關(guān)于香港醫(yī)療體系，我已經(jīng)分別從整體《香港醫(yī)療體系（1）——總體框架和背景數(shù)字》和香港本地的視角（市民和私營基層醫(yī)療）《香港醫(yī)療體系（2）——香港本地視角》做了介紹。接下來，我會從我個人的角度，介紹香港公立基層醫(yī)療體系的運(yùn)作。

這些體會來自于我在香港公立基層醫(yī)療體系的行醫(yī)經(jīng)歷，以及執(zhí)業(yè)過程中和同事、患者的溝通。這是我個人的一手觀察，所以請留意其中可能存在錯誤、偏倚之處，應(yīng)辯證對待。

松散型醫(yī)聯(lián)體

如前文所述《香港醫(yī)療體系（1）——總體框架和背景數(shù)字》，公立醫(yī)療體系由醫(yī)院管理局（HA）管理，下轄7個“聯(lián)網(wǎng)”（醫(yī)聯(lián)體）。由于香港公立體系實行的是固定年薪制，醫(yī)生在工作中基本不需要考慮費(fèi)用等問題，基層醫(yī)療和二三級醫(yī)療之間也沒有利益沖突，我覺得這種聯(lián)網(wǎng)模式與責(zé)任、資源、管理和經(jīng)濟(jì)利益方面全面共享的醫(yī)共體有所不同，更接近于國內(nèi)的松散型醫(yī)聯(lián)體模式。

我之前工作的診所是鴨脷洲GOPC（General out-patient clinic），屬于港島西聯(lián)網(wǎng)（HKWC）

這個聯(lián)網(wǎng)有6家醫(yī)院，同時也僅有6間GOPC，嚴(yán)格執(zhí)行“守門人”制度（看專科醫(yī)生需要全科醫(yī)生轉(zhuǎn)診）和分級診療?，旣愥t(yī)院是這個聯(lián)網(wǎng)內(nèi)的大三甲醫(yī)院，住院患者周轉(zhuǎn)很快，我的一些住院手術(shù)的病人（比如：骨折），大概2-3天就會被轉(zhuǎn)到聯(lián)網(wǎng)內(nèi)的其他醫(yī)院進(jìn)行康復(fù)：

全科日常工作介紹（太長不看版)：

• 老年人、慢病、共病為主；較長的復(fù)診時間（12-20周）；
• 醫(yī)生看診量不?。?0人/7小時）；全預(yù)約制（很不好預(yù)約，診間預(yù)約為主）；患者50元全包；
• 看診要參考診治流程，以團(tuán)隊（?？漆t(yī)生、護(hù)士、輔助醫(yī)療、社區(qū)資源）的方式工作；
• 嚴(yán)格控費(fèi)。可用藥物有限，不過度依賴輔助檢查和?？妻D(zhuǎn)診（等待時間非常長），對全科醫(yī)生的基本功有很高要求；
• IT系統(tǒng)好用，英文寫病歷有優(yōu)勢，ICPC編碼簡便

流程簡介

診所：

診所不大（具體面積不詳），一共4層樓：

• 一樓：收費(fèi)、疫苗注射
• 二樓：全科門診及藥房（沒有中醫(yī)、兒科、婦科…）
• 三樓：婦女及兒童保?。ㄓ尚l(wèi)生署管理，以后的系列文章會介紹）
• 四樓：香港大學(xué)家庭醫(yī)學(xué)及基層醫(yī)療學(xué)系的辦公室

二樓全科門診：和國內(nèi)類似

• 病人登記處：負(fù)責(zé)安排測血糖、抽血拿號等
• 自助測血壓、身高體重的儀器
• 6間醫(yī)生診室
• 1間發(fā)熱診室
• 1個護(hù)士處置室，可以進(jìn)行抽血、換藥（香港叫“洗傷口”），兼具搶救室功能（搶救車、除顫儀等設(shè)備）
• 1個護(hù)士RAMP診室（以后的系列文章會介紹）
• 門診藥房

門診工作概況：節(jié)假日休息，醫(yī)、護(hù)、其他員工的比例達(dá)到1:1:2

• 工作時間：周一到周五全天，周六上午
• 上午：9:00-13:00，下午：14:00-17:00 
• 個別GOPC會提供夜診
• 每天3-4個醫(yī)生出診（其中有1-2個是住培醫(yī)生，香港的住培醫(yī)生是獨立工作的，后面的系列文章會介紹）
• 護(hù)士3-4人：抽血、換藥、協(xié)助醫(yī)生、RAMP評估等
• 2-3個輔助人員（一般昵稱為“姐姐”）：整理東西、維持秩序、協(xié)助測血壓、身高體重等
• 2個收費(fèi)員：收費(fèi)、登記、預(yù)約、處理各種行政事務(wù)等

