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ISUOG實踐指南：晚孕期胎兒常規(guī)超聲檢查
一.臨床標(biāo)準(zhǔn)委員會（Clinical Standards Committee）
國際婦產(chǎn)科超聲學(xué)會(ISUOG)是一個科學(xué)的組織，在婦女保健成像診斷方面他們鼓勵和提倡產(chǎn)生合理的臨床實踐和高質(zhì)量的教學(xué)和研究。ISUOG臨床標(biāo)準(zhǔn)委員會(CSC)的職責(zé)是作為教育性的規(guī)范來制定實踐指南和共識聲明，為醫(yī)療保健從業(yè)人員提供來自專家們基于超聲成像診斷達(dá)成的基本共識。 它們的目的是及時發(fā)布ISUOG認(rèn)為的最有效的實踐指南。盡管ISUOG已盡一切努力確保指南的準(zhǔn)確性，但協(xié)會及其任何員工或成員均不接受承認(rèn)任何由于CSC發(fā)布的任何不準(zhǔn)確或誤導(dǎo)性數(shù)據(jù)、意見或聲明導(dǎo)致一系列后果的相關(guān)責(zé)任。ISUOG CSC文件的目的不是要確立一種法律上的標(biāo)準(zhǔn)，因為支持指南合理的證據(jù)和解釋可能受特殊情況、當(dāng)?shù)刈h定書和可用資源的影響。 經(jīng)ISUOG (info@isuog.org)許可，可免費(fèi)發(fā)布已批準(zhǔn)的指南。ISUOG準(zhǔn)則中所使用的建議等級和證據(jù)級別的詳細(xì)情況見附錄1。
二. 概述（Introduction）
三.一般事項
1.適應(yīng)癥（Indications）： 孕晚期超聲檢查可以評估胎兒的生存能力、表現(xiàn)、解剖和生長、羊水量、胎盤位置和胎盤多普勒。 不太常見的情況是，如果女性之前沒有進(jìn)行過超聲檢查，孕晚期超聲檢查有助于評估GA，或排除疑似多胎妊娠。 還有多種其他跡象可以觸發(fā)孕晚期檢查，包括產(chǎn)前出血、胎動減少、胎膜過早破裂以及根據(jù)體格檢查懷疑胎兒發(fā)育異常。 此外，超聲也可用于指導(dǎo)妊娠晚期的其他手術(shù)，如胎頭外倒轉(zhuǎn)術(shù)。 在某些情況下，可以為所有孕產(chǎn)婦提供常規(guī)的晚孕期超聲檢查。然而，目前還沒有令人信服的證據(jù)表明，在低風(fēng)險人群中常規(guī)普及晚孕期超聲系統(tǒng)檢查可改善圍產(chǎn)期或孕產(chǎn)婦結(jié)局。
2.孕齡（Gestational age） 進(jìn)行孕晚期超聲檢查的最佳GA是胎兒解剖結(jié)構(gòu)的最佳可見性和胎兒生長評估的最佳準(zhǔn)確性之間的權(quán)衡，因此取決于檢查的目的。 傳統(tǒng)上，孕晚期檢查是在32-34歲時進(jìn)行的?。在這個階段，解剖結(jié)構(gòu)檢查在技術(shù)上可能更容易，因為胎兒在這個窗口后的快速生長可能導(dǎo)致胎位更屈曲、羊水提供的聲學(xué)窗口的質(zhì)量相對降低、胎兒組織成熟的穿透力下降（包括骨骼的骨化增加）。 另一方面，對低風(fēng)險病例的生長發(fā)育偏差（包括 SGA 和 LGA）的檢測可能會在 36 周時更加準(zhǔn)確，這也是將檢查移至該孕周階段的一個理由。然而，這不適用于并發(fā)癥風(fēng)險較高的妊娠，有人建議在 32 周左右甚至更早進(jìn)行檢查。
推薦建議（Recommendation）：
3.超聲評估技術(shù)（Technique assessment）
①在大多數(shù)情況下，GA 會在較早的超聲檢查中確定，最好是在早孕期檢查。
②在妊娠 11-14 周時，CRL測量值的半寬度（half-width） 95% 預(yù)測間隔約為 5 天，這意味著 95% 的情況下，'真實 '的 GA 值將在估計 GA 值的± 5 天范圍內(nèi)。'真實 '的 GA 值將在估這是目前最準(zhǔn)確的測量方法，不應(yīng)使用后期檢查重新確定妊娠日期。 ③然而，對于在妊娠晚期首次就診的女性，GA應(yīng)使用頭圍（HC）加股骨長度（FL）來確定，如果FL不可用，則應(yīng)單獨(dú)使用HC。這種方法雖然在最近的系統(tǒng)綜述中排名最高，但在 32 周時仍與平均值相差 15 天。 ④基于生長異常中這種結(jié)構(gòu)的相對正常，使用經(jīng)小腦直徑的單參數(shù)公式也被證明具有較低的95%預(yù)測率。 4.設(shè)備要求(Equipment required)： 孕晚期超聲評估所需的設(shè)備與孕中期超聲檢查所需的類似，至少應(yīng)包括以下內(nèi)容： 實時灰階超聲功能； 具有適當(dāng)分辨率和穿透力的經(jīng)腹部探頭（通常為2–9 MHz范圍）； 可調(diào)節(jié)的聲能量輸出控制，屏幕上顯示輸出； 圖像凍結(jié)功能； 電子卡尺； 打印/存儲圖像的功能； 定期維護(hù)和保養(yǎng)，對優(yōu)化設(shè)備性能非常重要； 合適的清潔設(shè)備和清潔規(guī)程； 彩色和脈沖多普勒。 經(jīng)陰道探頭。
四.胎兒解剖結(jié)構(gòu)異常（Fetal anomalies）
1.概述（Introduction） 有些胎兒畸形在常規(guī)的中孕期解剖超聲檢查中是無法發(fā)現(xiàn)的，即使在最專業(yè)的醫(yī)生手中使用最好的設(shè)備也是如此。 大致說來，有兩種可能的原因： ①畸形存在但未被發(fā)現(xiàn)，例如由于技術(shù)上的困難，如母體體重指數(shù)增加或胎位不正。 ②某些胎兒畸形的自然史意味著它們只有在晚孕期超聲檢查后才發(fā)生或顯現(xiàn)；這些畸形通常影響泌尿生殖道、中樞神經(jīng)系統(tǒng)（CNS）和心臟。
【①Drukker等人16對13項研究進(jìn)行了系統(tǒng)綜述，其中包括140多項?1000名婦女，并報告在妊娠晚期診斷出胎兒異常的患病率為3.7/1000，最常見的是泌尿生殖系統(tǒng)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)和心臟異常（分別占妊娠晚期診斷的55%、18%和14%）。 ②幾項大型觀察性研究和EUROCAT登記處也報告了類似的發(fā)現(xiàn)。 ③一項對兩項隨機(jī)對照試驗（RCT）的Cochrane系統(tǒng)綜述將普遍篩查與妊娠晚期臨床指征篩查進(jìn)行了比較，發(fā)現(xiàn)普遍篩查組的異常檢出率更高。
④總體而言，新生兒存活率的普遍篩查沒有改善，盡管數(shù)據(jù)來源于20世紀(jì)90年代初，可能無法反映最近的進(jìn)展。】
①安排在能夠提供適當(dāng)水平新生兒護(hù)理的中心分娩； ②為父母提供時間和咨詢，使他們?yōu)楫惓旱某錾龊脺?zhǔn)備； ③進(jìn)行產(chǎn)前基因分析，例如用于染色體微陣列（CMA）的孕晚期羊水穿刺，或擴(kuò)展已經(jīng)進(jìn)行的檢測（例如，通過產(chǎn)前外顯子組測序擴(kuò)展CMA）； ④計劃新生兒隨訪（當(dāng)常規(guī)新生兒臨床檢查中看不到異常時，可能會錯過隨訪）； ⑤在有指征和法律允許的情況下，對胎兒有嚴(yán)重影響的畸形終止妊娠。 2.頭部（Head）：應(yīng)評估胎兒頭部的大小和形狀。 3.大腦（Brain）：（圖1） 應(yīng)檢查大腦半球的對稱性和側(cè)腦室的寬度，并評估大腦皮層和實質(zhì)的結(jié)構(gòu). 顱內(nèi)無回聲或高回聲區(qū)是異常的，光滑皮層（無腦、無腦回）或皮層有過多的小（多小腦回）溝或很少的粗（巨腦回）溝也是異常的。 在某些情況下，通過經(jīng)腹無法看到的大腦的解剖結(jié)構(gòu)，需要經(jīng)陰道超聲 檢查。
圖1（a） 孕晚期超聲顯像顯示胎兒大腦結(jié)構(gòu)正常。(b) 第三腦室和側(cè)腦室擴(kuò)張，伴有腦室內(nèi)回聲物質(zhì)（腦室內(nèi)出血 3 級）。(c)灰階超聲成像顯示顱底后部中線處的管狀區(qū)域出現(xiàn)彩色血流（蓋倫靜脈瘤）。 4.心臟（Heart）：應(yīng)評估心臟的位置、大小和對稱性。 圖 2 妊娠晚期心臟正常切面。（a） 四腔切面，顯示左心室和右心室的對稱性。右心可能看起來略大于左心，但明顯的不對稱性應(yīng)促使進(jìn)行詳細(xì)評估。（b） 三血管和氣管切面。（c） 左流出道切面。 圖3 在三血管切面中，主動脈明顯小于動脈導(dǎo)管，這可能表明主動脈縮窄。 5.胸部（Chest）：（圖?4） 圖4 縱切面觀察胎兒左右半膈（箭頭）。 6.腹部（Abdomen）：（圖 5）
