進(jìn)行TKA就需要理解的股骨和脛骨的對(duì)線，這與正常膝關(guān)節(jié)一樣，下肢機(jī)械軸即是通過膝關(guān)節(jié)中心的軸線[股脛角(FTA)為174°左右]。

膝關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)面存在3°左右內(nèi)翻，但在TKA手術(shù)中，從運(yùn)動(dòng)學(xué)的觀點(diǎn)來(lái)看，脛骨部假體最好設(shè)置成相對(duì)于脛骨軸90°。人類為了適應(yīng)雙足行走，所以骨盆變得橫長(zhǎng)，另外，為了提高臀中肌的效率，股骨近端呈現(xiàn)較大的前傾角。因此，從正面觀察人自然向前站立位時(shí)，股骨的機(jī)械軸與骨干縱軸之間會(huì)產(chǎn)生偏移的夾角。這個(gè)偏移的夾角就是股骨外翻角。在矢狀面上，雖然股骨頸向前扭轉(zhuǎn)，但由于股骨稍微前屈，從股骨頭開始的重力垂線于股骨髁部和脛骨近端關(guān)節(jié)面的接觸點(diǎn)附近通過。脛骨軸無(wú)論是冠狀面還是矢狀面都與地面大致垂直。大體上可以這樣理解股骨和脛骨的對(duì)線。股骨外翻角為6時(shí)，股脛角(FTA)約為174°(圖1 )。

圖1正常膝關(guān)節(jié)對(duì)線（伸直位），股骨與脛骨軸之間的角度股脛角（FTA）約為174°。平臺(tái)關(guān)節(jié)面相對(duì)于脛骨軸有3°左右內(nèi)翻。

接下來(lái)，對(duì)于股骨和脛骨的對(duì)線，考慮膝關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)面處于怎樣的位置關(guān)系。為什么要這樣分兩個(gè)階段來(lái)考慮，一個(gè)是因?yàn)檫M(jìn)行TKA時(shí)這兩部分可以獨(dú)立變更。例如，如果使脛骨假體內(nèi)翻3°，使股骨假體外翻3°，F(xiàn)TA就不會(huì)發(fā)生變化，但是關(guān)節(jié)面的傾斜度維持在3°內(nèi)翻。實(shí)際上，正常膝關(guān)節(jié)的脛骨近端關(guān)節(jié)面相對(duì)于脛骨縱軸平均內(nèi)翻3°。

作為與股骨和脛骨的軸線獨(dú)立變化的另一個(gè)因素是股骨遠(yuǎn)端部和脛骨近端部的旋轉(zhuǎn)。如何測(cè)量這個(gè)旋轉(zhuǎn)角度，也就是如何設(shè)定基準(zhǔn)軸，本來(lái)就沒有單一性可言。這是因?yàn)楣晒呛兔劰莾晒堑纳稀⑾露硕几髯杂嘘P(guān)節(jié)，無(wú)法來(lái)決定遠(yuǎn)端部位是旋轉(zhuǎn)的還是近端部位是旋轉(zhuǎn)的。例如，髖關(guān)節(jié)外科醫(yī)師在考慮股骨頸近端的前傾角時(shí)，多測(cè)量股骨后髁連線。另一方面，膝關(guān)節(jié)外科醫(yī)師在討論TKA假體的旋轉(zhuǎn)時(shí)，大多情況下，以股骨內(nèi)外側(cè)髁上的軸線外科上髁軸(SEA)為基準(zhǔn)，用參照股骨假體的后髁軸來(lái)評(píng)估旋轉(zhuǎn)(圖2)。

圖2正常膝關(guān)節(jié)對(duì)線（屈曲位），膝關(guān)節(jié)的旋轉(zhuǎn)評(píng)估是以SEA為基準(zhǔn)進(jìn)行的。連接股骨內(nèi)、外的后髁連線通常較該軸內(nèi)旋。