全預(yù)約制：很難預(yù)約；診間預(yù)約比較獨特（值得借鑒）

• 通過電話、app預(yù)約。沒有預(yù)約=沒有醫(yī)生會給你看診
• 很難預(yù)約：有病人和我說打了1個星期的電話才約上
• 診間預(yù)約：絕大多數(shù)慢病患者在結(jié)束本次看診前，就已經(jīng)預(yù)約好了下次復(fù)診時間：
• 電腦會顯示可預(yù)約的時段，我17-19周內(nèi)的號源基本都是滿的，只能預(yù)約17-19周之后的時段
• 預(yù)約時段具體到某年某月幾點幾分，確定后會自動打印紙質(zhì)復(fù)診單交給患者（以防患者忘記）
• 通常會約回自己出診的時段，個別情況下會約同診所其他醫(yī)生復(fù)診
• 原則上不能加號：香港的“原則上”不能加號，就是基本上都不能加號（和國內(nèi)完全不同）。好處是大家都按章辦事，但也有過于死板僵化之嫌，尤其是對全科而言（還是需要一定的靈活性的）。比如我某次看診一位女士，陪診的丈夫患有慢病，希望我可以一起跟他看，但礙于規(guī)定無法加號…丈夫只能自己打電話預(yù)約，而且好像不能指定醫(yī)生（全科以家庭為單位的照顧此時無法實踐了…）
• 全預(yù)約制的好處除了病人就診比較有序外，我作為醫(yī)生還可以提前做好準(zhǔn)備，提高看診效率和質(zhì)量
• 沒那么好的地方是我必須提前17-20周做好工作規(guī)劃，因為我接手的患者很多，預(yù)約時段已經(jīng)排到了17-20周左右。已經(jīng)預(yù)約了患者的時段假如要調(diào)整的話（比如：和某個會議日期沖突）會非常麻煩：要么找同事頂班，要么自己親自/或者請求收費(fèi)處的同事打電話給每一位患者改期
• 抽血也要預(yù)約（到護(hù)士站和護(hù)士預(yù)約）

病人就診流程：患者基本都會測完血壓/BMI再進(jìn)入診室

• 先在一樓收費(fèi)處交50元（包醫(yī)生診金和所有的藥費(fèi)、檢查費(fèi)。收費(fèi)將于2026年起上調(diào)至150元，且藥品/檢查需另外付費(fèi)）
• 然后在二樓登記，測量血壓、身高體重等
• 等醫(yī)生叫號
• 醫(yī)生看診、診間預(yù)約下次復(fù)診時間（慢性病患者復(fù)診時間約12-20周）
• 藥房取藥
• （根據(jù)情況）護(hù)士處理/預(yù)約抽血/預(yù)約轉(zhuǎn)診等等

醫(yī)生看診流程：香港醫(yī)生看診量不?。?0個患者/7小時）

• 來自于HA的醫(yī)生每上午要看35人，下午25人；來自于香港大學(xué)的醫(yī)生（比如我）可以少看一點：上午22，下午16
• 90%以上是慢病、老年人，我只有在教學(xué)門診的時候才能碰到兒童。HA的醫(yī)生好像會留一些時段專門看急性問題
• 因為我打英文很慢，為了在看診時節(jié)約時間用于打病歷，我會提前1周做好準(zhǔn)備：把患者的病歷資料、檢查檢驗結(jié)果先看一遍，并寫好Summary
• 叫號、看診、寫病歷、開藥和國內(nèi)相仿，在開藥前會完成診間預(yù)約
• 如果要開檢驗、檢查、轉(zhuǎn)診的話，要讓患者找門外的輔助人員協(xié)助她們預(yù)約（也可以在app上自行預(yù)約，但老人很難操作）