圖5 胎兒卵巢大囊腫，不全分隔，內(nèi)透聲差，提示囊內(nèi)出血（復(fù)雜囊腫）。 7.泌尿系統(tǒng)（Urinary system）：（圖6） 大約 60% 的腎積水病例是在妊娠晚期發(fā)現(xiàn)的。通常情況下，孕晚期時腎盂前后徑（AP）的正常上限為 7 毫米，AP 直徑大于 15 毫米會增加產(chǎn)后手術(shù)的風(fēng)險。 還應(yīng)評估腎盞擴(kuò)張和皮質(zhì)厚度，因為它們與出生后腎積水的持續(xù)存在有關(guān)。 在存在腎積水的情況下，還應(yīng)評估輸尿管（通常不可見）和膀胱大小、壁厚和排空情況。
圖6（a） 妊娠晚期胎兒腎臟的正常形態(tài)（縱切面 ）。腎周圍低回聲區(qū)為腎錐體。（b） 嚴(yán)重腎積水（冠切面），腎盞擴(kuò)張，腎皮質(zhì)變薄。 推薦建議（Recommendations）
五.胎盤位置、PAS及血管前置
1.前置胎盤（Placenta previa）：
在妊娠晚期進(jìn)行的任何檢查中都應(yīng)檢查胎盤的位置。應(yīng)確定胎盤的位置及其與宮頸內(nèi)口的關(guān)系，并記錄胎盤前緣與宮頸內(nèi)口的距離。 前置胎盤是帆狀胎盤和血管前置的一個危險因素，在評估妊娠晚期疑似前置胎盤的婦女時，應(yīng)排除這些異常。 如果胎盤位置較低，應(yīng)根據(jù)臨床指示進(jìn)行后續(xù)檢查，以評估胎盤是否已遠(yuǎn)離宮頸內(nèi)口（圖 7）。
圖7 低位胎盤。如果胎盤前緣距離宮頸內(nèi)口 20 毫米或以上，陰道分娩被認(rèn)為是安全的選擇。然而，在妊娠 36 周時，如果胎盤前緣與宮頸內(nèi)口的距離在 10 到 20 毫米之間，也可以安全地經(jīng)陰道分娩。 [①Sherman等人27（n?=?38）比較經(jīng)腹部和經(jīng)陰道超聲在前置胎盤診斷中的表現(xiàn)。根據(jù)患者體重和胎盤前后位置對隨機(jī)分組進(jìn)行分層。總體而言，經(jīng)陰道超聲診斷前置胎盤的陽性預(yù)測值為 99%，陰性預(yù)測值為 98%，假陰性率為 2.3%，而經(jīng)腹部超聲診斷疑似前置胎盤的婦女則在孕中期或孕早期出現(xiàn)前置胎盤。 ②Ghi 等人的另一項研究29 （n = 59）發(fā)現(xiàn)，在晚孕期超聲檢查中宮頸長度≤ 31 mm 的前置胎盤婦女在妊娠 34 周前大出血需要剖宮產(chǎn)的風(fēng)險增加（敏感性 83%；特異性 77%）。尤其是在超聲診斷為前置胎盤且宮頸長度≤31 mm的孕婦中，發(fā)生大出血而需要緊急剖宮產(chǎn)的幾率比為 16.4（95% CI，3.4-75.9）。] ①一般來說，如果胎盤前緣距離宮頸內(nèi)口 20 毫米或以上，陰道分娩被認(rèn)為是安全的選擇。 ②在妊娠 36 周時，如果胎盤前緣與宮頸內(nèi)口的距離在 10 至 20 毫米之間，也可以考慮陰道分娩。 ③在這些產(chǎn)婦中，成功陰道分娩的幾率在 56% 至 93% 之間.然而，證明這一點(diǎn)的研究有很大的局限性，包括樣本量小、回顧性和觀察性研究設(shè)計等。
推薦建議（Recommendations）2.胎盤植入譜系（PAS） 之前剖腹產(chǎn)或子宮手術(shù)（包括子宮肌瘤剔除術(shù)或多次刮宮術(shù)），胎盤植入譜（PAS）疾病的風(fēng)險增加。當(dāng)孕囊植入并在子宮疤痕區(qū)內(nèi)最終形成胎盤時，就會出現(xiàn)這種情況。PAS的風(fēng)險隨著先前剖宮產(chǎn)的次數(shù)而增加，因此這些孕婦有必要確定胎盤位置。 產(chǎn)前診斷 PAS 可降低出血性發(fā)病率，每位出現(xiàn) PAS 臨床風(fēng)險因素的婦女都應(yīng)轉(zhuǎn)診接受專業(yè)評估。據(jù)報道，在最近的一系列研究中，妊娠晚期產(chǎn)前超聲在識別PAS高危女性方面的診斷準(zhǔn)確率約為90%。然而，5-10%的妊娠合并PAS僅在剖宮產(chǎn)時檢測到。 此外，在所報道的與PAS相關(guān)的超聲征象中仍然存在異質(zhì)性。因此，無論超聲檢查如何，每一位前置胎盤和既往剖宮產(chǎn)或子宮手術(shù)的女性都應(yīng)被視為PAS的潛在病例，并由一個具有病理粘連胎盤手術(shù)管理經(jīng)驗的中心的多學(xué)科團(tuán)隊進(jìn)行管理。
