（一）四君子湯的出處？

      四君子湯，出自《太平惠民和劑局方》：“治榮衛(wèi)氣虛，臟腑怯弱，心腹脹滿，全不思食，腸鳴泄瀉，嘔噦吐逆，大宜服之。人參（去蘆），甘草（炙），茯苓（去皮），白術(shù)，各等分。右為細(xì)末，每服二錢，水一盞，煎至七分，通口服，不拘時。入鹽少許，白湯點(diǎn)亦得。常服溫和脾胃，進(jìn)益飲食，辟寒邪瘴霧氣?！鼻宕t(yī)家吳昆在《醫(yī)方考》中對該方的主治和方解作了精辟的論述：“面色萎白，言語輕微，四肢無力，脈來虛弱者，此方主之。夫面色萎白，則望之而知其氣虛矣；言語輕微，則聞之而知其氣虛矣；四肢無力，則問之而知其氣虛矣；脈來虛弱，則切之而知其氣虛矣。如是則宜補(bǔ)氣。是方也，人參甘溫質(zhì)潤，能補(bǔ)五臟之元?dú)?；白術(shù)甘溫健脾，能補(bǔ)五臟之母氣；茯苓甘溫而潔，能致五臟之清氣；甘草甘溫而平，能調(diào)五臟愆和之氣。四藥皆甘溫，甘得中之味，溫得中之氣，猶之不偏不倚之君子也，故曰四君子?！?/p>

      四君子湯為“補(bǔ)氣之主方”，可稱得上是名方。但涉氣虛病證，想到的第一張方劑當(dāng)是該方。

      但，“四君子”從宋代走到了今天，突然發(fā)現(xiàn)，自己身上的光環(huán)沒有了，“君子”不受歡迎了。在?？漆t(yī)生眼里，所見多是“病”與“邪”，所用多是“治病”、“祛邪”，殺敵豈能用“君子”！

      在我們崇尚“專方治專病”、“驗(yàn)方、效方治大病”的今天，重新回過頭來審視四君子湯，也許會對我們有所啟發(fā)、有所觸動。且不說從治則的角度，會影響到我們治法的選擇。單就其組方，也足可以讓我們仰視、嘆服！

 （二）四君子湯不單治氣虛病癥？

       面對氣虛病癥，治當(dāng)補(bǔ)氣，選用人參，當(dāng)為對證用藥。應(yīng)該說，這已經(jīng)形成了完整的證、法、方、藥，不需再用他藥。氣虛，補(bǔ)氣，服人參，這種理念在我們臨床上和日常生活中應(yīng)該很是普遍，有如缺鈣補(bǔ)鈣，缺維生素補(bǔ)維生素，血虛吃阿膠，腎虛服六味。進(jìn)一步說，腦?；钛?、癌癥抗癌、咳嗽止咳、發(fā)熱退熱，也是同一思維、同一理念。

       四君子湯的作者沒有停止于這一步，他在繼續(xù)思考。

       氣為什么會虛？治氣虛不單補(bǔ)氣，還應(yīng)該增強(qiáng)體內(nèi)生化氣的能力，于是佐用了“補(bǔ)五臟之母氣”的白術(shù)。脾土為五臟之母，脾健則氣有來源。

        還有，機(jī)體所需為清氣，氣虛則濁生，補(bǔ)氣尚需祛濁，于是佐用了“致五臟之清氣”之茯苓，祛濁所以致清。

      三藥同處一方，需要有調(diào)和者，需要有守中（中焦）者，于是佐用了炙甘草。當(dāng)然，有了甘草，藥味也較易入口。

 “古人制方極難”，難在需要智慧！

       進(jìn)一步思考，氣虛用四君子湯，血虛也需用四君子湯。清代醫(yī)家張璐在《張氏醫(yī)通》中有一段精彩的論說：“四君子乃胃家氣分之專藥，胃氣虛而用之，功效立見。即血虛用四物，亦必兼此。故八珍之主治，不獨(dú)氣血兩虛也，即血虛者亦須兼用。但補(bǔ)氣則偏于四君，補(bǔ)血則偏于四物。若純用血藥，不得在治療學(xué)上，中醫(yī)的境界至今遠(yuǎn)高于西醫(yī)。

 （三）《慎齋遺書》談四君子湯

        明代醫(yī)家周之干在《慎齋遺書》中談到四君子湯時指出：“得黃芪則補(bǔ)肺，得當(dāng)歸則補(bǔ)血，得山藥則補(bǔ)脾陰，得炮姜則溫中，得丁香則溫胃，得陳曲則去胃中陳腐之氣，得木香、砂仁則醒脾氣，加地黃之沉寒則治丹田火起，加白芍則補(bǔ)脾陰，瀉土中之木，治木乘土位?！?/span>