診室內(nèi)的工具：很夠用（值得借鑒）

我覺得診室里配置的物品很完善，并且放置整齊，值得借鑒：

有以下亮點：

• 便攜式檢耳鏡/眼底鏡，配有成人和兒童耳套（ear piece）
• 配有非水銀式的手動血壓計（貴）
• 有峰流速儀（并且配有mouth piece）：哮喘必用
• 有熒光染色試劑：紅眼排除角膜炎的
• 音叉是有底座的那種（震動覺和Weber試驗友好）（貴但好）
• 叩診錘是好用的那種（貴但好）
• “緊急求助按鍵”（遇到醫(yī)鬧時）

診床和相關(guān)的配置也很完備，有以下亮點：

• 可更換的一次性床簾
• 有安裝在墻上的非接觸式的檢查燈（節(jié)省地方）
• 潤滑劑用的是Jelly，比石蠟油好用很多（石蠟油會滴得到處都是）

檢驗（Laboratory）：全科醫(yī)生看病不依賴輔助檢查，所有結(jié)果都有護(hù)士/醫(yī)生跟進(jìn)（非常值得借鑒）

• 抽血需要預(yù)約。我試過病人最快2-3天就可以抽上血，出結(jié)果大約再需要等1-2天。
• 急查是沒有的。如果認(rèn)為病人情況緊急，正確操作是轉(zhuǎn)診病人到急診（或者打999 call 白車）
• 診室內(nèi)配備了各種swab，像pap smear、分泌物等都是在醫(yī)生查體時順便做完、送檢
• 由此不難看出，香港行醫(yī)對全科醫(yī)生的基本功有比較高的要求（極少依賴輔助檢查）
• 診所可以做的一些快檢（POCT）如下：
• ECG
• 視力（有pinhole）
• 尿常規(guī)（試紙法）
• 尿妊娠試驗
• 一些抗原快測也是有的（比如新冠），但要符合若干條件才能做，實際做的很少
• PFR、Spo2以及各種量表一般在醫(yī)生診室由醫(yī)生做了

• 在GOPC，所有檢驗結(jié)果都會有護(hù)士、醫(yī)生審閱并根據(jù)流程處理：一方面保障醫(yī)療安全，另一方面也很方便病人（不需要擔(dān)心結(jié)果）
• 關(guān)于“看報告”。醫(yī)生在開檢查單時就會安排好看報告的時間：對于慢病，我通常會安排在下次復(fù)診前1周抽血檢查；對于急性的問題，我會幫病人預(yù)約好復(fù)診看報告的時間，因為病人的報告我會審閱，如果有異常我可以提早給病人打電話讓病人早點回來

檢查（Imaging）：無盡的等待…（好處是不會過度檢查）

• 所有檢查都“免費(fèi)”，但要預(yù)約
• X光的預(yù)約時間最快，試過1周內(nèi)就能做，但要由開單醫(yī)生自己閱片。如果需要放射科醫(yī)生出報告，需要另外寫申請單講明出報告的原因。我曾經(jīng)在看病歷時遇到一些CT都是沒報告的（應(yīng)該是?？漆t(yī)生自己閱片）…
• B超、CT、MRI的預(yù)約時間非常長。我遇到最長的預(yù)約是3年，當(dāng)然這個案例我問過病人癥狀后感覺確實不太像有問題（B超更多是安慰作用）
• 如果醫(yī)生覺得病人情況較急，可以勾選緊急，這樣應(yīng)該可以提前一點檢查，但我沒這這么做過，實際工作中的做法如下：
• 如果評估病情很急，比如懷疑卒中，會轉(zhuǎn)急診，急診能夠立即安排檢查
• 如果評估病情比較急，比如：懷疑腫瘤，會轉(zhuǎn)?？撇⒐催x緊急，?？崎T診有護(hù)士會分診
• 如果病情不是太急，主要是有點擔(dān)心，則有以下3種做法：
• 普通轉(zhuǎn)診給?？疲却龝r間不一，但通常比普通影像的等待時間短
• 建議病人自費(fèi)檢查
• 安排普通的檢查（意味著漫長的等待）：香港的病人通常都能接受
• 所以盡管等待時間很長，但因為有一系列機(jī)制保證病人安全，香港醫(yī)療體系的質(zhì)量仍然非常的高

