治里證。很多人說(shuō)“吃了桂枝胃里會(huì)不舒服，這里的痞證張仲景還用桂枝？！”實(shí)際上，經(jīng)常有胃病的人，吃了桂枝也不會(huì)不舒服的。很多人說(shuō)“桂枝很熱，吃下去后胃會(huì)出血！”沒(méi)有，不會(huì)有這種現(xiàn)象。

附倪師注解《傷寒論》中該條辨下的部分內(nèi)容：

會(huì)用到大黃黃連瀉心湯的,舌苔一定是黃的,是熱痞,上焦的脈很數(shù)。反過(guò)來(lái)說(shuō),摸到病人的脈很數(shù),就知道病人里發(fā)炎了。

【3.180】傷寒，發(fā)熱，汗出不解，心下痞鞕，嘔吐而不利者^［注］，大柴胡湯主之。

（該條辨內(nèi)容是在視頻的第183條之后補(bǔ)講的）。

“傷寒，發(fā)熱，汗出不解”，照理汗出就解掉了。如果病人“心下痞鞕”，胃里面有脹滿，有“嘔吐而不利者，大柴胡湯主之”。這是大便有問(wèn)題，惡心、嘔吐，就是大柴胡。所以諸位要知道什么時(shí)候可以使用大柴胡湯，只要記得：病人有小柴胡湯證，同時(shí)兼有一點(diǎn)便秘的現(xiàn)象?！皣I”就是小柴胡湯了，不一定非要往來(lái)寒熱、胸脅苦滿，其實(shí)不用，惡心就是小柴胡湯。這時(shí)大便有點(diǎn)不利，就可以使用大柴胡湯，大柴胡湯方劑里面有大黃。如果是燥矢在肛門口堵到，這時(shí)可以加一點(diǎn)芒硝下去，把干硬的東西打掉。臨床上我們講芒硝，芒硝除了把大便解掉以外，芒硝攻堅(jiān)，因?yàn)橄涛兜乃幎加泄?jiān)的效果，其實(shí)它的硬塊是燥矢、干燥的大便，或是大腸癌的腫瘤，都可以使用芒硝，一定要讓大便通出來(lái)。

【注：劉渡舟老師對(duì)本條辨的講述如下：有一些注家說(shuō)應(yīng)該把“嘔吐而下利者”改個(gè)字，把“下”字改成“不”字，“嘔吐而不利者，大柴胡湯主之”，這是錯(cuò)誤的。理由是“既然是下利了，焉有用大柴胡湯治里乎？”其實(shí)正是下利才用大柴胡湯。胡希恕胡老治療痢疾就用大柴胡湯，例子很多。

第一個(gè)，大柴胡湯證講心下急，這一條說(shuō)心下痞硬，心下痞硬和心下急聯(lián)系起來(lái)，可見這個(gè)“心下痞硬”就不是一般的生姜瀉心湯證、甘草瀉心湯證、半夏瀉心湯證那樣的程度，這個(gè)心下痞硬非常嚴(yán)重，不嚴(yán)重怎么能用大柴胡？第二個(gè)是嘔吐，把嘔吐放在前面，說(shuō)明嘔吐重，“嘔吐而下利”，（倪注《傷寒論》第116條：……嘔不止，心下急，郁郁微煩，與大柴胡湯下之則愈 ），所以這條的嘔吐也不是一般的重。以上那些瀉心湯證只說(shuō)嘔，不加“吐”字，這個(gè)是嘔吐。心下痞硬很急，嘔吐也很重，又下利，事實(shí)上還有一些發(fā)熱，這就不是脾胃氣虛、升降不利的寒熱痞證，而是肝膽氣火迫擠腸胃、逼迫腸胃，導(dǎo)致胃氣上而逆，就嘔吐。因?yàn)樗怯袩幔皇怯泻?，所以“而又下利”，變成熱利。顯而易見，這種下利就不是一般的腹瀉了，而是現(xiàn)在的一些所謂的痢疾，大便雖然是下泄，而又有一些不痛快，下重難通，是痢疾之利，而不是腹瀉的那個(gè)利。這樣的癥狀不是脾胃氣虛的里氣不和，而是肝膽氣火交遇逼迫腸胃的一個(gè)實(shí)證，所以才用大柴胡湯。