超聲檢查： 專家們達(dá)成的共識 是，在詳細(xì)的超聲檢查中應(yīng)評估 PAS 的以下超聲征象，以排除 PAS： 胎盤后 '透明帶 '消失、 子宮肌層變薄、 膀胱壁中斷和胎盤隆起、 外生性腫塊、 子宮血管過多、 胎盤裂隙和橋接血管（圖 8）
確定 PAS 的最佳超聲征象組合項尚未完全確定。 圖8：PAS譜系。（a） 增厚的胎盤（箭頭）緊靠膀胱。（b） 子宮膀胱界面不規(guī)則的胎盤腔隙。 磁共振成像（MRI）： 是一種輔助工具，用于評估PAS疾病風(fēng)險的女性。 盡管MRI在識別PAS高危女性方面的總體診斷準(zhǔn)確性與超聲沒有什么不同，但在超聲診斷不確定的情況下或嚴(yán)重PAS的情況下，尤其是當(dāng)懷疑子宮旁侵犯時，應(yīng)考慮MRI。 考慮到與超聲相比MRI在描述胎盤延伸的方位方面具有更高的準(zhǔn)確性。不建議在沒有其他PAS風(fēng)險因素的前置胎盤病例中進(jìn)行MRI檢查，因為這些妊娠中病態(tài)粘連胎盤的發(fā)生率較低。 相反，在罕見部位有PAS風(fēng)險的女性，包括后壁前置胎盤和既往子宮手術(shù)的女性，以及在子宮肌瘤切除術(shù)疤痕區(qū)域植入胎盤的女性，應(yīng)考慮MRI檢查。 前置胎盤或PAS婦女不需要對妊娠晚期的胎兒生長進(jìn)行縱向評估，除非存在其他風(fēng)險因素，因為FGR的風(fēng)險似乎與病態(tài)粘連胎盤無關(guān)。
推薦建議（Recommendations）無論超聲檢查結(jié)果如何，都應(yīng)將患有前置胎盤且曾進(jìn)行過剖宮產(chǎn)或子宮手術(shù)的產(chǎn)婦視為潛在的前置胎盤病例，并在具有手術(shù)治療病態(tài)粘連胎盤經(jīng)驗的中心進(jìn)行治療（GOOD PRACTICE POINT，良好實踐要點(diǎn)）
在不常見部位有 PAS 風(fēng)險的妊娠中，可考慮進(jìn)行核磁共振成像，包括前置后胎盤和先前子宮瘢痕的妊娠，或胎盤植入先前子宮肌瘤切除術(shù)區(qū)域的妊娠（GOOD PRACTICE POINT，良好實踐要點(diǎn)） 如果超聲診斷結(jié)果不確定，或出現(xiàn)嚴(yán)重的 PAS，尤其是懷疑有宮旁侵犯時，可考慮進(jìn)行核磁共振成像（GOOD PRACTICE POINT，良好實踐要點(diǎn)） 患有前置胎盤或 PAS 的婦女無需對胎兒生長情況進(jìn)行縱向評估，除非同時存在其他風(fēng)險因素（GRADE OF RECOMENDATION: C 推薦等級C）
3.血管前置（Vasa previa） 當(dāng)未受保護(hù)的胎兒血管（動脈或靜脈）穿過子宮頸上的胎膜時，就會發(fā)生血管前置（Vasa previa），如果未在產(chǎn)前確診，圍產(chǎn)兒死亡率會升高（56%）。如果在孕期確診，圍產(chǎn)期存活率幾乎為 100%，長期預(yù)后正常。 超聲，尤其是經(jīng)陰道超聲結(jié)合彩色多普勒，是診斷血管前置的準(zhǔn)確工具（敏感性 100%；特異性 99.0-99.8%）。血管前置的超聲特征是經(jīng)陰道超聲結(jié)合彩色多普勒顯示臍帶插入宮頸上方的胎膜，未受保護(hù)的血管從此處進(jìn)入胎盤（圖 9）。
圖9 ：前置血管，定義為未受保護(hù)的胎兒血管穿過子宮頸上的胎膜，或穿越距離宮頸內(nèi)口小于 20 毫米。 ISUOG 關(guān)于常規(guī)孕中期超聲檢查指南指出，如果存在前置血管的風(fēng)險因素，建議根據(jù)經(jīng)驗和資源情況，采用經(jīng)陰道方式進(jìn)行有針對性的檢查。同樣的建議也適用于晚孕期超聲掃描。這些風(fēng)險因素包括前置胎盤、中孕期孕期低置胎盤、雙葉胎盤或有副葉的胎盤以及多胎妊娠。 血管前置（定義為距離宮頸內(nèi)口大于 20 毫米）在中孕和晚孕期的總體消退率為 23%，取決于檢測時血管的 GA 和精確位置以及胎盤的位置等因素。因此，如果在早期檢查中發(fā)現(xiàn)了血管前置，建議在晚孕時進(jìn)行再次評估。
推薦建議（Recommendations）
六.臀先露（Breech presentation）