藥品：基本、控費(fèi)、循證（有借鑒意義）

• 藥品少：我所在的診所僅有277種藥（vs 中國國內(nèi)基藥目錄400多種西藥）
• 藥品很基本，對醫(yī)生來講還是有些束縛：像Hydralazine、Methyldopa國內(nèi)基本不用了（但這兩個藥可以用于孕婦高血壓），抗生素滴眼液只有四環(huán)素，抗病毒藥只有阿昔洛韋（每天要吃5次啊，非常老人不友好…），外用NSAID也沒有…
• 嚴(yán)格控費(fèi)：比國內(nèi)醫(yī)保更嚴(yán)格的指征，比如SGLT-2需要滿足若干條件才能開（比指南要嚴(yán)格），非那雄胺也要自費(fèi)……
• 循證醫(yī)學(xué)：納入的藥品絕大多數(shù)都有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。沒有中成藥，沒有“保健藥”（比如：氨基葡萄糖）。另外一點值得稱道的是，盡管嚴(yán)格控費(fèi)，但NOAC、信必可甚至一些很新的LAMA都有，確保醫(yī)生可以遵照指南看病，這點很值得我們學(xué)習(xí)

以團(tuán)隊為基礎(chǔ)開展工作

診療流程（非常有借鑒意義）：

• 在每個聯(lián)網(wǎng)（醫(yī)聯(lián)體）內(nèi)部都有一大堆的診療流程（針對全科常見的問題）。以下是我所在的港島西聯(lián)網(wǎng)的部分流程：

• 這些流程由聯(lián)網(wǎng)的高年資醫(yī)生依據(jù)指南和本地的醫(yī)療資源情況，并且和?？漆t(yī)生、輔助醫(yī)療成員共同撰寫而成，全科醫(yī)生、護(hù)士在實際工作中按照流程辦事即可，確保了規(guī)范性和實用性。這點值得我們借鑒，比如：國內(nèi)基層版指南也提供了流程圖，但因為各地醫(yī)療資源不同，當(dāng)?shù)乜梢愿鶕?jù)情況做相應(yīng)的調(diào)整。比如以下的流程就寫得很清楚，何時要轉(zhuǎn)診專科，何時轉(zhuǎn)診相應(yīng)的綜合治療program

轉(zhuǎn)診?？疲?/span>

• 全科醫(yī)生根據(jù)接受的培訓(xùn)以及流程來進(jìn)行轉(zhuǎn)診即可，需要打印轉(zhuǎn)介信交給病人，病人拿著轉(zhuǎn)介信去?？祁A(yù)約。通常會有分診的護(hù)士告知輪候時間。在香港沒有轉(zhuǎn)介信是不能看?？漆t(yī)生的
• 轉(zhuǎn)介分為緊急、半緊急和普通轉(zhuǎn)診，以下是這三類轉(zhuǎn)診的輪候時間：

• 當(dāng)然，如果是非常緊急的情況，可以轉(zhuǎn)急診。香港的急診會根據(jù)病人的嚴(yán)重程度分級處理。順便記錄一下，對于普通輕癥（分級未達(dá)到critical（1類）, emergency（2類） 和urgent（3類））的病人，近期急診的候診時間如下：
• 
  
  

Joint clinic（帶有一定的教學(xué)性質(zhì)，有借鑒意義）

• Joint clinic有點像國內(nèi)的專家下社區(qū)，讓一部份需要較長等候時間的病人可以在社區(qū)早日見到專科醫(yī)生，更重要的是可以對全科醫(yī)生起到教學(xué)作用
• 通常會由?？漆t(yī)生預(yù)設(shè)一定的標(biāo)準(zhǔn)和注意事項，全科醫(yī)生根據(jù)這些標(biāo)準(zhǔn)選擇病歷，并且完成注意事項的內(nèi)容

• ?？漆t(yī)生、全科醫(yī)生一起看診、討論，1名全科醫(yī)生要負(fù)責(zé)記錄，并把記錄發(fā)給聯(lián)網(wǎng)內(nèi)的所有全科醫(yī)生學(xué)習(xí)，我看了一下記錄，很詳細(xì)、很實用，可以想象教學(xué)過程中肯定有不少干貨

護(hù)士和輔助人員（PT、OT、營養(yǎng)師、心理咨詢…非常有借鑒意義）

• 香港HA的全科醫(yī)生有一整個團(tuán)隊來支持工作，和內(nèi)陸全科醫(yī)生經(jīng)常要單打獨斗相比，真的很幸福
• 這是贊育醫(yī)院護(hù)理及專職醫(yī)療門診（Nurse and Allied Health Clinic，NAHC）提供的服務(wù)：