如果股骨干存在旋轉(zhuǎn)畸形等，雖說這個(gè)角度會(huì)有很大的偏差，但對(duì)于股骨整體是否成了錯(cuò)誤的旋轉(zhuǎn)設(shè)置，實(shí)際上是不清楚的。但是，由于SEA是連接內(nèi)側(cè)副韌帶(MCL)和外側(cè)副韌帶(LCL)附著部的軸線，因此膝關(guān)節(jié)的屈曲不會(huì)與該軸發(fā)生大的偏離。因此，在考慮膝關(guān)節(jié)的局部時(shí)，這個(gè)軸作為旋轉(zhuǎn)的基準(zhǔn)軸應(yīng)該沒有大的異議。關(guān)于脛骨軸的赤城線的想法，以股骨的SEA投影到脛骨上的線為基準(zhǔn)。

從圖1中可以看出，在TKA中確定的股骨與脛骨之間的軸線在冠狀面上的FTA約為174°，髖-膝-踝角(HKA)為180°，其中下肢機(jī)械軸通過膝關(guān)節(jié)的中心，在側(cè)位下肢機(jī)械軸穿過股骨和脛骨的接觸點(diǎn)。關(guān)于股骨的旋轉(zhuǎn)，不允許與SEA有很大的偏差，但是根據(jù)手術(shù)操作方面也可以說有一定的允許偏移范圍。但是，在冠狀面上出現(xiàn)很大的內(nèi)翻或外翻的情況，其結(jié)果將影響術(shù)后的長(zhǎng)期效果，由于最近膝關(guān)節(jié)假體制作工藝不斷改良，植入的定位的寬容范圍擴(kuò)大了。

即使調(diào)整了骨的軸線，如果膝關(guān)節(jié)周圍的軟組織存在不平衡，關(guān)節(jié)功能也會(huì)受到影響。掌握軟組織平衡的調(diào)整方法是獲得TKA 良好效果的要素。

目標(biāo)軸線的獲得決定了股骨和脛骨的截骨角度，進(jìn)行截骨時(shí)，實(shí)際操作時(shí)是否有假體能夠植入的間隙，或者是否得到關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，這是由截骨的量和角度以及軟組織的松解程度來(lái)決定的。這與人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(THA)有很大不同。

術(shù)前的測(cè)量與作為目標(biāo)的實(shí)際定位大致相同的話，如果只切除假體的厚度部分的骨，則對(duì)線獲得和穩(wěn)定性結(jié)果是不言而喻的。但是，在不同的需要行TKA的病變關(guān)節(jié)中，膝內(nèi)翻、膝外翻的畸形程度也因人而異。這種情況下按照大致正常的定位來(lái)操作，基本上只進(jìn)行植入部分的骨切除的話，內(nèi)、外側(cè)的軟組織平衡是不一致的。如后所述，在例如因脛骨近端的骨缺損等而出現(xiàn)內(nèi)翻的病例中，在與脛骨軸垂直地進(jìn)行截骨時(shí)，與外側(cè)的截骨量相比，內(nèi)側(cè)的截骨量明顯要少(圖3)。

圖3內(nèi)翻畸形的膝關(guān)節(jié)矯正時(shí)。a：與脛骨軸垂直地進(jìn)行截骨；b：切除骨片。顯示外側(cè)厚，內(nèi)側(cè)薄。

脛骨截骨以后，與外側(cè)相同厚度的脛骨假體植入時(shí)，內(nèi)側(cè)的軟組織會(huì)變得很緊張。為了解決這個(gè)問題，必須從以下任意一項(xiàng)中進(jìn)行選擇：①內(nèi)側(cè)軟組織的松解。②調(diào)整截骨平面，改變軸線。③以上兩者同時(shí)進(jìn)行。為了應(yīng)對(duì)各種畸形關(guān)節(jié)，需要根據(jù)各個(gè)畸形選擇手術(shù)方案。

如上所述，TKA術(shù)中，必須形成與假體厚度相應(yīng)的間隙。此時(shí)，需要分開考慮伸直時(shí)的間隙和屈曲90°時(shí)的間隙，另外，在內(nèi)、外側(cè)的軟組織平衡中，分別考慮內(nèi)側(cè)間隙和外側(cè)間隙，處理方法容易理解。

