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當(dāng)歸芍藥散和桂枝茯苓丸都是臨床上應(yīng)用廣泛的方劑，其方證有區(qū)別具體分析如下：當(dāng)歸芍藥散方證：腹痛，臍旁拘攣，壓之腹中腰背可有刺痛，或心下有震水音，屬于血液郁滯及水分潴留常用之。桂枝茯苓丸方證：面部充血，腹部充實，左下腹觸及有抵抗感，有壓痛。《金匱要略》講當(dāng)歸芍藥散治“夫人懷妊，腹中?痛”以及“婦人腹中諸疾痛”，然而后世應(yīng)用遠遠超出經(jīng)文所載范疇。 岳美中先生講“此方之證，腹中攣急而痛，或上迫心下及胸，或小便有不利，痛時或不能俯仰。腹診：臍旁拘攣疼痛，有的推右則移于左，推左則移于右，腹中如有物而非塊，屬血與水停滯。方中芎、歸、芍藥和血舒肝，益血之虛；苓、術(shù)澤瀉運脾勝濕，除水之氣。方中多用芍藥，芍藥專主拘攣，取其緩解腹中急痛。合用之，既疏瘀滯之血，又散郁蓄之水。服后小便或如血色，大便或有下水者，系藥中病，是佳兆，應(yīng)堅持多服之。 湯本求真說：“茍有腹證，不論男女老少一切之病證，皆可用之,實一日不可缺少之要方也。'(《皇漢醫(yī)學(xué)》)。其實,越是應(yīng)用廣泛的方劑越要嚴格把握應(yīng)用指征,否則便會流于濫用。那么,使用當(dāng)歸芍藥散需要注意哪些要點呢?編者認為以下方面值得參考。首先辨別當(dāng)歸芍藥散方證與桂枝茯苓丸方證，應(yīng)注意辨別腹證。當(dāng)歸芍藥散方證之腹痛,就病人主觀而言,疼痛的性質(zhì),或脹痛、或絞痛、或酸痛、或悶痛、或抽掣痛等,皆有可能,不必局限于經(jīng)文所言。而桂枝茯苓丸方證,其人面部充血。桂枝茯苓丸有瘀血上沖之象，即是桂枝茯苓丸腹證缺如，仍可以根據(jù)面部有瘀血判斷，桂枝茯苓丸方子有“上火表現(xiàn)”，如：面色紅，眼瞼充血，臉頰部有毛細血管充血之類；其人貧血者則用當(dāng)歸芍藥散。當(dāng)歸芍藥散腹證酷似芎歸膠艾湯證,然而當(dāng)歸芍藥散腹證腹部稍軟弱。《青州醫(yī)談》說:“當(dāng)歸芍藥散之腹候,臍旁有拘攣,其痛推右移左,推左移右,痛徹心下或背之七八椎也?！标悓毭?、趙進喜認為當(dāng)歸芍藥散證患者多為虛弱體質(zhì),皮膚色白,肌肉緊張度較差。腹痛必發(fā)自腹內(nèi)深部,臍旁拘攣,壓之腹中腰背可有刺痛,或心下有振水音。下腹部一般腹肌松弛,無抵抗(《古方妙用》)。而小建中湯腹證則是腹直肌攣急，與當(dāng)歸芍藥散方證，桂枝茯苓丸方證都有區(qū)別。其次再看當(dāng)歸芍藥散方證，有水液潴留。本方用了茯苓、白術(shù)、澤瀉三味水分藥,其證必然有水液的潴留存在。最顯然的表現(xiàn)為面部或四肢的水腫,其次是空腔臟器內(nèi)的體液停留,如胃液潴留(表現(xiàn)為振水音)。這些都是可以憑借直觀得知的表現(xiàn)。還有一些水液潴留表現(xiàn)為心下悸、眩冒、耳鳴、肉潤筋惕、小便不利等,也不容忽視。這些潴留的水液有的是腎臟排泄機能低下所致,有的則是慢性炎癥的滲出物,如慢性盆腔炎的盆腔積液。當(dāng)一些器官僅表現(xiàn)為自身的水腫而沒有滲出,也應(yīng)該視為水液潴留。《類聚方廣義》說本方治“脫肛腫痛,出水不止者,有奇效。不能以是否有水液的滲出作為唯一證據(jù)。當(dāng)然，使用本方后，其潴留水液排出途徑也決非小便一途,《成績錄》用本方治鼓脹，病者服之三日,瀉下數(shù)回,約去水五六升,即是通過大便排泄的。諸如經(jīng)前水腫,用本方后有的出現(xiàn)月水增多而水腫消退。從何途徑排水,要視病情而論。再有，察看循環(huán)障礙。本方用了當(dāng)歸、芍藥和川芎三味血分藥，其證當(dāng)有血液運行郁滯的表現(xiàn)。從面色來看,龍野一雄說:“對于當(dāng)歸芍藥散證的病人,如果是斷方熟練的醫(yī)生，一見即可大致判知,這首先是因為這種病人的血色不好。血色不好當(dāng)然決不是面紅的人,也不是單純貧血的色白,而是蒼白,血色似乎帶有一點黑色,且色不鮮艷。皮膚似稍干燥而皮下帶有水氣,因而體表的血液循環(huán)不良。從疾病來看,月經(jīng)不調(diào)是血液運行郁滯的常見表現(xiàn)。既可以表現(xiàn)為月經(jīng)先期，也可以表現(xiàn)為月經(jīng)后期;既可以表現(xiàn)為閉經(jīng)，也可以表現(xiàn)為月經(jīng)過多和子宮出血?？傊?表現(xiàn)在月經(jīng)病方面并沒有特異性。腦血栓形成也可以視為循環(huán)障礙的一種類型,只不過這種淤血不在下部罷了。心臟瓣膜病則是引起血行郁滯的重要原因,而且伴有水液的停滯,同樣有選擇本方的機會。從癥狀來看，血行郁滯每每導(dǎo)致疼痛。經(jīng)文中的婦人腹痛就是血行障礙的結(jié)果。妊娠中日益增大的子宮壓迫血管導(dǎo)致腹腔血液運行不暢，產(chǎn)后惡露排泄不盡也會引發(fā)局部瘀血,這些都會出現(xiàn)婦人腹痛。《漢方對癥狀之想法與實際治療》中說本方似有治愈子宮位置異常瘀血引起之腰痛。子宮位置異常最常見者為子宮后位。血行障礙除了表現(xiàn)為腹痛以外,還可以表現(xiàn)為偏頭痛等。綜合上述的三個方面,我們不難對當(dāng)歸芍藥散證有一個比較完整的認識。概言之,有血液循環(huán)障礙和由此引發(fā)的水液潴留,并有相關(guān)的腹證表現(xiàn),則使用當(dāng)歸芍藥散取效的幾率便可極大地提升。但別忘了類方證的鑒別診斷。比如，和腎著湯證相比,本方證寒象要輕,尿頻但尿量少于彼,疼痛一證則是腎著湯證所不及的。和真武湯證相比,整體代謝衰弱的程度不及彼,然血分郁滯是真武湯證所不及。和當(dāng)歸四逆湯證相比,本方證循環(huán)障礙更側(cè)重于微循環(huán),且側(cè)重于血液成分的異常;當(dāng)歸四逆湯證的循環(huán)障礙則側(cè)重于血管因素，而水液潴留方面遠不及本方證。
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