未確診的足月臀先露與圍產(chǎn)期發(fā)病率和死亡率風(fēng)險增加有關(guān)。普及臨產(chǎn)超聲檢查幾乎可以消除未確診的臀先露，并將緊急剖宮產(chǎn)和陰道臀位分娩的發(fā)生率分別降低 0.7 和 1.0 個百分點(diǎn)。 【Knights等人最近的一項研究在一項觀察性多中心隊列研究中調(diào)查了基于設(shè)施的晚孕期超聲檢查和POCUS對未確診的足月臀先露及相關(guān)圍產(chǎn)期結(jié)局的影響。在基于機(jī)構(gòu)的超聲隊列中，在實施普遍篩查政策之前和之后，所有足月臀位胎兒中未確診的比例分別為 14.2%和 2.8%。在 POCUS 隊列中，實施前和實施后的相應(yīng)數(shù)字分別為 16.2% 和 3.5%。貝葉斯回歸分析表明，在實施普遍超聲篩查政策后，未確診的臀先露率降低了 71%?！?/span>
鑒于這兩項研究的結(jié)果，今后的研究應(yīng)重點(diǎn)探討 POCUS 在確定胎兒先露部位方面的成本效益，因為與設(shè)施內(nèi)的超聲檢查相比，POCUS 的成本要低得多。 推薦建議（Recommendations）
七.胎兒生長發(fā)育異常（Fetal growth abnormalities）
胎兒生長異常與圍產(chǎn)期死亡率和發(fā)病率的增加以及長期發(fā)育異常有關(guān)。 1.大于胎齡/巨大兒（Large-for-gestational age/macrosomia）
【系統(tǒng)綜述和meta分析，包括41項研究和112項研究?034名婦女報告顯示： ①EFW>?4000?g（或>?第90百分位數(shù)）和AC>?36?cm（或>?第90百分位）在預(yù)測出生時巨大兒方面的敏感性超過50%（出生體重>?4000?g或>?第90個百分位數(shù)），正似然比為8.74（95%?CI，6.84–11.17）和7.56（95%?CI為5.85–9.77）。 ②EFW>?4000?g（或>?第90百分位）在預(yù)測肩難產(chǎn)方面的敏感性為22%，陽性可能性比率為2.12（95%）?CI，1.34–3.35）。 ③沒有足夠的數(shù)據(jù)來評估與巨大胎兒相關(guān)的其他不良新生兒結(jié)局。】 【 Al-Hafez等人，在一項系統(tǒng)綜述中，包括7項隨機(jī)對照試驗和23項?643名女性，LGA檢測結(jié)果比較一項研究，比較了常規(guī)超聲檢查和連續(xù)測量干骺端-基底高度（SFH）對 LGA（EFW>第 90 百分位數(shù)）的檢測結(jié)果，他們發(fā)現(xiàn)：常規(guī)超聲組LGA的識別率（30%）高于連續(xù)SFH測量組（11%），盡管出生時LGA的發(fā)生率（兩組均為9%）沒有顯著差異?！?/span> 【同一薈萃分析也未發(fā)現(xiàn)兩組圍產(chǎn)期死亡率有顯著差異（超聲組 0.4% vs SFH 組 0.3%（相對風(fēng)險 (RR)，1.14；95% CI，0.68-1.89））。在死胎率或新生兒死亡率方面，兩組之間也沒有明顯差異。不過，這項薈萃分析沒有足夠的能力確定死亡率結(jié)果是否存在統(tǒng)計學(xué)意義上的顯著差異。其他新生兒不良結(jié)局被列為次要結(jié)局。在需要復(fù)蘇、入住新生兒重癥監(jiān)護(hù)室（NICU）、呼吸窘迫綜合征、3 級或 4 級腦室內(nèi)出血或新生兒敗血癥方面，兩組之間沒有發(fā)現(xiàn)有統(tǒng)計學(xué)意義的差異?！?/span> 【Al-Hafez 等人56 在一項包括 7 項 RCT 和 23 643 名婦女的系統(tǒng)綜述中： ①比較了常規(guī)超聲波檢查和連續(xù)測量干骺端-基底高度（SFH）對 LGA（EFW>第 90 百分位數(shù)）的檢測結(jié)果。他們發(fā)現(xiàn)，常規(guī)超聲檢查組的 LGA 識別率（30%）高于連續(xù)測量 SFH 組（11%），但出生時的 LGA 發(fā)生率沒有顯著差異（兩組均為 9%）。 ②同一薈萃分析也未發(fā)現(xiàn)兩組圍產(chǎn)期死亡率有顯著差異（超聲組 0.4% vs SFH 組 0.3%（相對風(fēng)險 (RR)，1.14；95% CI，0.68-1.89））56。在死胎率或新生兒死亡率方面，兩組之間也沒有明顯差異。