圖4 伸直間隙和屈曲間隙。脛骨近端的截骨量對(duì)伸直間隙和屈曲間隙都有影響，但是股骨遠(yuǎn)端的截骨量只對(duì)伸直間隙有影響，股骨后方的截骨量只對(duì)屈曲間隙有影響。

出現(xiàn)伸直間隙和屈曲間隙之間不相等時(shí)的處理方法如表1所示。這就是眾所周知的“九定律”。松弛、恰當(dāng)、緊張的評(píng)估是對(duì)術(shù)前預(yù)想的假體厚度的評(píng)估，該厚度以根據(jù)軟組織平衡而變化為前提，采取相應(yīng)處理。例如，如果伸直間隙恰當(dāng)，屈曲間隙為松弛，則需要在股骨遠(yuǎn)端處添加截骨和選擇厚一些的聚乙烯襯墊，這表明即使術(shù)前計(jì)劃恰當(dāng)?shù)纳熘遍g隙，也有必要重新評(píng)估并擴(kuò)大伸直間隙。

表1伸直間隙和屈曲間隙的調(diào)整法（九定律）。與伸直間隙相比，屈曲間隙狀態(tài)分為松弛、恰當(dāng)、緊張。如果間隙大小恰當(dāng)，測(cè)量厚后將它與手術(shù)前計(jì)劃假體的厚度進(jìn)行比較。

（1）處理內(nèi)翻畸形的軸線方法

必須針對(duì)內(nèi)翻畸形的原因加以處理。當(dāng)內(nèi)側(cè)軟組織松解時(shí)，首先進(jìn)行MCL深層松解和平臺(tái)內(nèi)側(cè)骨贅切除，并且在評(píng)估松解程度之后，按需要進(jìn)一步處MCL淺層。松解太多時(shí)，注意不能過度松解，因?yàn)樗荒芡旎亍?/span>

內(nèi)翻畸形是TKA手術(shù)病例中最多見的畸形。看起來(lái)處理很簡(jiǎn)單，但對(duì)于軟組織平衡的調(diào)整來(lái)說，經(jīng)常會(huì)遇到意想不到的困難。有必要探討術(shù)前發(fā)生的內(nèi)翻畸形是基于什么樣的原因。

①內(nèi)側(cè)脛骨平臺(tái)軟骨磨損使關(guān)節(jié)面出現(xiàn)內(nèi)翻。

②股骨髁壞死、塌陷造成膝內(nèi)翻。

③脛骨Blount 病所致內(nèi)側(cè)骨軟骨畸形的內(nèi)翻。

④基于脛骨近端內(nèi)翻畸形的內(nèi)翻。

①的情況下，如果沒有髖股關(guān)節(jié)和韌帶異常，選擇單髁型TKA置換即可，大多數(shù)患者中是不需要附加軟組織松解的，股骨和脛骨的軸線可以恢復(fù)到損傷前的正常狀態(tài)，假體置換操作良好。

即使是像②和③那樣因骨缺損而出現(xiàn)膝內(nèi)翻的病例，只要將假體的高度調(diào)整到假設(shè)的畸形前的高度，就不需要大幅度地進(jìn)行軟組織松解。但是，由于類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎(RA)或者Blount病引起的內(nèi)側(cè)平臺(tái)的嚴(yán)重骨破壞，強(qiáng)烈的內(nèi)翻畸形長(zhǎng)期持續(xù)，伴隨外側(cè)軟組織松弛的情況下，需要包含廣泛的MCL的松解，因此，需要準(zhǔn)備后交叉韌帶穩(wěn)定(PS)型假體或半限制型假體等。④在日本出現(xiàn)得最多，與此相對(duì)的手術(shù)操作可以說是TKA的基本手術(shù)技巧。但是，也是最值得警惕的病例。

如何決定內(nèi)側(cè)的軟組織松弛程度是極為重要的事。一旦松解了MCL淺層就不可能再?gòu)?fù)原，所以松解操作需分階段性地進(jìn)行，以免過度松弛。