        同時書中也寫道：“伊尹十全大補(bǔ)湯，用四君以補(bǔ)氣，加木香不使上焦氣滯也；用四物以補(bǔ)血，加沉香不使下焦氣滯也。蓋上古氣血俱厚，故用二香，補(bǔ)而兼之以行。若叔季之人，氣血俱虛，故東垣以黃芪代木香，兼益上焦之氣，以肉桂代沉香，溫暖陰血，血得溫而生，氣得溫而長。經(jīng)云：'虛者十補(bǔ)勿一泄’，此類是矣?！?span> 這些論述俱從臨證中來，可供參考。四物湯治血虛血瘀，此為醫(yī)之共識。

      《慎齋遺書》中是這樣認(rèn)識四物湯的：“四物湯治血之有余，不治血之不足。”

 讀及此，讀者多會搖頭，四物湯補(bǔ)血，專治血之不足，如何能說“不治血之不足”？

 “蓋血之有余者，溢而不歸經(jīng)，則用川芎上行巔頂，下至九泉以行血，當(dāng)歸引血?dú)w經(jīng)，二味走而不守用白芍之酸以斂之，地黃直達(dá)丹田，二味守而不走，使血安于其位也?！?/p>

 讀及此，仍不離補(bǔ)血活血，若重用白芍、地黃二味守藥，仍為補(bǔ)血之方，治療血之不足之方。

       “若血之不足而但用四物，則孤陰不長，難以奏功，故必以四君為主，令陽生陰長可也。” 讀及此，終于明白為什么四物湯不治血之不足。

       這一認(rèn)識，與上述《張氏醫(yī)通》所言并不矛盾，只是所強(qiáng)調(diào)的側(cè)重點(diǎn)不同而已。

 （四）臨床應(yīng)用

       “辨證論治是中醫(yī)學(xué)理論體系的基本特點(diǎn)之一”?！氨孀C論治是中醫(yī)診斷和治療疾病的重要手段之一”。學(xué)醫(yī)之初，就明白辨證論治在中醫(yī)臨床上的重要性，但要真正明白辨證論治的涵義，需要經(jīng)過較長時間的臨證體悟。

       一名患者來診，口舌生瘡3天，伴見口干、心煩、小便赤，舌尖紅，脈數(shù)，辨證為心火上炎，治療以清心瀉火為法，處方以導(dǎo)赤散加減。這是一個完整的辨證論治過程。中醫(yī)學(xué)生在校期間，所學(xué)臨床課程中的辨證論治內(nèi)容主要是這一種。辨為心火用導(dǎo)赤散，肺熱用瀉白散，脾熱用瀉黃散，肝火用瀉青丸，等等，這一整套內(nèi)容為臟腑辨證論治的主體內(nèi)容，系統(tǒng)于宋代醫(yī)家錢乙的《小兒藥證直訣》一書。隨后，金代醫(yī)家張?jiān)貙⑵渫晟疲?jīng)其弟子推廣，遂成為后世醫(yī)家臨證時很常用的一種辨證論治方法。包括中藥學(xué)中黃連瀉心火，黃芩清肺熱，龍膽草瀉肝火等內(nèi)容，也屬于這種辨證論治思想在中藥學(xué)中的具體運(yùn)用。驗(yàn)之臨床，這種臟腑辨證用藥具有一定的規(guī)范性，易于學(xué)習(xí)、傳承，療效較好，后學(xué)者頗眾。農(nóng)村老百姓都知道，上火了，泡黃連水喝；小便有澀痛，熬車前草水喝；胃寒胃痛，研干姜面吃；宮寒月經(jīng)不調(diào)，研小茴香面吃，等等，也屬于這種臟腑辨證的用藥方式。

        上述臟腑辨證論治的完善和傳播，主要得力于由張?jiān)亻_創(chuàng)、李東垣為中堅(jiān)人物的“易水學(xué)派”。因此，學(xué)習(xí)使用這種辨證論治方式，“易水學(xué)派”的書為常備之書。提到“易水學(xué)派”，這里有必要提一下李東垣，實(shí)際上李東垣在其老師張?jiān)爻珜?dǎo)的臟腑辨證用藥方面向前發(fā)展了一步，也就是引入了升降理論。張?jiān)靥岢隽怂幬锏纳蹈〕晾碚摚顤|垣在此基礎(chǔ)上完善了臟腑用藥與升降用藥的結(jié)合。