不過，這項薈萃分析沒有足夠的能力確定死亡率結(jié)果是否存在統(tǒng)計學(xué)意義上的顯著差異。 ③其他新生兒不良結(jié)局被列為次要結(jié)局。在需要復(fù)蘇、入住新生兒重癥監(jiān)護(hù)室（NICU）、呼吸窘迫綜合征、3 級或 4 級腦室內(nèi)出血或新生兒敗血癥方面，兩組之間沒有發(fā)現(xiàn)有統(tǒng)計學(xué)意義的差異?！?/span> 對包括3866名未產(chǎn)婦在內(nèi)的常規(guī)超聲篩查進(jìn)行的二次分析顯示： ①選擇性超聲檢測LGA的靈敏度為27%，常規(guī)超聲檢測的靈敏度為38%。兩種方法的特異性都很高（分別為99%和97%）。 ②使用常規(guī)超聲評估AC生長速度（ACGV），發(fā)現(xiàn)與AGA胎兒相比，ACGV增加的LGA胎兒發(fā)生任何新生兒發(fā)病率的風(fēng)險增加（RR，2.0；95%?CI，1.1–3.6；P?=?0.04）和新生兒嚴(yán)重不良結(jié)局（RR，6.5；95%?CI，2.0–21.1；P?=?0.01），但ACGV正常的LGA胎兒的風(fēng)險沒有增加。 在妊娠晚期進(jìn)行 LGA 篩查顯然更為準(zhǔn)確。 【在一項大型觀察性研究 中，35+0 至 36+6 周 EFW > 90th 百分位數(shù)分別可預(yù)測 46% 和 65% 的 LGA > 90th 百分位數(shù)和 LGA > 97th 百分位數(shù)，篩查陽性率約為 10%。如果新生兒在掃描后 10 天內(nèi)出生，則篩查陽性率更高（分別為 71% 和 84%）?！?/span> 盡管低風(fēng)險人群的常規(guī)超聲可以預(yù)測出生時的LGA，并且比SFH的系列測量表現(xiàn)更好，但巨大兒的產(chǎn)前識別是否能改善圍產(chǎn)期結(jié)果仍存在爭議。 【在隨機(jī)對照試驗中，與預(yù)期治療相比，疑似LGA的引產(chǎn)降低了肩難產(chǎn)和相關(guān)發(fā)病率的風(fēng)險。值得注意的是，該隨機(jī)對照試驗中的引產(chǎn)提高了陰道分娩的機(jī)會，并且沒有增加剖宮產(chǎn)的風(fēng)險。醫(yī)療保健專業(yè)人員應(yīng)平衡并與孕婦討論這些可能的益處與早期引產(chǎn)的潛在不利影響?！?/span>
推薦建議（Recommendations）
2.小于胎齡/胎兒生長受限 （Small-for-gestational age/fetal growth restriction） 推薦建議（Recommendations）
八.羊水異常（Abnormalities of amniotic fluid volume）
1.概述： 羊水量可以使用羊水指數(shù)（AFI）或最大垂直深度（DVP）進(jìn)行半定量評估。 測量AF池的技術(shù)，如ISUOG指南中關(guān)于常規(guī)孕中期掃描0所述，包括： ①將超聲波探頭垂直于產(chǎn)婦腹部；②確定羊水池上下邊緣的清晰邊界；③測量至少 1 厘米寬的最大無障礙羊水池；④如果不能確定羊水池是否存在臍帶，則使用彩色多普勒確定是否存在臍帶。 通常，羊水過少被定義為AFI<?5.?cm或DVP≤?2.?cm，，而羊水過多被定義為AFI>?25?cm，或DVP>?8.?cm，盡管也使用了GA特定的圖表。羊水過多的嚴(yán)重程度也被提出用于分類（輕度：AFI，25-30 cm；中度：AFI 30.1-35.0 cm；重度：AFI≥?35.1?cm），因為嚴(yán)重程度和潛在疾病的可能性之間似乎存在關(guān)聯(lián)。 雖然AFI和DVP可以互換使用，但AFI在評估羊水過多時可能更可取，而DVP在評估羊水過少時可能更優(yōu)選。
2.羊水過少：