古人認(rèn)為大柴胡湯有兩解的作用，既解少陽(yáng)又解陽(yáng)明，所以叫兩解之法，既能夠退熱，也能夠治療心下痞硬和嘔吐下利的氣火凝滯。這個(gè)心下痞硬是個(gè)實(shí)證，不是虛證。是不是也可以出現(xiàn)疼痛？是不是也可以用手按一按這個(gè)心下痞硬，按之而痛？這都是可以的。讀古人的書得要舉一反三，聯(lián)袂發(fā)明，“觀其前而知其后”，這樣才能突出重點(diǎn)，才能夠突出辨證的意義，否則的話這就不好理解了?！陨险浴秳⒍芍邸磦摗抵v稿》

本條辨講的是一個(gè)少陽(yáng)膽腑熱實(shí)證。首先一個(gè)外感病，有發(fā)熱，出了汗之后，發(fā)熱并沒(méi)有緩解。“心中痞鞕”這是少陽(yáng)實(shí)熱邪氣郁結(jié)于膽腑的表現(xiàn)，嘔吐是膽熱犯胃，也就是（倪注《傷寒論》）116條的那個(gè)“嘔不止”，膽腑實(shí)火犯胃，胃氣上逆，必然嘔吐。這個(gè)下利是膽腑實(shí)火下迫腸道就出現(xiàn)了下利，你看急性膽囊炎的病人，膽道結(jié)石急性發(fā)的病人，沒(méi)有不嘔吐下利的，急性胰腺炎的病人也沒(méi)有不嘔吐下利的，所以這里描述的不是陽(yáng)明腑實(shí)證，而就是一個(gè)膽腑的熱證、膽腑的實(shí)證?！陨险浴逗氯f(wàn)山〈傷寒論〉講稿》

形似傷寒發(fā)熱，但不惡寒，故汗出不解，發(fā)生心下痞硬，此痞硬非人參證之痞，為實(shí)證痞硬，心下堅(jiān)滿，乃大柴胡湯證“心下急”的重證，同時(shí)嘔吐、下利，此與急性痢疾發(fā)兒時(shí)十分類似，與大柴胡湯。若口舌干燥，可與大柴胡加石膏湯。本病若惡寒，則確有太陽(yáng)表證未解。表虛者宜桂枝湯，表實(shí)者宜葛根湯。

痢疾初起無(wú)補(bǔ)法，當(dāng)以通為貴，除可與大柴胡加石膏湯亦有應(yīng)用小柴胡加石膏湯之機(jī)?！陨险浴逗Ｖv傷寒雜病論》】

附倪師注解《傷寒論》中該條辨下的部分內(nèi)容：

如果病人“發(fā)熱,汗出不解”,就知道病不在表了。一般來(lái)說(shuō)如果病在表, 汗出就解掉了。汗出不解就是病進(jìn)入半表半里或進(jìn)入某處了,要看其它的癥狀。“心下痞鞕”,胃里面脹滿,“嘔吐而不利”，大便沒(méi)有了。心下痞鞕、不利又代表陽(yáng)明熱,腸堵到了。病人嘔吐現(xiàn)象代表少陽(yáng),會(huì)用到大柴胡湯一定是有少陽(yáng)證兼有陽(yáng)明證。大柴胡湯專門用在少陽(yáng)和陽(yáng)明中間,如果病情在太陽(yáng)和少陽(yáng)中間是小柴胡湯。如果少陽(yáng)陽(yáng)明兼有利呢?陽(yáng)明熱有時(shí)候不是大腸堵到,而是血里面太熱了,有下利的話把大柴胡湯里面的大黃拿掉就好了。