上期《中成藥治療冠心病別干那外行事：不辯證》，介紹了中成藥治療冠心病主分8種證型，患者的證型和選藥必須證、藥對應(yīng)才能有良好效果。

本期我們繼續(xù)講述中成藥治療冠心病存在的問題，看看這六個用藥“坑”你是否踩過......

冠心病多見于中老年人，年過半百，腎氣自半，精血漸衰，病機屬本虛標(biāo)實。本虛者，因稟賦不足、情志失調(diào)、飲食所傷、年邁體虛等因素引起心的氣血陰陽虧虛，虛的本質(zhì)在于心陽、心氣不足，其次為脾腎之虛，胸痹之病日久必及脾腎。在臨床用藥過程中要辨“虛”“實”，年老體虛患者一般都會伴有乏力、氣短等氣虛癥狀。

如患者有虛癥還一味使用活血化瘀藥，則逐瘀過猛或久用逐瘀均易耗血傷正，反而使病情加重，如血府逐瘀膠囊適用于治療冠心病氣滯血瘀證實證，對于氣虛血瘀者需慎用；心可舒片適用于氣滯血瘀證，對氣虛血瘀或者痰瘀互阻的胸痹不宜單獨使用；血栓心脈寧膠囊屬于益氣活血劑，寒凝、陰虛血瘀胸痹心痛者也不宜單獨使用。

另外，對于虛癥還要辨陰陽，如益心丸功效益氣溫陽，對于陰虛胸痹者慎用。

北京某醫(yī)療機構(gòu)的調(diào)查顯示[1]，臨床實際80%以上治療冠心病的中成藥處方由西醫(yī)全科醫(yī)生開具，雖然西醫(yī)全科醫(yī)生經(jīng)過相關(guān)培訓(xùn)，但在選用中成藥時可能會忽略辨證施治的原則，僅憑中成藥說明書上的功能主治選擇用藥，可導(dǎo)致無中醫(yī)診斷或辨證不當(dāng)。另外，西藥師對治療冠心病中成藥知識儲備不足導(dǎo)致無法審出不合理處方。

任何藥物在使用過程中都有量效關(guān)系，故在一般情況下應(yīng)按說明書規(guī)定劑量服用，尤其是嬰幼兒、老年人、孕婦等特殊人群，一定要按規(guī)定劑量服藥。但不少醫(yī)患存在這樣的誤區(qū)：認為中成藥毒副作用小，可放心服用，多服一點問題不大。

其實，中成藥中含毒性或藥性猛烈的藥物和西藥一樣治療窗較窄，超劑量應(yīng)用很容易造成毒性反應(yīng)。如麝香保心丸、麝香通心滴丸、心可寧膠囊、血栓心脈寧膠囊 (片) 、益心丸、活心丸等含有大毒成分蟾酥，具強心作用，要嚴格按照說明書中的用法用量服用，否則很可能造成心律紊亂，延誤病情，并且在合并應(yīng)用同樣具有強心作用的地高辛?xí)r應(yīng)注意安全監(jiān)測。

2種中成藥聯(lián)合使用時，應(yīng)遵循功效主治互補、增效減毒原則。目前，臨床醫(yī)生因同一疾病同時開具2種以上中成藥的情況較普遍，需要考慮是否存在不當(dāng)聯(lián)合用藥問題。

（1）重復(fù)用藥

可以從以下幾個方面進行考慮[2]: 適應(yīng)癥是否重復(fù)、組方藥味是否重復(fù)、是否屬于同一功效類別、是否均含有特殊成分 (毒、烈性中藥成分)。

例如，中國中醫(yī)科學(xué)院望門診處方中就存在復(fù)方丹參滴丸 (含丹參、三七、冰片)與速效救心丸(含川芎、冰片)同時開具的情況：復(fù)方丹參滴丸10丸/次，3次/d與速效救心丸4~6丸/次，3次/d聯(lián)用。

兩者同屬行氣活血類藥物，均用于氣滯血瘀所致的胸痹；都含有冰片，且劑量占速效救心丸成分含量的50%，占復(fù)方丹參滴丸成分含量的33%。根據(jù)《北京地區(qū)基層醫(yī)療機構(gòu)中成藥處方點評共識報告）》[3]含有的相同中藥成分（以炮制品計）含量占比超過某一中成藥全方30%的情況可判定為重復(fù)用藥[4]。