         例如，一頭痛患者，辨出脾氣虛證，可以選用四君子湯治療，這屬于張?jiān)爻珜?dǎo)的臟腑辨證用藥。但該患者用四君子湯無效，李東垣說這屬于清陽不升，加一味升麻升發(fā)清陽就好了。或者說該患者一用四君子湯就牙痛，李東垣說這屬于陰火上升，加一味黃柏降瀉陰火就好了。令人遺憾的是，中醫(yī)學(xué)發(fā)展到今天，我們所用的辨證論治內(nèi)容仍然是以錢乙、張?jiān)厮珜?dǎo)的臟腑辨證為主體，對李東垣在此基礎(chǔ)上的發(fā)展遠(yuǎn)遠(yuǎn)沒有給以應(yīng)有的重視。

 （五）李東垣發(fā)揮四君子湯

      讀李東垣《脾胃論》，在“脾胃盛衰論”一節(jié)中，提到了平胃散、黃芪建中湯、四物湯、四君子湯、五苓散，并謂：“予平昔調(diào)理脾胃虛弱，于此五藥（即前面這五方）中加減，如五臟證中互顯一二證，各對證加藥無不驗(yàn)?！笨梢娎顤|垣是擅長臟腑用藥法的，原本也是擅長治療脾胃病的。筆者注意到，在這一節(jié)文字的論述中，提到：“氣短、小便利者，四君子湯中去茯苓，加黃芪以補(bǔ)之?！?/p>

       李東垣在“各對證加藥無不驗(yàn)”之后繼續(xù)說道：“然終不能使人完復(fù)。后或有因而再至者，亦由督、任、沖三脈為邪，皆胃氣虛弱之所致也?！币陨现畏?、用方之所以不能使患者完全康復(fù)，原因在于胃氣仍然虛弱，沒有恢復(fù)到正常。

     為什么？

     “法雖依證加減，執(zhí)方療病，不依《素問》法度耳?！?/p>

     “法度”為何？

      “是以檢討《素問》、《難經(jīng)》及《黃帝針經(jīng)》中說，脾胃不足之源，乃陽氣不足，陰氣有余，當(dāng)從六氣不足、升降浮沉法，隨證用藥治之?！薄按岁枤馑ト醪荒苌l(fā)，不當(dāng)于五臟中用藥法治之，當(dāng)從《藏氣法時論》中升降浮沉補(bǔ)瀉法用藥耳?！?span> 看來，要做到“使人完復(fù)”，在前述治法中引入升降浮沉法即可。

     筆者在讀到上述“四君子湯中去茯苓，加黃芪”這一段時，眉批了一段文字：“此方加和血脈之當(dāng)歸，導(dǎo)氣之橘皮，行春升之令之升麻、柴胡，便為補(bǔ)中益氣湯?！?/p>

      四君子湯為臟腑用藥法，補(bǔ)中益氣湯為在臟腑用藥法基礎(chǔ)上的升降浮沉補(bǔ)瀉用藥法。

      補(bǔ)中益氣湯是在四君子湯基礎(chǔ)上加減而來的，從四君子湯到補(bǔ)中益氣湯，體現(xiàn)的是一種治法上的進(jìn)步。東垣學(xué)說在治療上最亮光的地方即在于此。

      李東垣對四君子湯的重視，遠(yuǎn)沒有引起后學(xué)者的注意。李東垣創(chuàng)立內(nèi)傷學(xué)說，具體理法方藥是落實(shí)在脾胃學(xué)說之上的。從內(nèi)傷脾胃不足立論，治療是以補(bǔ)益脾胃（即“補(bǔ)其中”）為基礎(chǔ)和核心的。補(bǔ)益脾胃的主方，李東垣選擇了四君子湯。

     李東垣依“藏氣法時”，在《內(nèi)外傷辨惑論·卷中》按春升、夏浮、秋降、冬沉依次制一例方，即補(bǔ)中益氣湯、清暑益氣湯、升陽益胃湯、沉香溫胃丸。

     四方的組成：①補(bǔ)中益氣湯由四君子湯去茯苓，加黃芪、升麻、柴胡、橘皮、當(dāng)歸身組成；②清暑益氣湯由四君子湯去茯苓，加黃芪、升麻、蒼術(shù)、橘皮、神曲、澤瀉、黃柏、當(dāng)歸身、麥門冬、青皮、葛根、五味子組成；③升陽益胃湯由四君子湯加黃芪、半夏、獨(dú)活、防風(fēng)、白芍藥、羌活、橘皮、柴胡、澤瀉、黃連組成；④沉香溫胃丸由四君子湯加附子、巴戟、干姜、茴香、官桂、沉香、當(dāng)歸、吳茱萸、白芍藥、良姜、木香、丁香組成。茯苓淡滲沉降不利于升浮，故在春升、夏浮兩方中去而不用。

       從治療著眼，與其說補(bǔ)中益氣湯支撐起了東垣學(xué)說，倒不如說四君子湯奠基了內(nèi)傷脾胃學(xué)說。