• 日常門診工作我經(jīng)常會用到的轉(zhuǎn)診包括：
• 護(hù)士的RAMP-DM/HT（講慢病和醫(yī)防融合的時候會深入講）和失禁門診
• 疼痛患者基本都會轉(zhuǎn)PT（Physio）
• 懷疑認(rèn)知障礙，有跌倒病史的老人，我會轉(zhuǎn)OT
• 營養(yǎng)師、IMHP（綜合心理）也經(jīng)常用到
• 偶爾也會轉(zhuǎn)給足部治療（趾甲問題）和P&O（扁平足、??外翻）
• 除了轉(zhuǎn)診專業(yè)咨詢和處理外，還可以把病人轉(zhuǎn)診去參加一些課程（class），比如慢病課程、膝關(guān)節(jié)課程、正念課程等等
• 我的體會：有了團(tuán)隊的支持，醫(yī)生看診的效率會提高非常多，可以專注于溝通、診斷和藥物治療方案

社區(qū)服務(wù)

• 在香港，除了醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供服務(wù)外，社區(qū)還有很多機(jī)構(gòu)（通常是NGO）會為老百姓尤其是弱勢群體（老年、殘疾、精神心理患者等）提供健康服務(wù)。后面會有專門的文章深入介紹。

病歷、IT及其他

寫病歷（病歷不給患者；格式?jīng)]有硬性規(guī)定；英文病歷效率比中文高很多）

• 香港的病歷不會給患者，因此病歷可以后補(bǔ)
• 對于慢病復(fù)診患者，可以很方便的復(fù)制上次的就診病歷，在此基礎(chǔ)上書寫
• 病歷書寫沒有強(qiáng)制性的格式要求，通常寫法是把以前的問題寫在最前面，比如：既往史、個人史、檢驗檢查等，本次看診寫在后面
• 由于沒有強(qiáng)制性的格式要求，因此電腦系統(tǒng)里書寫病歷的地方是一片空白，由醫(yī)生自由發(fā)揮
• 總體來講，我覺得大部分病歷都寫得很好，尤其是?？疲褐攸c突出、一目了然。從病歷能夠很清晰的知曉患者發(fā)生了什么，以及醫(yī)生的臨床思維
• 香港沒有病歷質(zhì)控，如果有的話，基層全科可能有不少不合格病歷，主要問題是過于簡單和“拷貝病歷”（有的患者已經(jīng)吃他汀了，但病歷里還寫著Lipid on diet）
• 香港用英文寫病歷（可以盲打），加上大量使用縮寫，比用中文可以節(jié)省很多書寫時間，比如：
• NKDA, NSND（No Known Drug Allergy, Non Smoker Non Drinker：無藥物過敏，不吸煙不喝酒）
• HTN on amlodipine, DM on MF (高血壓服用氨氯地平，糖尿病服用二甲雙胍)
• Fever 3/7（發(fā)熱3天）
• ST （Sore Throat）
• RN （Runny Nose）
• cough -
• No n/v（無惡心/嘔吐）
• BO 1-2x per day （大便1-2次/天）
• No TOCC（無流行病學(xué)史：Travel, Occupation, Contact, Cluster）
• chest clear，cLN -ve（雙肺呼吸音清，頸部淋巴結(jié)不大）

IT系統(tǒng)和隱私

• 香港公立體系使用統(tǒng)一的CMS系統(tǒng)，可以看到病人在公立體系就診的所有記錄
• 這套系統(tǒng)是我用過的所有系統(tǒng)里最好用的，沒有之一（但遠(yuǎn)談不上完美），據(jù)說這個系統(tǒng)持續(xù)不斷的開發(fā)了30年，投入巨大
• 這套系統(tǒng)好用之處在于非常符合全科看診的流程，節(jié)約了很多點擊
• 很重視病人隱私保護(hù)：在開通權(quán)限前我要參加數(shù)據(jù)保護(hù)的培訓(xùn)，考核合格后才能開通權(quán)限。系統(tǒng)會記錄醫(yī)生的每一個動作：查看了哪個頁面、打印了什么數(shù)據(jù)，統(tǒng)統(tǒng)記錄在案。培訓(xùn)里有提到，哪怕是親戚想找你查自己的病歷資料，也是不被允許的，非常嚴(yán)格
• 數(shù)據(jù)保護(hù)的另外一個體現(xiàn)是所有打印出來帶有病人信息的紙張都要放進(jìn)一個指定的簍子里，看診結(jié)束后會有專人拿去碎紙