速效救心丸與復(fù)方丹參滴丸足量聯(lián)用時判定為重復(fù)用藥，并且其均含有性寒，味苦、辛的冰片，聯(lián)合用藥易引起胃腸道刺激[5]；很可能引起心血管過度擴張，出現(xiàn)頭痛等不適癥狀。

（2）不當(dāng)中西藥聯(lián)用

如氯吡格雷片不適宜與三七通舒膠囊聯(lián)合使用。氯吡格雷片是一種血小板聚集抑制劑，而三七通舒膠囊的成分三七三醇皂苷具有活血化瘀的功效，藥理作用為抗血小板聚集，防止血栓形成，聯(lián)用后有作用潛在的疊加效應(yīng)（也應(yīng)屬重復(fù)用藥的一種），增加出血風(fēng)險[1]。

因此，對于長期服用抗血小板、抗凝藥的冠心病患者，應(yīng)慎用活血化瘀藥，若必要聯(lián)合使用時也應(yīng)監(jiān)測是否有出血的情況；對于冠心病合并房顫患者，可能需要使用華法林，若聯(lián)合服用含有丹參、當(dāng)歸[6]的中成藥則會增強其抗凝效果，需要加強監(jiān)測凝血指標(biāo)以防止出血的發(fā)生。

冠心病中成藥多含活血、行氣之品，對于妊娠期婦女來說藥性峻烈，需要禁用或謹慎使用。結(jié)合藥品說明書及《中國藥典》臨床用藥須知(中藥成方制劑卷)[7]，在98種中成藥中孕婦禁用藥有48種，孕婦慎用藥有24種，月經(jīng)期及有出血傾向者禁/慎用藥有36種，應(yīng)引起重視。

同時，活血化瘀藥大多對子宮有興奮作用[8]，孕婦當(dāng)慎用或忌用，以防耗傷陰血或引起出血，損胎流產(chǎn)。另外，對于婦女行經(jīng)期因血瘀使用活血藥者，藥量也宜輕。

除此之外，腦出血急性期禁止使用燈盞花素等活血化瘀中成藥，運動員慎用蘇合香丸、益心丸(膠囊、顆粒)、血栓心脈寧膠囊(片)。

如腦心通膠囊，可用于治療氣虛血瘀證冠心病、心絞痛，且臨床價值綜合評價為A類[9]，具有降血脂穩(wěn)定斑塊，降低血液黏稠度，抗血小板聚集、抗凝、抑制血栓形成等多種藥理作用。調(diào)查顯示臨床應(yīng)用廣泛，且50%以上患者均長期使用。

但腦心通膠囊中含有毒性藥材全蝎、水蛭，應(yīng)該更加嚴格地控制其用藥時間?！赌X心通膠囊輔助治療不穩(wěn)定型心絞痛的療效與安全性的Meta分析》[10]中列出的24篇文獻中，18篇文獻中的用藥療程為2周~1個月，4篇文獻中的用藥療程為8周，僅2篇文獻中的用藥療程較長分別為3個月、6個月。

綜合文獻報道內(nèi)容，建議臨床將腦心通膠囊的用藥療程控制在4周內(nèi)，之后監(jiān)測患者相關(guān)臨床治療指標(biāo)及不良反應(yīng)情況判斷并決定后續(xù)用藥方案[1]。

對于含麝香、冰片等開竅藥的中成藥，藥效峻猛者主要用于神志昏迷，只可暫時使用，不可久服，否則易傷元氣；復(fù)方丹參滴丸、麝香保心丸、通心絡(luò)膠囊、速效救心丸等18種中成藥含有冰片，對胃腸道有刺激作用，也不宜長期應(yīng)用，以防損傷脾胃。另外，冠心病中成藥大多含活血化瘀藥材，久服也可傷脾胃，故應(yīng)飯后服用減少胃腸道刺激，對于有胃部基礎(chǔ)疾病的患者應(yīng)避免長期應(yīng)用。

冠心病中成藥治療期間應(yīng)安排患者保持心情舒暢，忌過度思慮、避免惱怒、抑郁等不良情緒，還應(yīng)注意清淡飲食，忌食生冷、辛辣、油膩食物，忌煙酒、濃茶，以免加重病情，或者引起消化不良、胃腸道刺激。使用中藥注射劑還應(yīng)注意調(diào)配要求和給藥速度，不可過快滴注，也不可與其他藥品混合配伍，用藥過程中應(yīng)密切觀察用藥反應(yīng)，特別是開始30 min需加強用藥監(jiān)護。

這些注意事項重視不夠不但影響藥效發(fā)揮，還可能引發(fā)不良反應(yīng)。