手術(shù)途徑可以是髕骨內(nèi)側(cè)旁、股內(nèi)側(cè)肌間或股內(nèi)側(cè)肌下途徑的任何一種，從內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊進(jìn)入。關(guān)節(jié)囊切口縱向延長(zhǎng)，在脛骨粗隆面的內(nèi)側(cè)，距離膝關(guān)節(jié)面的遠(yuǎn)端2~3cm，切開關(guān)節(jié)囊直到脛骨的表面。

脛骨骨膜下縱向切口從其上方向內(nèi)后方將關(guān)節(jié)囊(MCL的深層纖維)松解(圖5a)。大多數(shù)情況下，內(nèi)側(cè)脛骨平臺(tái)的邊緣都存在骨贅。繼續(xù)將剝離子向內(nèi)側(cè)后方進(jìn)行關(guān)節(jié)囊松解。直到可以輕松地插入骨膜剝離子(圖5b)。用咬骨鉗盡可能地切除股骨內(nèi)側(cè)髁和脛骨平臺(tái)內(nèi)側(cè)邊緣的骨贅(圖5c)。

圖5內(nèi)側(cè)軟組織的松解步驟。a：在脛骨平臺(tái)關(guān)節(jié)面的遠(yuǎn)端，在骨膜下松解關(guān)節(jié)囊和MCL淺層；b：將骨膜剝離子插到內(nèi)后方，顯露關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)、內(nèi)后側(cè)；c：用咬骨鉗切除露出的骨贅。

操作到這個(gè)階段，MCL在某種程度上可以充分松解，但在不能得到充分的膝內(nèi)側(cè)間隙時(shí)，選擇以下的操作，或者組合進(jìn)行。

如圖5b所示，一邊緩慢地掀起關(guān)節(jié)囊插入骨膜剝離子，一邊用手術(shù)刀或電刀松解后方關(guān)節(jié)囊的附著部位。將膝關(guān)節(jié)屈曲，把脛骨外旋的話，進(jìn)行操作會(huì)容易點(diǎn)。

關(guān)節(jié)囊的松解進(jìn)入內(nèi)后側(cè)，顯露半膜肌肌腱的附著部。伸膝困難時(shí)可在骨膜下追加松解。

脛骨內(nèi)側(cè)平臺(tái)，骨贅一般多向內(nèi)側(cè)突出。將假體的設(shè)置與脛骨軸對(duì)齊的話，大多數(shù)情況下在脛骨內(nèi)側(cè)會(huì)看到多余骨。通過切除多余的骨骼，MCL向內(nèi)移位，可增加內(nèi)側(cè)軟組織松弛度。

圖6縮小截骨術(shù)。內(nèi)側(cè)間隙狹窄，放入脛骨假體，內(nèi)側(cè)髁也有多余突出的情況，可以擴(kuò)大切除該部位。

MCL淺層附著部通常在距脛骨關(guān)節(jié)面以遠(yuǎn)6~7cm附近，內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊從骨膜下松解。在屈曲間隙狹窄的情況下，選擇性地部分松解MCL的前方附著部，如果存在伸直間隙狹窄的情況，有選擇性地松解MCL的后方附著部(圖7)。

圖7根據(jù)Whiteside選擇的內(nèi)側(cè)松解法。a：屈曲時(shí)緊張的情況下，松解MCL淺層的前方；b：伸直時(shí)緊張的情況下，松解MCL淺層的后方。

鵝足對(duì)膝關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)學(xué)有著重要的作用，因此應(yīng)該保留下來(lái)。如果進(jìn)行松解，膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)的穩(wěn)定性就會(huì)喪失。

基本上，這并非是一個(gè)建議推薦的方法，因?yàn)樗鼡p傷MCL纖維，但是作為知識(shí)儲(chǔ)備是很重要的。如烤點(diǎn)心時(shí)，在與烤盤(派盤)接觸的原料上用叉子扎很多孔，這是為了不讓原料面團(tuán)從烤盤上浮起。同樣原理，將尖刀的尖端相對(duì)于纖維垂直刺入MCL(圖8a)。這是一種通過反復(fù)操作來(lái)實(shí)現(xiàn)軟組織松弛的技法。也有使用19號(hào)注射針進(jìn)行操作的情況(圖8b)。如果穿刺做得太密，MCL的強(qiáng)度會(huì)降低，所以要謹(jǐn)慎。