ICPC編碼

• 全科門診使用ICPC診斷編碼。對全科醫(yī)生來講，比ICD-10方便太多。對管理者來講，也十分有利于收集數(shù)據(jù)進(jìn)行質(zhì)控、科研

• 國內(nèi)因為種種原因，很少有全科門診使用ICPC，連港大深圳醫(yī)院的全科都開始轉(zhuǎn)向ICD-10，非常遺憾

• ICPC的好處是簡單，容易記憶，而且有癥狀診斷編碼，十分符合全科的實際特點。因為在癥狀早期（比如：頭痛首診），全科醫(yī)生是很難給出明確的疾病診斷的，更遑論全科門診有15-20%的醫(yī)學(xué)難以解釋癥狀（MUS），如果用ICPC的話，就可以簡單的給一個N01編碼，看到這個編碼就意味著這是一個暫時無法分類的頭痛

管理（和國內(nèi)類似，但沒有國內(nèi)繁瑣）

• HA有很完善的管理體系，制度完善，各個崗位都有手冊和培訓(xùn)
• 每周都有培訓(xùn)（HKWC聯(lián)網(wǎng)是周三晚上），是住培醫(yī)生培訓(xùn)的一環(huán)（后面的文章會深入介紹），其他醫(yī)生都可以線上、線下參加，我參加了幾次，收獲巨大
• 每月召開內(nèi)部會議：反饋問題、介紹新流程等
• 我估計：聯(lián)網(wǎng)內(nèi)的顧問醫(yī)生和副顧問醫(yī)生要參與大量的管理工作，因為我看到很多流程都是由他們撰寫
• 香港似乎沒有內(nèi)陸那么多質(zhì)控，但診所主管確實會提醒醫(yī)生們要避免過度檢查、不合理檢查
• HA的GOPC用臨床審計（clinical audit）的辦法來提高質(zhì)量，我工作期間遇到了一項audit就是針對特定病種的轉(zhuǎn)診是否使用了模版（這些模版都經(jīng)過特別的設(shè)計，方便?？谱o(hù)士分診）
• 其他的audit包括：血壓控制、a1c達(dá)標(biāo)情況、并發(fā)癥檢查率、COPD病人戒煙率、肺功能檢查率、疫苗接種率等
• 其他質(zhì)量指標(biāo)包括：病人就診數(shù)、特定項目的服務(wù)量、老年人成功預(yù)約率、慢病藥物處方量、疫苗注射量等

（部分內(nèi)容參考了陳智偉顧問醫(yī)生在學(xué)術(shù)會議的介紹）

其他問題

香港基層醫(yī)療是否有簽約？

沒有簽約。不過，目前香港在推行基層醫(yī)療藍(lán)圖（醫(yī)改），倡導(dǎo)“一人一醫(yī)生”，政府希望通過各種方式引導(dǎo)市民和私家全科醫(yī)生形成固定的就診關(guān)系。會在后面的文章深入分享。

是否有“建檔”？

沒有。香港的CMS系統(tǒng)有病人所有的病歷資料（但僅限于公立體系），沒有檔案一說。在系統(tǒng)里有一個寫Summary的地方（放在“病歷”旁），我會在這里幫病人整理其病歷資料，包括（我沿用前人的模版）：現(xiàn)患問題、既往問題（active、inactive）、家族史、個人史、社會史（工作、家庭），近期的輔助檢查，藥物使用情況、藥物不良反應(yīng)，預(yù)防性措施的情況（各種篩查）、疫苗注射情況，還會備注病人的偏好（講潮州話、不測血壓等）。這個工作有點類似于國內(nèi)的“更新檔案”。大多數(shù)醫(yī)生都只會寫幾個要點。我因為是新手，所以老老實實的提前1周給每個預(yù)約病人都寫一遍summary（要看完所有的病歷資料，平均要花20-30分鐘，非常累人）

香港全科醫(yī)生如何做基本公衛(wèi)？

不做。全科醫(yī)生只看病。香港醫(yī)療和預(yù)防是分開的，最新的醫(yī)改正在重新將二者整合（以后會講）。高血壓糖尿病的管理工作由護(hù)士完成（轉(zhuǎn)診RAMP），以后會講。我在日常工作中，遇到合適的病人，我會提醒他們?nèi)プ龊Y查：“依家有大腸癌篩查喔，你可以去私家醫(yī)生度免費(fèi)做”；疫苗注射的話，病人來就診的時候會順便讓他們到一樓打疫苗（具體的話，會在后面的醫(yī)防融合文章展開講）