羊水過少可能與胎兒泌尿系統(tǒng)病理、胎膜破裂或FGR有關(guān)，也可能是特發(fā)性的。因此，發(fā)現(xiàn)羊水過少妊娠時，應(yīng)進(jìn)行重點(diǎn)解剖和生長檢查，并有針對性地了解液體流失的歷史。 特發(fā)性羊水過少妊娠的意義尚不確定；一項將少水妊娠定義為 AFI ≤ 5 cm 的研究并未報告少水妊娠對因分娩不耐受、入住新生兒重癥監(jiān)護(hù)室和新生兒死亡而進(jìn)行的剖宮產(chǎn)率有任何影響，而一項對 7582 例高危妊娠進(jìn)行的較早研究將少水妊娠定義為 DVP ≤ 2 cm，結(jié)果顯示圍產(chǎn)兒死亡率隨 DVP 的下降而增加。 最近的一項meta分析顯示，與AFI正常的妊娠相比，單純羊水過少的妊娠胎糞吸入（RR，2.83）、因胎兒窘迫而剖腹產(chǎn)（RR，2.10）和新生兒重癥監(jiān)護(hù)室入院（RR，1.71）的風(fēng)險增加，而評估死產(chǎn)風(fēng)險的數(shù)據(jù)太少。 足月特發(fā)性羊水過少的最佳治療也不確定。在一項小型隨機(jī)對照試驗中，87名40歲以上羊水過少的孕婦?將數(shù)周隨機(jī)分為誘導(dǎo)治療或預(yù)期管理；兩組的圍產(chǎn)期結(jié)果沒有差異。 一項更大的多中心研究將1052名足月單胎妊娠的孕婦隨機(jī)分為DVP定義的羊水過少組(<?2.?cm）或AFI（≤?5.?cm）；診斷為羊水過少后進(jìn)行引產(chǎn)。使用AFI導(dǎo)致更多的羊水過少誘導(dǎo)（12.7%vs 3.6%）和更頻繁的異常心臟描記圖描記（32.3%vs 26.2%），而兩組的新生兒重癥監(jiān)護(hù)室入院率相似（4.2%vs 5.0%）
3.羊水過多： 羊水過多可能與母體糖尿?。?0-25% 的病例）、胎兒畸形（主要是胃腸道梗阻、心臟和中樞神經(jīng)系統(tǒng)畸形）、胎盤腫瘤、胎兒感染、導(dǎo)致貧血和高動力循環(huán)的疾病、染色體和基因異常有關(guān)，也可能是特發(fā)性的（50-60% 的病例）。 由于特發(fā)性過多是一種排除性診斷，因此在發(fā)現(xiàn)羊水過多時，應(yīng)對胎兒和胎盤進(jìn)行詳細(xì)的聲像圖檢查，檢查是否有貧血征象（包括 MCA 收縮峰值速度），并復(fù)查之前進(jìn)行的胎兒非整倍體或先天性感染篩查的結(jié)果。雖然在最初檢查時發(fā)現(xiàn)潛在病因的幾率與羊水過多妊娠的嚴(yán)重程度無關(guān)，但隨著嚴(yán)重程度的增加，殘余的、未被發(fā)現(xiàn)的病因的可能性也會增加。 多羊水過多即使表面上是孤立的，也與圍產(chǎn)期并發(fā)癥的風(fēng)險增加有關(guān)。 【最近的一項薈萃分析匯集了 2392 名特發(fā)性多羊水患者和 160 135 名羊水容量正常患者的數(shù)據(jù)，結(jié)果顯示前者發(fā)生新生兒死亡（幾率比（OR），8.7）、胎兒宮內(nèi)死亡（OR，7.6）、入住新生兒重癥監(jiān)護(hù)室（OR，1.9）、巨大兒（OR，2.9）和剖宮產(chǎn)（OR，2.3）的風(fēng)險較高?！?/span> 另一方面，特發(fā)性羊水過多妊娠可能是一種短暫現(xiàn)象： 【一項針對 163 名婦女82 的觀察性研究顯示，38% 的多胎妊娠可以緩解，尤其是在診斷較早且 AFI 較低的情況下。羊水過多妊娠的緩解與較低的胎兒指征引產(chǎn)率、較低的巨大兒和早產(chǎn)率有關(guān)，而其他圍產(chǎn)期結(jié)局則沒有差異?！?/span> 目前幾乎沒有證據(jù)表明，晚孕期輕度特發(fā)性羊水過多的最佳處理方法是什么，因為這種情況通常不需要治療，只需要隨訪。繼發(fā)性羊水過多妊娠的處理取決于潛在的病因，如果產(chǎn)婦出現(xiàn)不適或呼吸困難，可通過羊膜腔引流術(shù)緩解嚴(yán)重多胎妊娠的癥狀。
 圖10 羊水過多，定義為羊水指數(shù)大于 25 厘米（a）或羊水最大垂直深度大于 8 厘米（b）。 羊水相對均勻的輕度回聲常見于晚孕期，這是由于存在vernix的緣故（圖 11）。 圖11
推薦建議（Recommendations）
九.晚孕期評估技術(shù)
1.晚孕期胎兒生物測量評估技術(shù) 雙頂徑（BPD）、頭圍（HC）、腹圍（AC）和股骨長（FL）可常規(guī)測量以評估胎兒大小。 雙頂徑（BPD）和頭圍（HC）（圖 12） -當(dāng)測量胎兒頭部生物測量時，卡尺最好從外到外放置。 圖12 晚期胎兒頭圍的超聲測量。 以下標(biāo)準(zhǔn)確保最佳采集成像平面以測量BPD： 腹圍（AC）（圖?13) 測量 AC 時，胎兒腹部的橫切面應(yīng)盡可能呈圓形，胎兒脊柱最好位于 3 點(diǎn)鐘或 9 點(diǎn)鐘位置。 用橢圓卡尺直接在皮膚線的外表面測量 AC 值，或通過相互垂直的線性測量值（通常是腹部前后徑（APAD）和腹部橫徑（TAD））計算出 AC 值。 圖 13 孕晚期胎兒腹圍（AC）的超聲測量。 以下標(biāo)準(zhǔn)可確保在測量 AC 時獲得最佳的成像平面： 胎兒腹部的橫切面（盡可能圓形）。 臍靜脈位于門靜脈竇水平。 可見胃。 腎臟不可見。