圖8：拉花技術(shù)刀尖打洞減壓。通過用鋒利的尖刀片（a）或19號(hào)穿刺針（b）多次刺穿組織來(lái)緩解張力。

（2）處理外翻畸形對(duì)線的思路

外翻畸形的病例很少。如果外翻角度是輕微的并且內(nèi)側(cè)軟組織沒有松弛，一般來(lái)說手術(shù)操作沒有問題。然而，具有內(nèi)側(cè)軟組織松弛的外翻角度大的病例手術(shù)是TKA典型有難度的手術(shù)。為矯正外翻的骨性定位而考慮截骨，則會(huì)增加內(nèi)側(cè)的截骨量。由于軟組織的松弛加上骨性間隙變大，內(nèi)側(cè)間隙會(huì)變得很大。通常從內(nèi)側(cè)顯露關(guān)節(jié)的途徑中，通過以上的處理，就將進(jìn)一步使內(nèi)側(cè)的軟組織松弛。

為了避免出現(xiàn)這種情況，應(yīng)該采用從外側(cè)顯露關(guān)節(jié)的途徑。由于脛骨粗隆稍微位于膝關(guān)節(jié)的外側(cè)，術(shù)中髕骨很難翻轉(zhuǎn)。從脛骨上廣泛剝離關(guān)節(jié)囊，在Gerdy結(jié)節(jié)松解髕韌帶的1/3~2/3處。在關(guān)節(jié)顯露的同時(shí)，外側(cè)的軟組織得以松解，從而使內(nèi)、外側(cè)軟組織平衡。LCL松解的必要性很少，不過，如果要實(shí)施，就在股骨外側(cè)髁上骨膜下松解。另外，如果從兒童時(shí)期就存在外翻畸形，就必須充分考慮并發(fā)腓總神經(jīng)麻痹的可能。

（3）獲得屈曲攣縮對(duì)線的方法

在TKA的適應(yīng)證中，我們經(jīng)?？吹接休p度的屈曲縮。為20°~30°的話，通過后方的關(guān)節(jié)囊等止點(diǎn)的松解，可以毫無(wú)問題地得到松弛。對(duì)于超過40°的屈曲攣縮，需要考慮行半膜肌肌腱的松解(可從關(guān)節(jié)內(nèi)進(jìn)行)、股二頭肌肌腱的Z形延長(zhǎng)等。術(shù)前下肢進(jìn)行持續(xù)牽引的話，也有可能得到一些改善。避免使股骨遠(yuǎn)端、脛骨近端的截骨量過大，所以必須注意，切哪一側(cè)都會(huì)引起關(guān)節(jié)線的高度改變、伸直間隙和屈曲間隙的變化，這一點(diǎn)不得不讓術(shù)者注意。另外，手術(shù)中特別需要注意的是：由于行走障礙的情況很多，骨萎縮嚴(yán)重。也要注意腓總神經(jīng)麻痹和肢體血循環(huán)障礙。

（4）處理伸直攣縮對(duì)線的方法

從基本顯露的狀態(tài)開始，屈曲受到明顯限制時(shí)，關(guān)節(jié)強(qiáng)直或者關(guān)節(jié)固定術(shù)后的TKA等屬于極端的情況。但如果活動(dòng)度在60°以下的范圍內(nèi)，有必要進(jìn)行追加改善屈曲的處理。股四頭肌失去了伸縮性，髕骨的骨萎縮也很嚴(yán)重。手術(shù)時(shí)，由于無(wú)法進(jìn)行屈曲處理，關(guān)節(jié)難以展開顯露。因此，可以在脛骨粗隆進(jìn)行截骨并翻轉(zhuǎn)截骨塊，或者采用經(jīng)股直肌肌腱近端斜切入路(Insall入路)，或者使用V-Y延長(zhǎng)股四頭肌肌腱的方法。

術(shù)后肌肉訓(xùn)練是必不可少的，因?yàn)椴粌H要做在屈曲活動(dòng)度內(nèi)的訓(xùn)練，而且術(shù)后伸直不全也是由于股四頭肌力量的減少引起的。