案例：全民免費(fèi)醫(yī)療？

舉個我根據(jù)實際情況“編”的案例給大家展示一下香港公立基層醫(yī)療體系的運(yùn)作：

• 78歲男性，患有糖尿病，DPP-4基層沒有，要去瑪麗（三甲醫(yī)院）復(fù)診拿藥，其余慢病藥物在全科門診開
• 病人有前列腺增生，只能用特拉唑嗪（Hytrin），非那雄胺要自費(fèi)購買，全科醫(yī)生會開處方給病人到外面藥房買藥
• 病人還有白內(nèi)障，目前已經(jīng)穩(wěn)定了，但他還想在眼科繼續(xù)復(fù)診，因為一旦不固定復(fù)診的話，就很難再約上眼科
• 病人每年會感冒幾次，每次都約不上政府診所，只能去看私家醫(yī)生，2000塊的醫(yī)療券只能看3次，一場感冒復(fù)診兩次就用完了（香港私家醫(yī)生只開3天藥），所以每次來拿藥，病人都想拿點咳藥水“看門口”
• 病人有骨關(guān)節(jié)炎，影響生活，在排隊等待換關(guān)節(jié)，他說?？漆t(yī)生告訴他大約還要等2年。發(fā)作嚴(yán)重的時候只能在全科門診拿點NSAID和轉(zhuǎn)診PT來緩解
• 前段時間病人腰痛做完手術(shù)，在瑪麗很快就出院轉(zhuǎn)院到了二級醫(yī)院做康復(fù)，無縫銜接
• 病人腰痛術(shù)后突然又不舒服，專科復(fù)診還有很久才到，全科又約不上，只能到急診，等了很多個小時，拿了點止痛藥
• 病人的太太最近診斷晚期癌癥，他照顧起來很吃力，全科醫(yī)生可以轉(zhuǎn)介病人到社區(qū)找NGO，NGO可以提供陪診、接送等服務(wù)

弊端與優(yōu)勢

香港的基層醫(yī)療體系很先進(jìn)，但也并非沒有局限，我先列舉幾個主要的弊端（香港在進(jìn)行醫(yī)改來解決上述問題，后面的文章會深入分享）：

• 政府診所很難預(yù)約，first contact方面的表現(xiàn)真的很不好。病人在有事的時候找不到固定就診的全科醫(yī)生，對連續(xù)性（continuity）也有影響
• 政府全科診所很難有（實際幾乎沒有）以家庭為單位的照顧
• 藥物的管控有點過嚴(yán)
• 轉(zhuǎn)診、檢查的等待時間太長，盡管這可以解釋為“避免浪費(fèi)”和“政府資源有限”，但病人的擔(dān)憂與恐懼也應(yīng)該被照顧到

當(dāng)然，我覺得香港基層醫(yī)療體系更多的是值得學(xué)習(xí)的地方：

• 完善的工作流程：流程完全以全科為中心，讓全科醫(yī)生的處理變得輕松。這個流程肯定是全科醫(yī)生撰寫并且得到?？漆t(yī)生和其他專業(yè)團(tuán)隊支持（國內(nèi)也有不少流程，但實用性不及香港）；
• 團(tuán)隊工作：全科醫(yī)生的工作有整個團(tuán)隊在支持，大家都按照統(tǒng)一的流程走，大大減輕全科醫(yī)生的工作負(fù)擔(dān)。值得一提的是，香港的?？漆t(yī)生對全科醫(yī)生有很多支持；
• 回歸醫(yī)療：全科醫(yī)生專注于診療和照顧病人，非常強(qiáng)調(diào)循證醫(yī)學(xué)，不過度依賴輔助檢查；

我覺得最重要的還是醫(yī)生的規(guī)范訓(xùn)練：在香港，無論是全科醫(yī)生還是?？漆t(yī)生、護(hù)士等專業(yè)人員，都按照醫(yī)學(xué)規(guī)范做事、溝通，這得益于香港優(yōu)質(zhì)、嚴(yán)格的培訓(xùn)。在后續(xù)的文章我會深入介紹香港大學(xué)的醫(yī)學(xué)本科教育和香港全科post graduate training（住培）。