股骨長度（FL）（圖?14) 對 FL 進(jìn)行成像時，骨化干骺端兩端均可見。將卡尺放在骨化干骺端的兩端，測量骨化干骺端的最長軸，如果股骨遠(yuǎn)端骨骺可見，則不包括股骨遠(yuǎn)端骨骺。這種測量方法應(yīng)排除三角形毛刺偽影，可以錯誤地延長干骺端長度。 圖 14 孕晚期胎兒股骨長度的超聲測量。 估計胎兒體重（EFW） 要計算 EFW，Hadlock-3 （HC、AC、FL）顯然是數(shù)學(xué)上最穩(wěn)定的公式，建議在大多數(shù)臨床情況下使用。 2.羊水量評估： 對羊水量進(jìn)行半定量評估的技術(shù)包括： 保持超聲探頭垂直于母體位置。 識別羊水池的上邊緣和下邊緣的清晰邊界。 測量最大的無阻礙羊水池。 使用彩色多普勒確定羊水池中是否有臍帶。
圖16 ：DVP的測量
3.多普勒超聲評估 大腦中動脈多普勒（圖?17) 對于大腦中動脈（MCA）的多普勒成像，應(yīng)獲得并放大大腦的橫斷切面，包括丘腦和蝶骨翼。彩色血流圖應(yīng)用于識別Willis環(huán)和近端MCA，正好位于經(jīng)丘腦平面的尾部。然后，脈沖波多普勒取樣框應(yīng)放置在MCA的近三分之一處，靠近其在頸內(nèi)動脈中的起源（收縮速度隨著與該血管起源點(diǎn)距離的增加而降低）。 (GRADE OF RECOMMENDATION: C 推薦等級：C) 超聲束與血流方向的夾角應(yīng)盡可能接近 0°。應(yīng)注意避免對胎兒頭部施加不必要的壓力，因為這可能導(dǎo)致收縮峰值速度（PSV）增加、EDF 降低和搏動指數(shù)（PI）增加。應(yīng)記錄至少三個但少于 10 個連續(xù)波形。波形的最高點(diǎn)被視為 PSV（單位：厘米/秒）。PSV 可使用手動卡尺或自動跟蹤測量。PI 通常使用自動追蹤測量法進(jìn)行報告，但手動測量也是可以接受的。 MCA多普勒應(yīng)在沒有胎兒身體或呼吸運(yùn)動的情況下進(jìn)行評估。
圖17 孕晚期經(jīng)腹部獲取大腦中動脈多普勒波形 靜脈導(dǎo)管（圖?18) 在二維成像中，無論是在胎兒軀干的中矢狀縱切面上，還是在通過上腹部的斜橫切面上，都能看到靜脈導(dǎo)管，它是臍靜脈向下腔靜脈的延續(xù)。 彩色血流圖顯示，靜脈導(dǎo)管狹窄入口處的流速較高，這證實了靜脈導(dǎo)管的識別，并指出了多普勒測量的標(biāo)準(zhǔn)取樣部位。 靜脈導(dǎo)管多普勒應(yīng)在胎兒沒有身體或呼吸運(yùn)動的情況下進(jìn)行評估。 圖 18 妊娠晚期經(jīng)腹部獲得的靜脈導(dǎo)管多普勒波形：胎兒腹部的橫向（a）和縱向（b）切面。 子宮動脈多普勒（圖?19) 子宮動脈通常在妊娠晚期經(jīng)腹部檢查。 將探頭縱向放置在腹部外側(cè)下象限，在旁矢狀面內(nèi)向內(nèi)側(cè)傾斜。 當(dāng)子宮動脈穿過髂外動脈時，彩色血流圖有助于識別子宮動脈。取樣框放置在該交叉點(diǎn)下游1cm處。在一小部分病例中，子宮動脈在髂外動脈的交叉點(diǎn)之前分支。在這種情況下，樣本體積應(yīng)放在子宮動脈分叉前。 對側(cè)子宮動脈重復(fù)同樣的過程。 隨著孕齡的增長，子宮通常會右旋。因此，左側(cè)子宮動脈不像右側(cè)那樣相對于子宮橫向延伸。
圖19 妊娠晚期經(jīng)腹部獲取子宮動脈波形的多普勒圖像。 ISUOG Practice Guidelines: performance of third-trimester obstetric ultrasound scan A. Khalil, A. Sotiriadis, F. D'Antonio, F. Da Silva Costa, A. Odibo, F. Prefumo, A. T. Papageorghiou, L. J. Salomon First published: 02 January 2024 https:///10.1002/uog.27538
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